Cukrzyca ciążowa (ang. gestational diabetes mellitus, GDM) dotyczy najczęściej kobiet, u których przebieg ciąży wiąże się z otyłością i nieprawidłowym wyrównaniem metabolicznym. Jaka jest patogeneza tego zjawiska?

Przypomnę najpierw, nieaktualną już dzisiaj definicję, mówiącą, że cukrzyca ciążowa to wszystkie zaburzenia tolerancji węglowodanów, wykryte po raz pierwszy w czasie ciąży, które zanikają po porodzie lub utrzymują się po jej zakończeniu. Ta definicja obowiązywała jeszcze kilka lat temu. Obecnie zaburzenia tolerancji węglowodanów, wykryte po raz pierwszy w ciąży, dzielimy na dwie grupy. Pierwsza obejmuje pacjentki, które spełniają kryterium cukrzycy ciążowej na podstawie krzywej obciążenia glukozą i kryteriów zaproponowanych przez WHO oraz zaakceptowanych przez towarzystwa naukowe. Druga grupa dotyczy pacjentek, u których zaburzenia również rozwijają się po raz pierwszy w ciąży albo są po raz pierwszy wykryte, ale poziomy glikemii odpowiadają kryteriom pełnoobjawowej cukrzycy i są nazywane cukrzycą w ciąży.

Cukrzyca w ciąży odnosi się wobec tego do tych pacjentek, które na podstawie wykonanego testu mają tak wysokie stężenie glukozy, że spełniałyby kryterium rozpoznania cukrzycy, głównie typu 2. I rzeczywiście pacjentki z wysoką glikemią zdecydowanie częściej są osobami z otyłością.

PRZECZYTAJ TAKŻE: Otyłość może negatywnie wpływać na płodność zarówno kobiet, jak i mężczyzn

A co konkretnie powoduje rozwój cukrzycy w ciąży?

Ciąża to okres narastającej systematycznie insulinooporności, wynikającej z produkcji szeregu antyinsulinowych hormonów, niezbędnych dla utrzymania ciąży. U pacjentek, które mają zdrową trzustkę i są w stanie skompensować narastającą insulinooporność przez zwiększony wyrzut własnej insuliny, cukrzyca ciążowa się nie rozwija. Natomiast jeżeli kobieta ma niską zdolność kompensacji przez trzustkę narastającej insulinooporności, dochodzi do rozwoju cukrzycy ciążowej, którą rozpoznajemy za pomocą testu obciążenia glukozą.

Jakie jest postępowanie w przypadku stwierdzenia cukrzycy ciążowej?

Pierwszą, podstawową interwencją, jaką powinniśmy wprowadzić u wszystkich pacjentek z rozpoznanymi jakimikolwiek zaburzeniami gospodarki węglowodanowej, jest modyfikacja diety. Pacjentki muszą zwrócić uwagę na to, co jedzą i w jakiej ilości, należy je także poinformować, z czego powinny zrezygnować.

Narastanie insulinooporności w okresie ciąży jest powodowane przez niedostateczny wyrzut insuliny, ale też przez zmniejszenie efektywności obwodowego, postreceptorowego działania insuliny. Tę efektywność możemy poprawić, zwracając uwagę na to, co w diecie może podwyższać glikemię, jak również zachęcając pacjentkę do zwiększonego, regularnie wykonywanego wysiłku fizycznego. Jeśli to nie wystarcza, trzeba włączyć leczenie za pomocą insuliny.

A jaki wpływ na matkę i dziecko ma cukrzyca ciążowa?

Pacjentki, które nie znajdują się w grupie ryzyka, czyli nie są obciążone genetycznie, otyłe, nie miały przed ciążą zaburzeń lipidowych, zespołu policystycznych jajników i jakichkolwiek niepowodzeń w poprzednich ciążach, diagnozujemy między 24. a 28. tygodniem ciąży. W tym okresie bardzo gwałtownie narasta insulinooporność i najczęściej rozwija się GDM.

U dzieci tych pacjentek najczęstszym powikłaniem jest nadmierne wzrastanie płodu (makrosomia). Cechuje je nie tylko duża masa urodzeniowa, jaka może wystąpić również u zdrowej ciężarnej, ale szereg zaburzeń metabolicznych, mniejsza dojrzałość układu oddechowego. Te zaburzenia wynikają z faktu, że jeśli u matki występuje niedobór insuliny i podwyższona glikemia, to glukoza przechodzi w nadmiarze przez łożysko i indukuje u płodu produkcję nadmiernej ilości insuliny. To powoduje u dziecka przerost narządów (serca, wątroby, śledziony), a także otłuszczenie, głównie okolicy brzucha, tułowia, barków. Nieproporcjonalny wzrost płodu może spowodować w trakcie porodu zespół dystocji barkowej, bowiem barki płodu są zbyt duże w stosunku do głowy i kobieta ma znaczny problem z urodzeniem dziecka, co może skutkować znacznym ryzykiem urazu okołoporodowego zarówno u płodu, jak i u matki.

