Cukrzyca i choroby sercowo-naczyniowe

dr Agnieszka Petrulewicz, ; Poradnia Diabetologiczna w Warszawie
opublikowano: 24-05-2006, 00:00

Wieloletnie obserwacje skłaniały już od dawna do wspólnej analizy etiopatogenezy obu chorób. Cukrzyca wiąże się z 2-4-krotnym wzrostem ryzyka rozwoju choroby niedokrwiennej. W grupie chorych na cukrzycę obserwuje się takie samo ryzyko wystąpienia zawału mięśnia sercowego, jak w grupie chorych bez cukrzycy, którzy przebyli wcześniej zawał serca. Stało się to podstawą stwierdzenia, że cukrzyca stanowi ekwiwalent choroby niedokrwiennej serca.

Ten artykuł czytasz w ramach płatnej subskrypcji. Twoja prenumerata jest aktywna
Na świecie wśród osób nie chorujących na cukrzycę obserwuje się zmniejszenie śmiertelności z przyczyn sercowo-naczyniowych. Trend ten nie dotyczy niestety chorych na cukrzycę, z których około 70 proc. umiera z powodu powikłań sercowo-naczyniowych, a przewidywana długość życia w porównaniu z populacją ogólną skraca się o około jedną dekadę.
Wśród chorych na cukrzycę typu 1 obserwuje się przyspieszony rozwój miażdżycy w grupie pacjentów z nefropatią cukrzycową, natomiast w grupie chorych z cukrzycą typu 2 już w momencie rozpoznania choroby u około 50 proc. stwierdza się powikłania ze strony układu sercowo-naczyniowego. Jednocześnie płeć żeńska nie jest czynnikiem ochronnym w stosunku do rozwoju powikłań ze strony układu sercowo-naczyniowego u chorych na cukrzycę, w przeciwieństwie do populacji ogólnej.

Czynniki ryzyka

Istnieje wiele czynników ryzyka charakterystycznych dla rozwoju miażdżycy, wspólnych zarówno dla populacji bez cukrzycy, jak i dla subpopulacji chorych na cukrzycę. Głównymi czynnikami ryzyka, potwierdzonymi w badaniach prospektywnych, są hiperglikemia, nadciśnienie tętnicze, zwiększone stężenie frakcji LDL cholesterolu, niskie stężenie frakcji HDL cholesterolu oraz palenie tytoniu. Dodatkowymi czynnikami ryzyka swoistymi dla cukrzycy są: insulinooporność i hiperinsulinemia, obecność małych gęstych LDL, hipertriglicerydemia, obecność zaawansowanych produktów glikacji, zwiększona gotowość prozakrzepowa, wysoki stopień nasilenia stresu oksydacyjnego, nadmierna produkcja czynników wzrostu, nadwrażliwość na aminy katecholowe, stopień kontroli metabolicznej cukrzycy wyrażony poziomem HbA1c, a także podnoszona coraz częściej hiperglikemia poposiłkowa.
Te liczne czynniki ryzyka wydają się działać hiperaddycyjnie, powodując przyspieszony rozwój miażdżycy.

Patologia naczyń krwionośnych

Zmiany w obrębie naczyń krwionośnych dużego i średniego kalibru nie są patognomoniczne dla cukrzycy. Różnią się natomiast tym od zmian występujących w populacji bez cukrzycy, że mają charakter wieloogniskowy, są bardziej nasilone, a ich nasilenie związane jest z czasem trwania cukrzycy. Również powstające w naczyniach blaszki miażdżycowe są mniej stabilne.
Zmiany w obrębie naczynia krwionośnego u chorego na cukrzycę dotyczą całego przekroju naczynia. Rozpoczynają się one od dysfunkcji śródbłonka. W przypadku cukrzycy zmiany patologiczne śródbłonka rozwijają się zarówno w makro-, jak i w mikrokrążeniu. Uszkodzeniu ulega też błona podstawna naczynia, co wiąże się z glikacją białek błony podstawnej oraz zmianą zawartości siarczanu heparanu. Zwapnieniu ulega błona środkowa tętnic, a za uszkodzenie przydanki odpowiedzialna jest mikroangiopatia w obrębie vasa vasorum.
U chorych na cukrzycę stwierdza się bardziej rozległe ogniska zawału mięśnia sercowego, objawy choroby wieńcowej są mniej charakterystyczne, a nieme niedokrwienie stwierdza się u około 30 proc. pacjentów. Częściej też stwierdza się zaburzenia rytmu serca, co związane jest z obecnością neuropatii autonomicznego układu nerwowego. Niewydolność lewej komory serca u chorych z cukrzycą, będąca powikłaniem średniej wielkości zawału mięśnia sercowego, pojawia się 4 razy częściej w porównaniu z chorymi bez cukrzycy.
Jak wynika z powyższego, chorzy na cukrzycę są narażeni na wcześniejsze pojawienie się zmian miażdżycowych, ich większą rozległość oraz cięższy przebieg choroby. Czym tłumaczy się taki przebieg zmian w obrębie naczyń krwionośnych?

