Cukrzyca w parze z chorą tarczycą. Co trzeba wiedzieć?

O cukrzycy w obliczu dysfunkcji tarczycy w trakcie XXIII Zjazdu Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego (5-7 maja) mówiła dr hab. n. med. Marta Wróbel ze Śląskiego Centrum Chorób Serca w Zabrzu.

Jak zwracała uwagę, niedoczynność tarczycy dotyczy od 2 do 5 proc. populacji, z czego aż 5 razy częściej występuje u kobiet. Jej częstotliwość też wzrasta z wiekiem. Subkliniczna niedoczynność tarczycy dotyczy 10 proc. populacji, zaś w populacji powyżej 70. r.ż. ten odsetek wzrasta do 20 proc.

Jakie są przyczyny niedoczynności tarczycy?

• Choroba Hashimoto.
• Jatrogenna niedoczynność na skutek usunięcia tarczycy albo po leczeniu jodem radioaktywnym.
• Pozapalna (podostre, poporodowe zapalenie tarczycy).
• Niedobór jodu ( ten stanowi przyczynę choroby w krajach rozwijających się, w Polsce problem praktycznie już nie występuje dzięki jodowaniu soli).
• Wrodzona niedoczynność ( stanowi spory problemem ponieważ dotyczy 1 noworodka na 4000 urodzonych).
• Choroby układu podwzgórzowo-przysadkowego.

- Wśród wymienionych przyczyn najczęstsza to choroba Hashimoto. Ta zdecydowanie częściej, bo aż 7-krotnie, dotyczy to kobiet. Chociaż problem ten występuję we wszystkich grupach wiekowych, to trzeba podkreślić, że ryzyko jej występowania wzrasta z wiekiem – wskazywała ekspertka.

Czy choroby tarczycy mogą wywołać cukrzycę i odwrotnie?

Jak tłumaczyła ekspertka. w typie 1 cukrzycy pacjenci są bardziej narażeni na chorobę Hashimoto w porównaniu do populacji ogólnej. W tej grupie pacjentów odsetek ten to nawet 30 proc. w porównaniu do populacji ogólnej, gdzie pacjenci ci stanowią ok 5-9 proc. populacji.

- Również w przypadku cukrzycy typu 1 mamy częściej do czynienia z chorobą Gravesa-Basedowa. To nie dziwi, dlatego, że obie choroby mają wspólne podłoże genetyczne, które sprzyja powstawaniu procesu autoimmunologicznego – wyjaśniała dr hab. Wróbel.

Jakie są czynniki ryzyka choroby Hashimoto w cukrzycy typu 1?

- Płeć żeńska nie jest tak istotnym czynnikiem jak w przypadku populacji ogólnej, bo są prace, które pokazują, że choroba ta występuje równie często u mężczyzn. Z pewnością występowanie przeciwciał antyTPO+ sprzyja powstaniu choroby. Ryzyko pojawienia się choroby Hashimoto zwiększa się też wraz z czasem trwania cukrzycy typu 1 – podkreślała.

Czynniki ryzyka rozwoju niedoczynności i nadczynności tarczycy z powodów autoimmunologicznych to:

• płeć żeńska
• niedobór i nadmiar jodu
• niedobór selenu
• działanie niektórych leków, takich jak lit, amiodaron
• palenie zwiększa ryzyko choroby Gravesa-Basedowa i pogarsza jej leczenie, ale z kolei zmniejsza o 45 proc. ryzyko niedoczynności tarczycy w przebiegu Hashimoto
• alkohol w ilościach umiarkowanych zmniejsza ryzyko wystąpienia Hashimoto

Dysfunkcja tarczycy a stężenie glukozy u pacjentów z cukrzycą

- Hormony tarczycy działają tak naprawdę na wszystkie komórki i tkanki. Działają również na komórki beta w trzustce, gdzie odpowiedzialne są za ich proliferację i dojrzewanie. Trijodotrynina (T3) wpływa funkcjonalnie również na wydzielanie insuliny oraz wychwyt glukozy przez komórki beta trzustki. Obserwujemy też ich działanie na poziomie wątroby. Tu hormony tarczycy działają antagonistycznie do insuliny – tłumaczyła dr Wróbel i dodała, że w przypadku tkanki mięśniowej działanie hormonów tarczycy jest synergistyczne z insuliną.

W jaki sposób funkcja tarczycy wpływa na metabolizm i glikemię? - W niedoczynności mamy do czynienia ze zmniejszeniem wchłaniania glukozy, zmniejszoną wątrobową produkcją glukozy, mniejsza jest też synteza glikogenu w wątrobie, słabsza obwodowa utylizacja glukozy. Mamy zmniejszony klirens nerkowy insuliny, czyli insulina działa dłużej. Wszystko to zwiększa ryzyko hipoglikemii – zaznaczyła ekspertka.

