Cukrzyca typu 2: problem wyrównania metabolicznego w stresujących czasach

Cukrzyca typu 2 stała się epidemią XXI wieku. Wpływ na to miało wiele czynników, ale na pierwsze miejsce wysuwa się pogorszenie stylu życia, zwłaszcza rozpowszechnienie nadwagi i otyłości, obserwowane wśród coraz młodszej populacji. Swój wkład w tę sytuację miała też trwająca ponad dwa lata pandemia COVID-19, która ograniczyła dostęp do lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej oraz pozostałych specjalistów.

Z danych prezentowanych podczas tegorocznego Zjazdu Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego (5-7 maja, Gdańsk) wynika, że na cukrzycę typu 2 w 2017 r. cierpiało ok. 2 512 000 mieszkańców mieszkańców Polski, co stanowi 8 proc. dorosłej populacji. Na przestrzeni lat 2013-2017 nastąpił 2,5-procentowy wzrost liczby chorych. Według szacunkowych danych w 2030 r. na cukrzycę typu 2 będzie chorować 4 200 000 Polaków — niemal dwa razy więcej niż w roku 2017.

Największym wyzwaniem — leczenie powikłań

W ocenie prof. dr. hab. n. med. Krzysztofa Strojka, internisty, diabetologa i hipertensjologa ze Śląskiego Centrum Chorób Serca w Zabrzu oraz konsultanta krajowego w dziedzinie diabetologii, dawniej najtrudniejszym wyzwaniem w leczeniu chorych na cukrzycę typu 2 były śpiączki wywoływane przez wysokie poziomy glikemii.

– Obecnie śpiączki cukrzycowe nie są już tak istotne, w zasadzie występują rzadko, nieczęsto także pojawiają się infekcje nasilane przez cukrzycę typu 2. Dziś najczęściej w praktyce musimy mierzyć się z powikłaniami cukrzycy, które obserwujemy u naszych pacjentów. Również z uwagi na to, że żyją oni dłużej, zapadają na choroby nowotworowe, pojawiają się u nich powikłania sercowo-naczyniowe (s-n), niewydolność nerek, powikłania geriatryczne, związane z zaburzeniem funkcji poznawczych — wymienia prof. Strojek.

Specjalista przyznaje, że na przestrzeni lat nastąpił pewien postęp jeśli chodzi o ograniczenie powikłań sercowo-naczyniowych.

– Z danych z lat 1990-2010 wynika, że wówczas najczęstszym powikłaniem s-n był zawał mięśnia sercowego, na drugim miejscu — udar mózgu, a następnie schyłkowa niewydolność nerek oraz śpiączka, która obecnie staje się marginesem diabetologii. Z upływem lat zawał mięśnia sercowego i udar mózgu występują u chorych na cukrzycę rzadziej, choć nadal są powikłaniami wiodącymi — uzupełnia profesor.

Do pozytywnych zmian przyczynił się postęp w farmakoterapii.

– Na przestrzeni ostatnich 20-30 lat diabetolodzy zostali wyposażeni w narzędzia, głównie w postaci terapii farmakologicznych, które pozwalają nam lepiej kontrolować cukrzycę typu 2. Pozostałe powikłania u pacjentów ze zdiagnozowaną i prawidłowo prowadzoną cukrzycą typu 2 występują już w zasadzie marginalnie, co również jest zasługą właściwie stosowanej farmakoterapii — tłumaczy diabetolog.

Osiem zaburzonych procesów

Zgodnie z najnowszymi ustaleniami towarzystw naukowych, za patogenezę cukrzycy typu 2 odpowiada aż 8 nieprawidłowych procesów, zwanych przez ekspertów „złowieszczym oktetem”. Są to: zaburzony efekt inkretynowy, wzrost lipolizy, zwiększona reabsorpcja glukozy, zmniejszony wychwyt glukozy, dysfunkcja neurotransmitera, zwiększona wątrobowa produkcja glukozy, zwiększona sekrecja glukagonu, zmniejszona sekrecja insuliny.