Wspólny rodowód i odrębności

W lansowanej obecnie teorii patogenezy miażdżycy zmiany w naczyniach krwionośnych mają charakter zapalno-zakrzepowy.
Pierwotną zmianą wydaje się proces zapalny zachodzący w obrębie śródbłonka. Hiperglikemia powoduje wzrost stężenia IL-1, TNF-alfa oraz MCP-1, czynników będących mediatorami adhezji monocytów i limfocytów do ściany naczyniowej. Pierwszym etapem zmian w naczyniach krwionośnych jest zwiększona migracja leukocytów i makrofagów przez ścianę naczyniową. Odpowiada za to obecność molekuł adhezyjnych. U chorych na cukrzycę stwierdza się wzrost aktywności ICAM-1, VCAM-1 oraz selektyny E. Również zwiększenie stężenia glukozy w osoczu może odpowiadać za wzmożone interakcje między leukocytami i śródbłonkiem.
Kolejnym problemem jest obserwowana w warunkach hiperglikemii zmniejszona synteza tlenku azotu (NO), odpowiadającego za wazodylatację oraz działającego antagonistycznie w stosunku do substancji naczyniozwężających, takich jak angiotensyna II, endotelina-1 oraz prostaglandyny naczyniozwężające. Dodatkowym czynnikiem jest przyspieszona inaktywacja tlenku azotu przez reaktywne formy tlenu. Hiperglikemia zmniejsza również zależną od śródbłonka relaksację naczyń w odpowiedzi na substancje naczyniorozszerzające.
U chorych na cukrzycę stwierdza się wyższe stężenie małych gęstych LDL w porównaniu z chorymi z populacji ogólnej. Cząsteczki te łatwiej ulegają reakcji oksydacji, tworząc oksydowane LDL, które hamują wytwarzanie prostacykliny, działają chemotaktycznie na monocyty krwi oraz miocyty ściany naczyniowej. Ich nadmierny wychwyt prowadzi również do przekształcenia się makrofagów w komórki piankowate.
Zachodzące procesy nieenzymatycznej reakcji glukozy z białkami (glikacji), m.in. ściany naczyniowej, powodują powstanie zaawansowanych produktów glikacji (AGE), łączących się z ich receptorami (RAGE), co z kolei powoduje nasilenie stresu oksydacyjnego, a co za tym idzie zwiększoną produkcję wolnych rodników tlenowych i zwiększoną degradację tlenku azotu.
Dodatkowym problemem jest zwiększona aktywacja kinazy białkowej C (PKC), czego odległą konsekwencją jest dalsze upośledzenie syntezy tlenku azotu, proliferacja komórek mięśni gładkich naczyń, upośledzona wazodylatacja oraz zwiększona reaktywność ściany naczyniowej na bodźce naczyniozwężające.
Kolejnym problemem jest zwiększona gotowość prozakrzepowa u chorych na cukrzycę. Wiąże się ona z nadmierną aktywacją płytek krwi, zależną m.in. od zwiększonej osmotyczności osocza, będącej wynikiem hiperglikemii, zwiększonej objętości płytki krwi, zwiększonej produkcji tromboksanu A2 (TXA2), a także zmniejszonej płynności błony komórkowej. Jednocześnie płytki krwi u chorych na cukrzycę wykazują zmniejszoną odpowiedź na kwas acetylosalicylowy. Za trombofilię cukrzycową odpowiadają dodatkowo zwiększone stężenia fibrynogenu, czynnika VII i X, aktywności białka C oraz czynnika von Willebranda. Udowodniono, że stanowi on niezależny czynnik ryzyka zgonu naczyniowego u chorych z cukrzycą typu 2.
Jednocześnie upośledzeniu ulega zjawisko fibrynolizy, za co odpowiedzialne jest zmniejszenie poziomu antytrombiny III (AT III) oraz wzrost poziomu inhibitora tkankowego aktywatora plazminogenu (PAI-1).

Cały czas pod kontrolą

Podsumowując: powikłania ze strony układu sercowo-naczyniowego są główną przyczyną zgonu u chorych na cukrzycę. W porównaniu z populacją ogólną, w tej grupie chorych stwierdza się przyspieszony rozwój miażdżycy. Zmiany w naczyniach krwionośnych są bardziej nasilone, mają charakter rozsiany i dotyczą całego przekroju naczynia. W populacji chorych na cukrzycę wyodrębniono również dodatkowe, oprócz klasycznych, czynniki ryzyka miażdżycy. Wszystkie te czynniki przyczyniają się do nasilenia zmian miażdżycowych u tych chorych. Zmiany patologiczne, choć o różnej etiologii, obejmują całą ścianę naczyniową. Lista czynników działających prozapalnie i prozakrzepowo w naczyniach u chorych na cukrzycę wydłuża się z każdym dniem, stąd konieczność ich ciągłego śledzenia.

Źródło: Puls Medycyny

Podpis: dr Agnieszka Petrulewicz, ; Poradnia Diabetologiczna w Warszawie

Najważniejsze dzisiaj
Tematy
Puls Medycyny
Diabetologia / Cukrzyca i choroby sercowo-naczyniowe
× Strona korzysta z plików cookies w celu realizacji usług i zgodnie z Polityką Plików Cookies. Możesz określić warunki przechowywania lub dostępu do plików cookies w Twojej przeglądarce.