Różne kryteria modyfikacji schematu leczenia hipotensyjnego

Zmiany w farmakoterapii nadciśnienia polegają na coraz częstszym stosowaniu, już od początku leczenia, leków złożonych. Upraszcza to terapię hipotensyjną i oznacza zapewnienie dobrej kontroli ciśnienia u większości pacjentów. Jednak podany wyżej schemat nie zawsze jest optymalny i w praktyce nie jest możliwy do zastosowania u wszystkich pacjentów. Do jego modyfikacji skłania chociażby wiek pacjenta. „Dlatego do praktycznego zastosowania przyjęliśmy trzy różne schematy leczenia, dotyczące pacjentów młodszych, w wieku podeszłym i po 80. roku życia” — skomentował prof. Andrzej Tykarski, kierownik Kliniki Hipertensjologii, Angiologii i Chorób wewnętrznych w Szpitalu Klinicznym Przemienienia Pańskiego Uniwersytetu Medycznego im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu.

Indywidualizacja terapii hipotensyjnej jest wskazana w przypadku istnienia takich czynników, jak: uszkodzenia narządowe, choroby towarzyszące, powikłania sercowo-naczyniowe czy nerkowe. W przypadku nadciśnienia tętniczego powikłanego dobrze jest wybierać leki hipotensyjne wykazujących dodatkowe korzyści w poszczególnych sytuacjach klinicznych.

„Na podstawie dużych badań klinicznych, ale także analizy bezpieczeństwa czy też znanych dodatkowych właściwości, tzw. plejotropowych, mogliśmy wskazać konkretne leki do zastosowania w nadciśnieniu u osób po 80. roku życia, w izolowanym nadciśnieniu skurczowym, u pacjentów pulmonologicznych, wykazujących dodatkowo zaburzenia potencji i w wielu innych sytuacjach klinicznych — zwrócił uwagę prof. Tykarski. — Pozwoliło to na zmodyfikowanie dotychczasowej tabeli indywidualizacji terapii hipotensyjnej, jak również na przedstawienie wskazań optymalnego wyboru leku złożonego”.

Pacjent z nadciśnieniem i powikłaniami sercowymi

W leczeniu nadciśnienia tętniczego przebiegającego z niewydolnością serca lekami pierwszego wyboru są beta-adrenolityki i inhibitory konwertazy angiotensyny. Jako lek preferowany wśród beta-adrenolityków u pacjentów starszych wskazano nebiwolol, opierając się na wynikach dużego badania klinicznego SENIORS, w którym wiek uczestniczących pacjentów wynosił średnio 75 lat, a więc o 15 lat więcej niż w innych badaniach, a redukcja złożonego punktu końcowego — 14 proc. W grupie inhibitorów konwertazy angiotensyny jednym z preferowanych leków u chorych na nadciśnienie i niewydolność serca okazał się zofenopryl, chociażby ze względu na wyniki badania SMILE 4.

„Oprócz dwóch wymienionych grup leków możliwe jest zastosowanie sartanu, a także antagonisty aldosteronu i w razie konieczności, diuretyku tiazydowego, a częściej pętlowego — zauważył prof. Andrzej Tykarski. — Spośród antagonistów aldosteronu w powyższym wskazaniu preferowany jest eplerenon”.

W przypadku współistniejącej niewydolności serca lekami drugiego rzutu są diuretyki pętlowe, stosowane u pacjentów z objawami przewodnienia w celu intensyfikacji terapii hipotensyjnej. Drugim, obok furosemidu, podstawowym diuretykiem pętlowym jest torasemid.

„Dzięki innej budowie daje on mniej objawów niepożądanych, nie jest np. ototoksyczny. Występują też istotne różnice, jeżeli chodzi o farmakokinetykę obu leków, wynikające ze znacznie lepszej biodostępności torasemidu, ale przede wszystkim z dłuższego okresu jego półtrwania — stwierdził prof. A. Tykarski. — Najistotniejsze, jeżeli chodzi o różnice pomiędzy furosemidem a torasemidem, jest dodatkowe działanie antyaldosteronowe torasemidu, nie tak silne jak klasycznego antagonisty aldosteronu, niemniej na przykład w badaniu TORIC, które dotyczyło pacjentów z niewydolnością serca, przełożyło się ono na słabszy efekt zmniejszania stężenia potasu”.