Dysfunkcja tarczycy i jej wyrównywanie wymusza modyfikację leczenia cukrzycy

Z kolei w nadczynności pacjenci mają zwiększony apetyt, a chudną. W tym przypadku dochodzi do zwiększonego wchłaniania glukozy, zwiększonej wątrobowej produkcji glukozy. Jest duża lipoliza i dowóz wolnych kwasów tłuszczowych będących substratem do wątrobowej produkcji glukozy. Mamy do czynienia ze zwiększonym zapotrzebowaniem na insulinę. Wszystko to prowadzi do hiperglikemii.

- Oprócz tego, że wiemy, jak hormony tarczycy się do tego przyczyniają na poziomie tkanek obwodowych czy wątroby, mamy tutaj do czynienia również z upośledzoną kontrregulacją, czyli mamy gorsze działanie kortyzolu, gorsze działanie hormonu wzrostu oraz glukagonu. To sprawia, że objawy hipoglikemii są nietypowe i mogą nawracać hipoglikemie. Pacjenci wolniej wracają do normoglikemii. Dlatego warto zwrócić uwagę, że jeżeli mamy, do czynienia z pacjentem – szczególnie z cukrzycą typu 1, u którego zaczynają występować hipoglikemie, a dotychczas był dobrze wyrównany, nie schudł w ostatnim czasie, to poza tym, że należy pomyśleć np. o celiakii, trzeba też myśleć o niedoczynności tarczycy - zwraca uwagę dr Wróbel.

Ważne! U pacjenta z cukrzycą, u którego rozpoznajemy niedoczynność tarczycy, należy zmniejszać dawki leków hipoglikemizujących, a z kolei wyrównywanie funkcji tarczycy wymaga ich zwiększania.

PRZECZYTAJ TAKŻE: Przypadki kliniczne: pacjentka z nadciśnieniem, cukrzycą i nietrzymaniem moczu

W przypadku nadczynność tarczycy mamy tendencję do hiperglikemii. - Jest duży wzrost zapotrzebowania na insulinę, a ponieważ mamy bardzo nasiloną lipolizę, to mamy też duże ryzyko kwasicy ketonowej. Zatem jeżeli wykluczyliśmy wszystkie typowe przyczyny kwasicy ketonowej, to pomyślmy o tyreotoksykozie. Lecząc cukrzycę u pacjenta z nadczynnością tarczycy musimy zwiększać dawki leków hipoglikemizujących, a z kolei wyrównywanie funkcji tarczycy musi się wiązać ze zmniejszaniem dawek leków hipoglikemizujących - podkreślała.

Jakie są przyczyny nadczynności tarczycy?

• Autoimmunologiczne: choroba Gravesa-Basedowa, ale też Hashitoxiicosis - która jest przejściową fazą nadczynności w chorobie, która kojarzy się zwykle z niedoczynnością. Tak może się zaczynać choroba Hashimoto, albo pacjent leczony z powodu niedoczynności nagle rozwija nadczynność tarczycy, która potem się wygasza i mamy dalej niedoczynność.
• Wole guzkowe; często spotykamy się też z nadczynnością pokontrastową i pooamiodaronową.

Obydwa stany, zarówno nadczynność jak i niedoczynność tarczycy, prowadzą do insulinooporności.

Dr hab. Marta Wróbel zwracałą uwagę, że dysfunkcja tarczycy pogarsza przebieg glikemii u pacjentów z cukrzycą oraz zwiększa ryzyko cukrzycy typu 2. Subkliniczna niedoczynność tarczycy zaś nie jest łagodnym stanem. Wiąże się m.in. z insulinoopornością, dyslipidemią, przyrostem masy ciała czy stłuszczeniem wątroby, co prowadzi do wzrostu ryzyka chorób sercowo-naczyniowych. Zwiększa też ryzyko wystąpienia cukrzycy ciążowej oraz retinopatii cukrzycowej.

O czym należy pamiętać lecząc takich pacjentów? Niewyrównana funkcja tarczycy wiąże się z występowaniem niewyrównania cukrzycy.

- Wiemy, że na TSH wpływa sporo leków, co utrudnia interpretację wyników laboratoryjnych dotyczących oceny funkcji tarczycy. Okazuje się że spośród leków przeciwcukrzycowych metformina obniża TSH bez wpływu na FT4 i FT3, ponieważ działa bezpośrednio na przysadkę. Zatem stosowanie jej w połączeniu z lewotyroksyną (LT4) u pacjentów po usunięciu tarczycy z powodu raka, u których dążymy czasem do bardzo niskich wartości TSH, może być skutecznym połączeniem bez narażania chorego na objawy jatrogennej nadczynności tarczycy na skutek dużych dawek LT4 - podsumowałą ekspertka.

PRZECZYTAJ TAKŻE: Cukrzyca zdiagnozowana po przejściu COVID-19 może ustąpić

Prof. Czupryniak: strasząc pacjenta z cukrzycą powikłaniami, nie zmotywujemy go do zmiany stylu życia