Hiperinsulinizm płodowy, wywołany matczyną hiperglikemią, powoduje, że noworodki po porodzie mają tendencję do hipoglikemii, wymagającej często interwencji ze strony neonatologów. Obserwujemy też zmniejszoną dojrzałość układu oddechowego, manifestującą się niejednokrotnie zespołem zaburzeń oddychania, typowym dla wcześniactwa. W przyszłości te dzieci będą bardziej narażone na rozwój otyłości i wszelkich jej konsekwencji, czyli nadciśnienia, zaburzeń ze strony układu krążenia, jak również cukrzycy.

Natomiast bardzo wysokie glikemie u pacjentki, która nie jest w ogóle lub jest nieskutecznie leczona, czy nie ma zdiagnozowanej i leczonej cukrzycy ciążowej, skutkują zwiększonym ryzykiem obumarć wewnątrzmacicznych, czyli najbardziej dramatycznych konsekwencji dla płodu i oczywiście dla rodziców. Z uwagi na podwyższone ryzyko obumarć ciężarne z hiperglikemią wymagają zdecydowanie częściej intensywnej kontroli w okresie okołoporodowym.

Mówimy do tej pory o powikłaniach drugiej połowy ciąży. Natomiast jeśli mamy do czynienia z pacjentką z czynnikami ryzyka cukrzycy bądź rozwijającą cukrzycę w ciąży, czyli tą, która ma wysokie wartości glikemii, spełniające kryteria cukrzycy typu 2 (na czczo powyżej 126 mg/dl, a w dwie godziny po teście obciążenia glukozą powyżej 200 mg/dl, bądź przygodną glikemię powyżej 200 mg/dl), to często te zaburzenia pojawiają się u niej już w pierwszym trymestrze ciąży. Bardzo często możemy podejrzewać, że pacjentka ma niewykrytą cukrzycę typu 2, czyli cukrzycę przedciążową, niezdiagnozowaną wcześniej. W tej grupie powikłania mogą niestety wystąpić też w pierwszej połowie ciąży, powodując wady rozwojowe u dzieci, typowe dla nieleczonej cukrzycy przedciążowej, jak również niepowodzenia o charakterze poronień czy często niemożność donoszenia ciąży, czyli poród przedwczesny.

Czy zatem lekarze prawidłowo rozpoznają cukrzycę ciążową? Gdzie najczęściej popełniane są błędy?

Większość lekarzy potrafi prawidłowo diagnozować cukrzycę ciążową i nie trzeba im o tym przypominać. Obserwujemy jednak przypadki, gdy nie wszystkie zalecenia są prawidłowo wykonywane. Często brak oznaczenia poziomu glikemii na pierwszej wizycie, a to powinno być bezwzględnie przestrzegane. Zdarza się, że test obciążenia glukozą nie jest wykonany w odpowiednim czasie, podczas gdy w grupie ryzyka powinien być przeprowadzony w momencie, kiedy pacjentka zajdzie w ciążę. A u pozostałych pacjentek, bez czynników ryzyka, powinniśmy go wykonać między 24. a 28. tygodniem ciąży.

Podsumowując, niejednokrotnie, mimo znanych czynników ryzyka cukrzycy ciążowej, zbyt późno diagnozujemy pacjentki, które są nim obarczone. Wielokrotnie też zdarza się sytuacja, że mimo iż uzyskany wynik jest nieprawidłowy, nie wiadomo, z jakich powodów część lekarzy chce go powtórzyć, sprawdzając, czy na pewno pacjentka spełnia kryteria rozpoznania GDM. W efekcie zbyt późno rozpoczynamy leczenie i konsekwencje matczynej hiperglikemii są już niemożliwe do całkowitego cofnięcia. A przecież mamy obowiązek zwrócenia uwagi ciężarnej, u której wynik jest nieprawidłowy, na konieczność modyfikacji diety, odpowiednie dobieranie posiłków, czyli przede wszystkim unikanie cukrów prostych, jadanie mniejszych porcji.

Modyfikacja diety nie zawsze przynosi oczekiwany skutek. Kiedy należy włączyć leczenie, w którym trymestrze ciąży, by uchronić się od powikłań?