Badanie to wykazało zmniejszenie liczby hospitalizacji, a przede wszystkim śmiertelności w grupie pacjentów przyjmujących torasemid. Dlatego według ekspertów Sekcji Farmakoterapii Sercowo-Naczyniowej i Sekcji Niewydolności Serca Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego, torasemid powinien być preferowany w stosunku do furosemidu u pacjentów z niewydolnością serca, w tym u tych z nadciśnieniem tętniczym powikłanym niewydolnością serca.
Specjalnego doboru leku potrzebują też np. mężczyźni z nadciśnieniem i dysfunkcją seksualną. „U nich częściej dochodzi do choroby niedokrwiennej serca, dysfunkcji lewej komory serca, a zatem i tak w dość krótkiej perspektywie czasowej muszą mieć zastosowany beta-adrenolityk — ocenił prof. Andrzej Tykarski. — W tym przypadku najkorzystniejszy wydaje się złożony mechanizm działania nebiwololu, a więc pełna beta-selektywna blokada adrenergiczna i jednoczesne generowanie tlenku azotu w śródbłonku naczyń”.

Pacjent z nadciśnieniem i cukrzycą — ochrona nerek

Kolejna grupa pacjentów wymagająca szczególnego podejścia to chorzy na nadciśnienie powikłane cukrzycą. W ich przypadku preferowane są dwie grupy leków blokujących układ renina-angiotensyna. Mogą to być nie tylko inhibitory konwertazy, ale i sartany w skojarzeniu z dihydropirydynowym antagonistą wapnia, ewentualnie z diuretykiem tiazydowym/tiazdydopodobnym: „U pacjentów z rozpoznanym nadciśnieniem tętniczym i cukrzycą od razu powinniśmy zastosować leczenie hipotensyjne. Ciśnienie docelowe to poniżej 130/80 mm Hg, z uwzględnieniem odstępstw wynikających z wieku pacjenta, a więc nie u osób w wieku podeszłym. Docelowego wartości ciśnienia u tych pacjentów nie zmienia obecność białkomoczu”.

Uzasadnieniem preferowania leków blokujących układ renina-angiotensyna u pacjenta z cukrzycą, często wykazujących albuminurię, jest ich działanie nefroprotekcyjne. Chodzi przede wszystkim o te z nich, w przypadku których prowadzono duże badania kliniczne, a więc o peryndopril (badanie ADVANCE) i ramipril (MICRO-HOPE). W tych badaniach lekiem stosowanym jednocześnie bądź w drugim rzucie był diuretyk tiazydowy lub tiazydopodobny.

Z kolel w badaniu ACCOMPLISH, w którym brało udział wielu pacjentów z cukrzycą, okazało się, że skojarzenie inhibitora konwertazy z antagonistą wapnia dawało lepsze efekty w zakresie redukcji ryzyka sercowo-naczyniowego. Wśród leków blokujących układ renina-angiotensyna warto wspomnieć o olmesartanie i możliwości jego zastosowania z dihydropirydynowym antagonistą wapnia. Jak wykazało badanie ROADMAP, ten sartan opóźniał wystąpienie mikroalbuminurii u pacjentów z cukrzycą typu 2.

Działanie leków blokujących układ RA polega na zmniejszaniu w większym stopniu oporu tętniczki odprowadzającej niż doprowadzającej kłębka. W związku z tym dochodzi do spadku ciśnienia wewnątrzkłębkowego i zmniejszenia mikroalbuminurii. W przypadku klasycznych dihydropirydynowych antagonistów wapnia dochodzi natomiast do znaczniejszego zmniejszenia oporu tętniczki doprowadzającej kłębka, a zatem nie dochodzi do zmniejszenia ciśnienia wewnątrzkłębkowego. W związku z tym działanie nefroprotekcyjnych antagonistów wapnia dotyczy przede wszystkim zwiększania nerkowego przepływu krwi. Wskazania wynikające z nefroprotekcji dla tej grupy leków to przede wszystkim prewencja ostrej niewydolności nerek, stan po transplantacji nerek, a w mniejszym stopniu nadciśnienie tętnicze z mikroalbuminurią.

