Cukrzyk u lekarza rodzinnego

lek. Sławomir Badurek, ; specjalista chorób wewnętrznych i diabetologii, Oddział Chorób Wewnętrznych i Centrum Diabetologii Wojewódzkiego Szpitala Zespolonego w Toruniu
opublikowano: 28-02-2007, 00:00

Czy lekarz rodzinny może bezpiecznie i skutecznie, tj. zgodnie z wytycznymi towarzystw naukowych, leczyć chorych na cukrzycę? Badania naukowe nie dają jednoznacznej odpowiedzi na tak postawione pytanie. O powodzeniu decyduje bowiem spełnienie wielu warunków. Do najważniejszych należy dobra współpraca lekarza rodzinnego z diabetologiem.

Ten artykuł czytasz w ramach płatnej subskrypcji. Twoja prenumerata jest aktywna
Wskaźnik chorobowości na cukrzycę jest w Polsce szacowany na około 5 proc. Warto przy tym pamiętać, że jest to wartość dla całej populacji. Po 60 roku życia ryzyko cukrzycy dynamicznie rośnie i w grupie osób po siedemdziesiątce osiąga około 15 proc. Według prognoz WHO i opracowań polskich autorów, w 2030 roku w populacji Polski będzie 10 proc. diabetyków. Tym samym należy się spodziewać zwiększenia liczby chorych z przewlekłymi powikłaniami cukrzycy. Już dziś cukrzyca jest najczęstszą przyczyną nieurazowej utraty wzroku, amputacji kończyn dolnych i przewlekłej niewydolności nerek. Z pewnością zwiększą się także generowane przez cukrzycę obciążenia finansowe, stanowiące obecnie aż 10 proc. wydatków na opiekę medyczno-społeczną.
Biorąc pod uwagę obowiązujące w naszym kraju zasady funkcjonowania systemu ochrony zdrowia, grupą profesjonalistów, która w największym stopniu jest w stanie zmniejszyć różnego rodzaju koszty leczenia cukrzycy są lekarze rodzinni. Ich rolą w opiece diabetologicznej jest przede wszystkim ujawnianie nowych przypadków choroby, rozpoznawanie przewlekłych powikłań w możliwie jak najwcześniejszym stadium oraz leczenie chorych - samodzielne lub we współpracy z diabetologiem. Realizację każdego ze wspomnianych zadań można znacząco poprawić i to nawet opierając się na dostępnych dziś środkach.

Jak poprawić skuteczność diagnostyki?

O tym, ile można zmienić na lepsze w rozpoznawaniu cukrzycy, świadczą rezultaty przeprowadzonych w Polsce badań epidemiologicznych. Wynika z nich, że cukrzyca została wykryta tylko u co drugiego chorego. W populacjach wiejskich nierozpoznanych przypadków jest jeszcze więcej, bo ok. 70 proc. Nie trzeba wyjaśniać, jak proste jest rozpoznawanie otyłości - podstawowego czynnika ryzyka cukrzycy typu 2. Należy przypomnieć, że zgodnie z zaleceniami Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego, w grupie osób z nadwagą i otyłością (BMI większy lub równy 25 kg/m2) co roku, niezależnie od wieku należy przeprowadzać badanie przesiewowe w kierunku cukrzycy. Zaleca się oznaczanie glikemii na czczo w osoczu krwi żylnej, ponieważ jest to pomiar prosty, tani i możliwy do wykonania w warunkach każdej poradni. Doustny test obciążenia glukozą (OGTT) jest zalecany, gdy mimo prawidłowej glikemii na czczo, ryzyko cukrzycy jest duże (starsi, otyli, osoby z nadciśnieniem tętniczym).
Jak wynika z badania dr Wiesławy Fabian i współpracowników (Przegląd Lekarski 2005/62/4), lekarze rodzinni mają problemy z rozpoznawaniem przewlekłych powikłań cukrzycy o charakterze mikroangiopatii. Neuropatię u chorych na cukrzycę typu 2, prowadzonych w poz, zdiagnozowano u 2,5 proc. leczonych, nefropatię - u 1,5 proc., a stopę cukrzycową - u 0,5 proc. W rzeczywistości powikłania te występują od kilku do kilkudziesięciu razy częściej. Na pewno pomóc może systematyczne szkolenie lekarzy rodzinnych w zakresie metod wczesnej diagnostyki przewlekłych powikłań cukrzycy. Katalog badań laboratoryjnych wykonywanych w poz należałoby uzupełnić o test na mikroalbuminurię, niezbędny w diagnostyce nefropatii cukrzycowej. Niezbędne wydaje się zacieśnienie współpracy lekarzy rodzinnych z okulistami i neurologami. Każdy chory na cukrzycę powinien przynajmniej raz w roku zostać zbadany przez tych specjalistów.
Konsultacje specjalistów są także niezbędne dla poprawy wykrywalności powikłań makronaczyniowych, w szczególności niemego niedokrwienia mięśnia sercowego oraz zaburzeń ukrwienia kończyn dolnych.