– Biorąc pod uwagę fakt, że na występowanie cukrzycy typu 2 składa się 8 niezależnych procesów w organizmie człowieka, trudno jest oczekiwać, aby niebawem było możliwe wyleczenie z tej choroby za pomocą jednej tabletki — uważa prof. Strojek.

Jak więc leczyć, by leczyć skutecznie?

– Obecnie rozpoczynając i prowadząc leczenie cukrzycy typu 2, zgodnie z wytycznymi światowych towarzystw naukowych, stawiamy sobie dwa cele. To zapobieganie wystąpieniu powikłań tej choroby oraz optymalizacja jakości życia pacjentów — wyjaśnia ekspert.

Wskaźnikowa wartość hemoglobiny glikowanej

Kryteria wyrównania cukrzycy typu 2 wyrażone są stężeniem hemoglobiny glikowanej (HbA1c), któremu odpowiada średnia wartość dobowa glikemii na poziomie 154 mg/dl w przedziale od 123 do 185 mg/dl. W krótkotrwałej cukrzycy, występującej przez mniej niż 5 lat, przy wartości HbA1c ≤6,5 proc. średnia dobowa wartość glikemii powinna wynosić 140 mg/dl i mieścić się w przedziale 139-164 mg/dl.

– Kiedy myślimy o kontroli glikemii, pojawia się pytanie, jaka wartość średnich dobowych glikemii obliguje nas do stwierdzenia klinicznie istotnego wzrostu hemoglobiny glikowanej i podjęcia intensyfikacji leczenia. Z uwagi na to, że w poszczególnych stopniach zaawansowania cukrzycy poziomy hemoglobiny glikowanej są różne, nie ustalono twardych wartości, które nakazują zintensyfikować leczenie. Według ekspertów, jeśli HbA1c różni się od wartości docelowej o 0,4 proc., taka sytuacja kliniczna wymaga intensyfikacji leczenia — informuje prof. Strojek.

Różnicowanie farmakoterapii według fenotypów cukrzycy

Obecnie w zaleceniach Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego (w ślad za zaleceniami światowymi) postuluje się różnicowanie fenotypów cukrzycy typu 2.

– W schorzeniu tym lekiem pierwszego rzutu jest zawsze metformina. Natomiast jeżeli u chorego stwierdza się powikłania sercowo-naczyniowe lub występuje u niego bardzo wysokie ich ryzyko, to bez względu na wartości docelowe HbA1c, do terapii metforminą dołącza się flozynę lub lek z grupy antagonistów receptora GLP-1. Gdy nie stwierdza się u pacjenta wymienionych powikłań, to do monoterapii metforminą (jeśli wartość HbA1c różni się od wartości docelowej) dołączamy jeden z dostępnych leków, w tym pochodne sulfonylomocznika — wskazuje diabetolog.

Specjalista zaznacza, że podobnie postępuje się w przypadku chorych, którzy byli leczeni metforminą, lecz nie uzyskali wyrównania glikemii.

– Wtedy stosujemy kolejny lek, w tym pochodną sulfonylomocznika. Obecnie mamy dostęp do wielu nowoczesnych leków, ale ze wszystkich badań ich dotyczących wynika, że większość chorych, którzy uzyskali korzyść ze stosowania tych preparatów, była uprzednio leczona pochodnymi sulfonylomocznika, w tym gliklazydem. Spośród pochodnych sulfonylomocznika gliklazyd najczęściej pojawia się w zaleceniach polskich i światowych towarzystw naukowych, bo ma on dużą siłę hipoglikemizującą, co oznacza, że obniża poziom hemoglobiny glikowanej, spełniając jeden z celów prowadzenia farmakoterapii w cukrzycy typu 2 — dodaje ekspert.

Jak najpełniejsze, możliwe do uzyskania na obecnym etapie wiedzy, zmniejszenie śmiertelności u chorych na cukrzycę typu 2 można uzyskać poprzez wyrównanie glikemii, ciśnienia tętniczego, lipemii i masy ciała.

Stosowanie „nowoczesnych” leków hipoglikemizujących nie zastąpi korzystnych efektów wyrównania metabolicznego, a jedynie może je wspomóc.

