Coraz precyzyjniejsza diagnostyka obrazowa choroby wieńcowej

opublikowano: 05-10-2016, 00:00

Dostępne obecnie metody obrazowania wykorzystywane w diagnostyce pacjentów z chorobą wieńcową powinno się traktować komplementarnie, a nie antagonistycznie. Aby maksymalnie efektywnie wykorzystywać ich potencjał, trzeba znać możliwości i ograniczenia każdej z nich. Na ten temat rozmawiali specjaliści podczas sesji satelitarnej Siemens Healthineers w trakcie XX Kongresu PTK.

Ten artykuł czytasz w ramach płatnej subskrypcji. Twoja prenumerata jest aktywna

Badania obrazowe stosowane w chorobie wieńcowej pozwalają uwidocznić zmiany morfologiczne w tętnicach wieńcowych, anatomię jam serca, funkcję (czynność) i perfuzję mięśnia sercowego, obecność obszarów bliznowatych. Współcześnie wykorzystuje się badania ultrasonograficzne (echo), metody medycyny nuklearnej, rezonans magnetyczny, tomografię komputerową oraz inwazyjną angiografię. Każda z tych metod ma swoje zalety i ograniczenia, a także określone zastosowania i żadna z nich nie umożliwia oceny wszystkich wcześniej wymienionych aspektów.

Kiedy przydatna jest echokardiografia

Niewątpliwe zalety metod obrazowania opartych na ultradźwiękach to nieinwazyjność (nie stosuje się promieniowania jonizującego ani nefrotoksycznych środków cieniujących), możliwość badania przyłóżkowego w czasie rzeczywistym, a także szeroka dostępność. Poza tradycyjnym badaniem echo umożliwiającym ocenę wielkości i ruchomości struktur serca, obecnie niemal każdy aparat echokardiograficzny pozwala na automatyczną ocenę wielkości jam serca bez konieczności czynienia założeń odnośnie do kształtu danej jamy. 

Wykonuje się badania 3D i 4D, badania wewnątrzsercowe (intracardiac echocardiography, ICE) m.in. ułatwiające kardiologom interwencyjnym wykonanie zabiegów strukturalnych w sercu, takich jak zamykanie uszka lewego przedsionka, redukcja niedomykalności zastawki mitralnej (MitraClip) czy zamykanie przecieków okołozastawkowych po chirurgicznym wszczepieniu sztucznej zastawki. 

Analiza odkształcenia, np. badanie GLS (global longitudinal strain — globalne odkształcenie podłużne), pozwala na wcześniejszym etapie niż ocena frakcji wyrzutowej wychwycić zaczynającą się dysfunkcję miokardium, np. w czasie stosowania niektórych chemioterapeutyków przeciwnowotworowych, a także umożliwia wykrywanie przedklinicznych etapów choroby wieńcowej i lepiej koreluje z rokowaniem niż wartość frakcji wyrzutowej (EF). 

„Są sytuacje kliniczne, w których wykonanie badania echokardiograficznego zmienia całe dalsze postępowanie diagnostyczne i lecznicze” — zwraca uwagę prof. dr hab. n. med. Jarosław Kasprzak, kierownik Katedry i Kliniki Kardiologii Uniwersytetu Medycznego w Łodzi. Jako przykład podaje przypadek starszej kobiety, u której po utracie przytomności w przebiegu całkowitego bloku przedsionkowo-komorowego wszczepiono stały układ stymulujący serce. W rutynowym badaniu wykonanym u tej pacjentki przed wypisem stwierdzono rozległą akinezę koniuszka i ściany przedniej lewej komory z dużym obniżeniem kurczliwości globalnej (frakcja wyrzutowa ok. 17 proc.). 