Koszty, których można uniknąć

Szacuje się, że obecnie ponad połowa chorych na cukrzycę pozostaje pod wyłączną opieką lekarzy rodzinnych. Bezdyskusyjnie leczenia w poradniach diabetologicznych wymagają wszyscy chorzy na cukrzycę typu 1, dzieci chore na cukrzycę, a także chore na cukrzycę kobiety w wieku rozrodczym.
Przedmiotem dyskusji jest nadzór lekarski nad chorymi na cukrzycę typu 2. Wyniki badania dr. Grzegorza Pacyka i współpracowników (Diabetologia Doświadczalna i Kliniczna 2004/4/3), oceniającego jakość podstawowej opieki medycznej nad pacjentami chorymi na cukrzycę typu 2 wskazują, że tylko niewielki odsetek chorych leczonych przez lekarzy rodzinnych osiąga zalecane wartości glikemii i ciśnienia tętniczego: u prawie 2/3 chorych nie osiągnięto stężenia HbA1c poniżej 7,0 proc., a rekomendowane wartości ciśnienia tętniczego poniżej 130/80 mmHg stwierdzono u 4,7 proc. badanych. Na uwagę zasługuje, że tylko co czwarty chory z poziomem HbA1c przekraczającym 7,0 proc. był leczony insuliną, a większość ze stosujących insulinę rozpoczęła ten sposób terapii w szpitalu lub po wizycie u diabetologa. Znamienny jest niski poziom edukacji diabetyków leczonych w poz. Zaledwie co piąty dysponował podstawową wiedzą na temat cukrzycy, a co czwarty stosował samokontrolę. Było tak, mimo że chorzy na cukrzycę typu 2 co najmniej sześć razy w roku korzystali z porad lekarza prowadzącego. Objęcie badanych chorych opieką specjalistyczną pozwoliło istotnie poprawić zarówno wyrównanie cukrzycy, jak i poziom wiedzy chorych o swojej chorobie. To mocny argument przemawiający za objęciem chorych na cukrzycę typu 2 opieką specjalistów, bo nie brakuje dowodów, że intensywne leczenie cukrzycy zmniejsza ryzyko jej przewlekłych powikłań. Zasadność takiego postępowania potwierdzają również względy ekonomiczne. Szacuje się, że dokładne, zgodne ze standardami leczenie cukrzycy pozwala zmniejszyć koszty leczenia o około 30 proc.

Polecana opieka łączona

Dla celów praktycznych można przyjąć, że stałego leczenia w poradni diabetologicznej wymagają następujące grupy chorych na cukrzycę typu 2: leczeni insuliną, chorzy z przewlekłymi powikłaniami cukrzycy oraz leczeni z powodu dodatkowych przewlekłych schorzeń o ciężkim przebiegu. Dla pozostałych chorych na cukrzycę typu 2 godnym polecenia rozwiązaniem jest model opieki łączonej.
W modelu tym pacjent pozostaje pod nadzorem lekarza rodzinnego, ale przynajmniej raz w roku jest konsultowany przez diabetologa, który koryguje leczenie i zleca niezbędne badania diagnostyczne. Opieka łączona, z poradami diabetologicznymi udzielanymi w praktyce lekarza rodzinnego zda egzamin w przypadku chorych w wieku podeszłym i z niesprawnością ruchową, dla których dotarcie do poradni specjalistycznej mogłoby być problemem.
Lekarze rodzinni, posiadający doświadczenie w leczeniu chorych na cukrzycę, mogą samodzielnie leczyć chorych na cukrzycę typu 2. W takim przypadku warto oddzielić lub specjalnie oznaczyć ich karty. Wszystkich diabetyków należy wyposażyć w stosowane zwłaszcza w poradniach diabetologicznych książeczki chorego na cukrzycę. Powinny się w nich znaleźć najważniejsze informacje na temat leczenia chorego, z wyszczególnieniem wszystkich stosowanych przez niego leków. Opieka diabetologiczna prowadzona w poz wymaga zaangażowania nie tylko lekarza rodzinnego, ale i przeszkolonej w diabetologii pielęgniarki. Do niej powinno należeć m.in. prowadzenie edukacji oraz oznaczanie glikemii na glukometrze, mierzenie ciśnienia i ważenie chorego przed każdą wizytą u lekarza.


Słabe strony opieki diabetologicznej sprawowanej przez lekarzy rodzinnych
1. Niekierowanie chorych na cukrzycę typu 2 do diabetologa.
2. Zbyt małe wykorzystanie niefarmakologicznych metod leczenia cukrzycy - diety i wysiłku fizycznego.
3. Zbyt późne zastosowanie insuliny.
4. Jednoczesne stosowanie różnych pochodnych sulfonylomocznika.
5. Niedostateczne laboratoryjne monitorowanie wyrównania cukrzycy.
6. Słaba edukacja chorych.
7. Niski wskaźnik rozpoznawania przewlekłych powikłań.


Pod kontrolą diabetologa
Chorzy na cukrzycę, którzy powinni być objęci stałą opieką diabetologów:
1. Leczeni w sposób trwały insuliną.
2. Chorzy na cukrzycę z powikłaniami.
3. Chorzy z dodatkowymi ciężkimi schorzeniami.
4. Chore na cukrzyce kobiety w wieku rozrodczym, zwłaszcza planujące ciążę.
5. Dzieci chore na cukrzycę.
Na podstawie: Tatoń J.: Cukrzyca typu 2, PZWL, 2001.



Źródło: Puls Medycyny

Podpis: lek. Sławomir Badurek, ; specjalista chorób wewnętrznych i diabetologii, Oddział Chorób Wewnętrznych i Centrum Diabetologii Wojewódzkiego Szpitala Zespolonego w Toruniu

Najważniejsze dzisiaj
× Strona korzysta z plików cookies w celu realizacji usług i zgodnie z Polityką Plików Cookies. Możesz określić warunki przechowywania lub dostępu do plików cookies w Twojej przeglądarce.