Leczenie należy wprowadzić wtedy, gdy za pomocą modyfikacji diety kobieta nie osiąga odpowiedniego poziomu glikemii. Pacjentka sama prowadzi kontrolę glikemii, po odpowiednim przeszkoleniu w kwestii prawidłowej diety i obsługi glukometru, jak i zasad pomiarów glikemii. W tym celu należy wyposażyć ją w odpowiedni glukometr i poinstruować, jak mierzyć glikemię. Jeśli mimo wprowadzonej diety i aktywności fizycznej oraz upewnieniu się, że pacjentka spełnia odpowiednie zalecenia, efekt jest niezadowalający, włączamy insulinę. Nie ma określonego tygodnia ciąży, w którym wprowadzamy insulinę.

Zasada jest taka, że jeśli pacjentka po kilku dniach prowadzonej samokontroli i diety nie spełnia kryteriów wyrównania (czyli na czczo ma glikemię powyżej 90 mg/dl, po godzinie od posiłku powyżej 140 mg/dl, po dwóch godzinach powyżej 120 mg/dl, a w nocy — powyżej 90 mg/dl), to musimy zastosować insulinę. A więc jeśli pacjentka spełnia zalecenia dietetyczne, spożywa odpowiednią ilość kalorii, odpowiednio dzieli posiłki, a mimo to stężenie glukozy jest za wysokie, trzeba kobietę bezwzględnie skierować do diabetologa lub do ośrodka referencyjnego zajmującego się ciężarnymi z cukrzycą, celem zastosowania u niej insuliny.

Ten krok w terapii napotyka niekiedy opór ze strony ciężarnej, ale też lekarza prowadzącego.

Ze strony lekarza nie widzę tu żadnego problemu. Diabetolog doskonale rozumie, jakie korzyści przynosi podanie insuliny w cukrzycy ciążowej. Natomiast pacjentkę należy za wszelką cenę przekonać, że insulina nie stanowi zagrożenia dla płodu. Nie jest szkodliwa, podawana zewnętrznie nie przechodzi przez łożysko, a pacjentka powraca do prawidłowych glikemii i tym samym chroni dziecko przed makrosomią płodu oraz innymi powikłaniami. Warto jej też uzmysłowić, że po okresie ciąży, jeżeli glikemia wróci do normy, to absolutnie nie będzie musiała dalej przyjmować insuliny. W takich przypadkach ten lek jest pacjentce potrzebny jedynie na czas trwania ciąży.

Mogę jednak stwierdzić, że w większości przypadków leczenie dietetyczne wystarcza. Jeżeli jednak spotykamy się z niepowodzeniem i mimo naszych starań, glikemia pozostaje powyżej normy, to prawdopodobnie mamy do czynienia z jednym z typów cukrzycy, który pozostanie z kobietą do końca życia. Szczególny problem powstaje u pacjentek z otyłością olbrzymią, ponieważ insulinooporność często jest u nich tak duża, że chociaż kobieta bardzo się stara, to dieta nie wystarcza. I wtedy wprowadzamy insulinę, czasem w sporych dawkach. Przy czym dawka musi być proporcjonalna do masy ciała i do tygodnia ciąży, i niestety, musi być stopniowo modyfikowana, ponieważ insulinooporność w ciąży systematycznie narasta. Trzeba w tej sytuacji pacjentkę uspokoić, tłumacząc, że zwiększanie dawki wynika z rozwoju ciąży. Po prostu dawka będąca skuteczna na początku ciąży, wymaga systematycznego zwiększania w kolejnych tygodniach ciąży.

Prof. Kamlesh Khunti z University of Leicester w Wielkiej Brytanii uważa, że przyczyną tego, iż wyniki badań nie przekładają się na praktykę kliniczną, jest inercja terapeutyczna, polegająca na opóźnieniu stosowania insuliny.

Wynika to z faktu, że zbyt późno diagnozujemy pacjentkę, szczególnie z grupy ryzyka. Badanie między 24. a 28. tygodniem ciąży mamy wprawdzie zapisane w standardach, ale większość pacjentek nie zdaje sobie sprawy z tego, że jest w grupie ryzyka, a lekarze jakby o tym też niejednokrotnie zapominali lub, niestety, nie wiedzieli. Ciężarne często dopytują się o wykonanie testu obciążenia glukozą, ale nie wiedząc, że są w grupach ryzyka, pytają o to dopiero w 24. tygodniu! Jeśli jest to pacjentka z otyłością, która ma cukrzycę w rodzinie, powinna być zdiagnozowana już na początku ciąży. Wszelkie zmiany u płodu, które nastąpiły wskutek kilkutygodniowej albo wielotygodniowej hiperglikemii u matki, nie są już możliwe do cofnięcia. Oczywiście możemy uzyskać lepsze wyniki glikemii u pacjentki, ale płód, który już nadmiernie wzrasta, produkując w nadmiarze insulinę, będzie ponosić konsekwencje tego procesu — w nieco mniejszym stopniu, ale zupełnie ich już nie cofniemy.

