COVID-19 a ostre zapalenie wątroby u dzieci. Czy jednak jest związek?

• Dotychczas stwierdzono blisko 700 przypadków ostrego zapalenia wątroby u dzieci o nieznanej przyczynie.

• Większość przypadków dotyczyła pacjentów do 5. roku życia, u których w przebiegu choroby pojawiała się bolesność w okolicy prawego łuku podżebrowego, żółtaczka, a czasem także inne, nieswoiste objawy.

• Wydaje się, że mechanizmem głównym nie jest ostra infekcja wirusowa, która uruchamia zapalenie wątroby, ale reakcja immunologiczna. Zatem u chorych należałoby szukać śladów przebytej choroby.

• Badania pokazują, że ponad 60 proc. dzieci z ostrym zapaleniem wątroby przebyło COVID-19 w ciągu dwóch poprzedzających miesięcy. Naukowcy widzą związek czasowy, ale na razie nie są w stanie udowodnić związku przyczynowo-skutkowego między infekcją wirusową a zapaleniem wątroby.

W wielu krajach, w tym Polsce, alarmowano o zachorowaniach na nieznane, często piorunujące zapalenie wątroby, niezwiązane z wirusami hepatotropowymi. Pierwsze przypadki choroby zgłaszano w styczniu 2022 r., a do chwili obecnej odnotowano ich już blisko 700.

– Można powiedzieć, że mamy do czynienia z miniepidemią tej choroby. Prawie połowa wszystkich dotychczasowych przypadków dotyczyła Wielkiej Brytanii i to z tego kraju płynie najwięcej doniesień na temat charakterystyki klinicznej, jak i potencjalnych przyczyn schorzenia – mówi dr n. med. Paweł Grzesiowski, pediatra, immunolog, ekspert w dziedzinie profilaktyki zakażeń, który gościł w wirtualnym studio „Pulsu Medycyny”.

Ostre zapalenie wątroby o nieznanej przyczynie - chorują najmłodsi

Większość zachorowań dotyczyła dzieci do 5. roku życia, u których w przebiegu ostrego zapalenia wątroby pojawiała się bolesność w okolicy prawego łuku podżebrowego, żółtaczka, a czasem także inne, nieswoiste objawy.

– W badaniach widoczny jest podwyższony poziom transaminaz, często także bilirubiny. Niektóre przypadki choroby przebiegały piorunująco, z narastającą niewydolnością wątroby. Biopsja tego narządu wskazywała na stan zapalny, nieswoiste nacieki limfocytarne w tkance wątroby. Przy czym w wątrobie nie znaleziono dotychczas wirusa. Najwięcej przesłanek wskazuje, że jest to zapalenie immunologiczne – mówi dr Paweł Grzesiowski. Jeżeli tak jest, to co działa jak mechanizm spustowy, który powoduje, że układ odpornościowy atakuje komórki wątroby?

– Zapewne jest to jakaś krzyżowa reakcja z antygenami patogenu, którego w tej chwili jeszcze nie jesteśmy w stanie jednoznacznie określić. Najwięcej badań wskazuje na to, że dzieci z ostrym zapaleniem wątroby mają równoczesne zakażenie adenowirusem, przy czym są to różne typy tego patogenu, a nie jeden dominujący. To każe się mocno zastanowić, czy rzeczywiście jest to przyczyna tej choroby, a nie zjawisko towarzyszące – zwraca uwagę specjalista.

U dzieci z zapaleniem wątroby aż 60 proc. miało w tym samym czasie zakażenie adenowirusem, a u ok. 20 proc. został wykryty koronawirus SARS-CoV-2.

– Przy czym wydaje się, że mechanizmem głównym nie jest ostra infekcja wirusowa, która uruchamia zapalenie wątroby, ale reakcja immunologiczna. Zatem należałoby szukać śladów przebytej choroby. I w takim przypadku statystka wygląda zupełnie inaczej, bo ponad 60 proc. dzieci z ostrym zapaleniem wątroby przebyło COVID-19 w ciągu poprzedzających 2 miesięcy. Widzimy wyraźnie związek czasowy, na razie nie jesteśmy w stanie udowodnić związku przyczynowo-skutkowego między infekcją wirusową a zapaleniem wątroby – przyznaje dr Paweł Grzesiowski.

Winny mógł być wariant BA.1 Omikronu?

Wiedza, że choroba ma podłoże immunologicznie, poprawiła rokowanie chorych dzieci.

– Pierwsze informacje były dramatyczne. Mówiły o tym, że aż 7, nawet 10 proc. dzieci wymagało intensywnej terapii, w tym przeszczepu wątroby. Takie sytuacje teraz zdarzają się znacznie rzadziej, bo skoro wiemy, że jest to choroba o charakterze autoimmunologicznym, to na jej wczesnym etapie można wdrożyć leczenie immunomodulujące, hamując proces zapalny. Postępujemy trochę jak w przypadku PIMS - mówi pediatra.

Ekspert zauważa, że poprawiło się rokowanie pacjentów, ale też spada liczba nowych rozpoznań ostrego zapalenia wątroby: - To by świadczyło, że być może mieliśmy do czynienia z jakąś miniepidemią konkretnego typu wirusa, np. BA.1, o czym się coraz częściej mówi. Omikron w pierwotnej wersji został już wyparty i być może dlatego nie widzimy wzrostu tych zachorowań. Badania z pewnością będą nadal trwały. Trzeba powiedzieć, że mówimy o zapalaniu wątroby o nieznanej przyczynie i tylko niektóre poszlaki wskazują, że może mieć ona związek z adenowirusem lub SARS- CoV-2 – podkreśla dr Paweł Grzesiowski.

Sygnały, że z wątrobą dzieje się coś złego

I choć sytuacja wydaje się stabilizować, warto zachować czujność i mieć świadomość, jakie objawy mogą świadczyć o tym, że z wątrobą dzieje się coś złego.

– Na wstępnym etapie uszkodzenia wątroby nie ma specyficznych objawów. To może być osłabienie dziecka, niechęć do jedzenia, ból brzucha zlokalizowany bardziej po stronie prawej. Pamiętajmy, że chorują małe dzieci, które nie powiedzą, co im jest. 2-latek nie będzie lokalizował objawów, nie wskaże konkretnie okolicy prawego podżebrza, tylko będzie rozbity, nie będzie chciał się bawić, nie będzie miał apetytu. W momencie, gdy pojawia się żółtaczka czy ewidentna bolesność w okolicy wątroby, to mamy jasny sygnał, że dzieje się coś niedobrego. Przy czym zmiana zabarwienia skóry może nie być zauważana, gdy bilirubina u dziecka jest na poziomie ok. 2. Niepokoić powinien także ciemniejszy kolor moczu czy odbarwienie stolca. Gdy widzimy takie objawy, należy zwrócić się po pomoc medyczną. W zapaleniu wątroby aktywność transaminaz będzie podwyższona, obraz uzupełni USG jamy brzusznej - mówi dr Paweł Grzesiowski.