Ważne uwzględnienie potrzeb pacjenta

Zdaniem prof. dr. hab. n. med. Tomasza Klupy, internisty i diabetologa z Katedry i Kliniki Chorób Metabolicznych UJ CM w Krakowie, bardzo istotne jest przy podejmowaniu decyzji o leczeniu farmakologicznym, by uwzględniać aktualną sytuację pacjenta.

– Naszym celem terapeutycznym jest wyrównanie dobowych poziomów glikemii i uzyskanie odpowiedniego poziomu hemoglobiny glikowanej. Aby uzyskać te cele i jednocześnie zoptymalizować jakość życia pacjenta, stosujemy terapie farmakologiczne. Mamy obecnie dostęp do wachlarza preparatów, które nie tylko pozwalają osiągnąć wspomniany efekt terapeutyczny, ale także ograniczyć powikłania s-n — zauważa prof. Klupa.

Radzi jednak zastanowić się, czy ordynowane leki będą akceptowane przez pacjenta.

– Nie tylko pod względem schematu terapeutycznego, ale także kosztu terapii. Moje doświadczenia pokazują, że elementem złożonej terapii, przynoszącej pożądany efekt terapeutyczny, jest metformina oraz pochodna sulfonylomocznika — najczęściej gliklazyd. Kolejne preparaty z grupy tzw. leków nowoczesnych czy innowacyjnych są przeze mnie stosowane w leczeniu cukrzycy typu 2 w sytuacji, w której pacjent akceptuje koszty związane z prowadzeniem terapii — wyjaśnia diabetolog.

Czy skojarzenie pochodnej sulfonylomocznika i inh. SGLT-2 jest bezpieczne?. Duża metaanaliza wykazała iż połączenie pochodnej SU i flozyny nie zwiększało ryzyka hipoglikemii przy jednoczesnej skuteczności hipoglikemizującej.

Somatyczny wyraz zaburzeń psychicznych

– Gdy do gabinetu diabetologa trafia pacjent z wieloma objawami somatycznymi, takimi jak ucisk w klatce piersiowej, duszność, nadciśnienie tętnicze, które nie przekładają się na wyniki jego badań, warto zastanowić się, czy za zgłaszane przez pacjenta objawy nie odpowiada niezdiagnozowana depresja czy zaburzenia lękowe. Nasze doświadczenia pokazują, że nawet 2/3 pacjentów z takimi objawami cierpi na zaburzenia psychiczne — wskazuje psychiatra dr n. med. Piotr Wierzbiński.

Badania przedstawione przez tego specjalistę pokazują, że w czasie ostatnich dwóch lat pacjenci w Polsce najczęściej przyjmowali leki nasenne i przeciwdepresyjne. Problem nawarstwiał się przez ostatnie dwa lata, kiedy mierzymy się ze skutkami pandemii.

– W gabinetach lekarzy wszystkich specjalności: rodzinnych, diabetologów, kardiologów, pojawiają się pacjenci z objawami, których leczenie jest zdecydowanie domeną psychiatrów. Problem ten dotyczy też lekarzy. Bo jak zachować zdrowie psychiczne w obliczu problemów systemowych związanych z prowadzeniem pacjentów, kolejek przed gabinetem i roszczeń chorych dotyczących stawianej diagnozy. Pacjenci przecież wiedzą, na co chorują, bo zostali przed spotkaniem z nami zdiagnozowani przez tak popularnego w ostatnich latach medyka — dr. Google — ironizuje lekarz.

Podkreśla jednak, że problemy lekarzy są dziś tak samo istotne, jak problemy ich pacjentów.

– Aby skutecznie leczyć chorych w naszych gabinetach, w pierwszej kolejności powinniśmy zadbać o nasze zdrowie psychiczne, które tak bardzo przekłada się na możliwość właściwego zaopiekowania się pacjentem — przypomina dr Wierzbiński.

XXIII Zjazd Naukowy Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego „Diabetologia na fali". Relacja z sesji Partnera Servier