Na tym tle wyróżnia się jeden z dihydropirydynowych antagonistów wapnia, a mianowicie lerkanidipina. Jest to lek drugiego wyboru w przypadku albuminurii w białkomoczu, preferowany w wytycznych PTNT 2019 dzięki wynikom badań dotyczących działania nefroprotekcyjnego. W badaniu ZAFRA wykazano dodatkowe zmniejszenie białkomoczu w przypadku zastosowania tego leku. Z kolei badanie DIAL, bezpośrednio porównujące lerkanidipinę z lekiem blokującym RA, czyli z inhibitorem konwertazy ramiprilem, wykazało że efekt zmniejszenia wartości albuminurii jest porównywalny dla obu tych leków. Okazuje się, że w przypadku lerkanidipiny dochodzi do pewnego rozkurczu tętniczki odprowadzającej kłębka nerkowego. Prawdopodobnie jest to związane z blokowaniem kanałów wapniowych nie tylko L, jak to ma miejsce w przypadku większości dihydropirydynowych antagonistów wapnia, ale również kanałów T. W związku z tym balans działania na obie tętniczki jest zrównoważony, co daje efekt nefroprotekcyjny. Prawdopodobnie podobny mechanizm lepszej równowagi pomiędzy rozkurczem naczynia przedwłośniczkowego a zawłośniczkowego sprawia, że lerkanidipina w znacznie mniejszym stopniu powoduje obrzęki kostek. Przekłada się to na mniejszą częstość obrzęku podudzi w przypadku stosowania lerkanidipiny niż amlodipiny.

„Jeśli z kolei pacjent z nadciśnieniem i towarzyszącą cukrzycą będzie potrzebował zastosowania beta-adrenolityku, korzystniejszy wydaje się preparat wazodylatacyjny ze względu na lepszy profil metaboliczny. Takim lekiem może być nebiwolol, który daje mniejszą insulinooporność czy wręcz poprawia insulinowrażliwość w stosunku do klasycznych beta-adrenolityków” — ocenił prof. Tykarski.

Gdy z nadciśnieniem tętniczym współistnieje choroba płuc lub oskrzeli

Indywidualizacji terapii hipotensyjnej wymagają również chorzy na nadciśnienie tętnicze z powikłaniami pulmonologicznymi, szczególnie z astmą czy przewlekłą obturacyjną chorobą płuc. Dla tej grupy pacjentów najbardziej wskazane są dihydropirydynowy antagonista wapnia i sartan. Dlaczego? „W przypadku pozostałych grup leków istnieje wiele działań niepożądanych, które są szczególnie niekorzystne u pacjentów pulmonologicznych — zauważył prof. Andrzej Tykarski. — Beta-adrenolityki powodują skurcz i większą reaktywność oskrzeli, inhibitory konwertazy — kaszel indukujący skurcz oskrzeli, a diuretyki zwiększenie gęstości w wydzielinie śluzowej na skutek hipowolemii czy też nasiloną hipokaliemię i alkalozę niebezpieczną u pacjentów z zaburzeniami oddychania”.

U pacjentów z nadciśnieniem i chorobami pulmonologicznymi, ale bez powikłań sercowych, ze względu na bezpieczeństwo stosowania sartanów i antagonistów wapnia swoje miejsce w terapii może znaleźć np. olmesartan z amlodypiną jako lek złożony. Przeciwwskazania dla beta-adrenolityków nie obejmują jednak pacjentów pulmonologicznych z powikłaniami sercowymi — badania pokazują, że te właśnie leki zmniejszają u nich śmiertelność. Zdaniem prof. Tykarskiego, powinny to jednak być beta-adrenolityki kardioselektywne, takie jak nebiwolol, który nie wpływa istotnie na parametry wentylacyjne płuc. Z kolei u pacjentów z niepowikłanym kardiologicznie nadciśnieniem tętniczym i astmą oskrzelową można zastosować lerkanidipinę, ponieważ lek ten zmniejsza degranulację mastocytów.