Pozostaje również kwestia współpracy pacjentki, ponieważ część kobiet nie zawsze stosuje się do naszych zaleceń. Pacjentka, która całe życie przyjmowała 3000 kalorii dziennie, zjadała spore ilości pieczywa i słodyczy, nie zawsze jest w stanie tak natychmiast zmodyfikować dietę. Tu właśnie widzę rolę lekarzy: trzeba o tym rozmawiać i odpowiednio motywować pacjentki, pokazując im co mogą osiągnąć dzięki odpowiedniemu postępowaniu.

Czy zatem prowadzenie ciężarnej z cukrzycą wymaga szczególnego podejścia? Gdzie powinna trafić taka osoba?

Jeżeli pacjentka ma nieprawidłowe wyniki testu obciążenia glukozą, to w polskich standardach w większości przypadków lekarze ginekolodzy kierują pacjentki do diabetologów. Jeśli jednak wartości glikemii w niewielkim stopniu odbiegają od normy, to, moim zdaniem, ginekolog, który jest odpowiednio przeszkolony, może wstępnie takie zalecenia dietetyczne wprowadzić, wyedukować ciężarną. Zależy to oczywiście od tego, w jakim stopniu sam się interesuje tymi problemami. Jeśli jednak ginekolog chce prowadzić ciężarną, ma czas i praca nad zmodyfikowaniem diety ciężarnej nie stanowi dla niego problemu, to taki compliance byłby modelowy, z korzyścią dla pacjentki. Jednak w sytuacji, kiedy glikemie mimo leczenia dietetycznego są ciągle za wysokie, w kwestii włączenia insuliny powinien skierować ciężarną do ośrodka referencyjnego.

A teraz, w okresie pandemii, trudniej prowadzi się takie pacjentki?

Zdalne formy komunikacji są tak rozwinięte, że nie powinniśmy się tłumaczyć tym, że mamy czas epidemii. Wiele możliwości współpracy z pacjentkami podsuwa lekarzom telemedycyna. Narzędzia, które mamy, dają możliwość wysłania wyników glikemii, sczytania zapisów glikemii z pamięci glukometrów. Nie widzę dużych trudności w kontrolowaniu na bieżąco sytuacji zdrowotnej pacjentek. Większy problem, jaki widzimy podczas epidemii, to niestety zmniejszona u wielu osób aktywność fizyczna, bo wszystkie zajęcia grupowe, także siłownie, prowadzące zajęcia dla ciężarnych, działają w ograniczonym zakresie, ale na szczęście spacery nie są na razie zakazane. 5 tys. kroków, trzy razy w tygodniu, byłoby doskonałym uzupełnieniem leczenia dietetycznego. Szczególnie otyłym pacjentkom polecałabym jazdę na rowerkach stacjonarnych lub nordic walking z uwagi na dolegliwości kręgosłupa.

Czy jednak pandemia miała wpływ na wytyczne dotyczące prowadzenia ciężarnych z GDM?

Propozycje towarzystw międzynarodowych są następujące: w sytuacji zaostrzenia pandemii, można odstąpić od testu obciążenia glukozą, aby pacjentka nie była zmuszona do spędzenia dwóch godzin w laboratorium. Cukrzycę ciążową można rozpoznać, gdy glikemia na czczo, bez testu obciążenia glukozą będzie powyżej 100 mg/dl bądź jeśli przygodna glikemia poposiłkowa wyniesie powyżej 162 mg/dl. Wtedy należy pacjentkę leczyć tak, jak z rozpoznaną cukrzycą ciążową i włączyć ją do grupy, którą leczymy początkowo dietą („European Journal of Endocrinology”, 2020). Choć niektórzy lekarze uważają, że być może w warunkach epidemii lepiej zrobić test obciążenia glukozą w warunkach domowych za pomocą glukometru.

Ważne, żeby o tym problemie myśleć, a w sytuacji niemożności przeprowadzenia odpowiedniej diagnostyki (cześć ciężarnych nie jest w stanie wypić roztworu glukozy) kontrolować glikemie, szczególnie u pacjentki z grupy ryzyka, za pomocą glukometru i na podstawie uzyskanych obserwacji zaordynować odpowiednie postępowanie. Zdrowa dieta nikomu jeszcze nie zaszkodziła, a wysokie glikemie, niestety, tak.

PRZECZYTAJ TAKŻE: Kontrola glikemii szczególnie ważna u kobiet z cukrzycą w okresie ciąży

Standard opieki diabetologicznej w legislacyjnej zamrażarce. “To grzech zaniechania”