„Podejrzewając u chorej przebyty niedawno ostry zespół wieńcowy rozważano, by do różnicowania z kardiomiopatią stresową (zespół tako-tsubo) zastosować diagnostykę koronarograficzną. Z początku jednak odstąpiono od niej z uwagi na cechy znacznej dysfunkcji nerek (stężenie kreatyniny ponad 2 mg/dl). Wykonanie badania echo z kontrastem tkankowym (myocardial kontrast echo, MCE) pozwoliło na uwidocznienie znacznego ubytku perfuzji w akinetycznych segmentach miokardium, co wykluczyło zespół tako-tsubo i znacznie uprawdopodobniło OZW jako przyczynę zaburzeń kurczliwości” — mówi prof. Kasprzak. 

W tej sytuacji uznano, że korzyść, jaką chora będzie mogła odnieść z koronarografii, przewyższy ewentualne ryzyko dalszego pogorszenia funkcji nerek związane z podaniem kontrastu jodowego. Wykonano koronarografię stwierdzając ostrą niedrożność gałęzi przedniej zstępującej lewej tętnicy wieńcowej i jednoczasowo udrożniono tę tętnicę, uzyskując poprawę funkcji skurczowej mięśnia sercowego. 

Medycyna nuklearna wzbogacona o hybrydowe skanery

Obrazowanie metodami medycyny nuklearnej wymaga zastosowania radiofarmaceutyków, co wiąże się z ekspozycją pacjenta na promieniowanie. Jednak — zdaniem dr. hab. n. med. Mirosława Dziuka, prof. nadzw., kierownika Zakładu Medycyny Nuklearnej Wojskowego Instytutu Medycznego w Warszawie — współczesne skanery, np. IQ SPECT firmy Siemens, pozwalają na zmniejszenie dawki promieniowania nawet o 75 proc.

Dwiema uznanymi i stosowanymi od lat metodami obrazowania są: SPECT (single photon emission computed tomography — tomografia komputerowa metodą emisji pojedynczego fotonu) i PET (positron emission tomography — pozytonowa tomografia emisyjna). Pozwalają one na wiarygodną ocenę ukrwienia mięśnia sercowego, wykrywanie obszarów martwicy i żywotnego miokardium. Wraz z udoskonalaniem sprzętu czas badania SPECT skraca się nawet do 5 minut, co znacznie zmniejsza liczbę artefaktów ruchowych i poprawia jakość uzyskiwanych obrazów. Dawka promieniowania zmniejszyła się obecnie do 2-4 millisievertów (wobec 2 mSv otrzymywanych przez człowieka rocznie z tzw. tła). 

W ostatnim czasie wprowadzane są do użytku nowe radiofarmaceutyki. Fluorek sodu (NaF) w badaniu PET/CT umożliwia wykrywanie aktywnych blaszek miażdżycowych. Flupirydaz 18-F znajdujący się w trzeciej fazie badań klinicznych w USA służy do oceny niedokrwienia. W Wojskowym Instytucie Medycznym w Warszawie prowadzone są badania nad zastosowaniem soli amonowych 18-F, jak na razie w obrazowaniu na modelu zwierzęcym (szczury). Poza tym stosuje się skanery hybrydowe, najczęściej PET/CT, gdzie uzyskiwana informacja o ukrwieniu i żywotności miokardium jest wzbogacana o poznanie anatomii tętnic wieńcowych. 

Absolutną nowością są hybrydowe skanery PET/MR — ich stworzenie wymagało rozwiązania dużego problemu, jakim jest stabilne umieszczenie gamma-kamery w silnym polu magnetycznym. „Droga do oceny perfuzji w chorobie wieńcowej jest dla medycyny nuklearnej szeroko otwarta, jednak warunkiem jest przeprowadzenie kolejnych badań” — uważa prof. Dziuk.

Więcej zastosowań tomografii komputerowej 

Metodą, która w ostatniej dekadzie stale zyskuje na znaczeniu w diagnostyce choroby wieńcowej, jest wielorzędowa tomografia komputerowa (multislice computed tomography, MSCT) stosowana przede wszystkim do nieinwazyjnego obrazowania tętnic wieńcowych. Wprawdzie tak samo jak klasyczna inwazyjna koronarografia, tomografia komputerowa tętnic wieńcowych wymaga podania środka cieniującego i zastosowania promieniowania rentgenowskiego, jednak nie ma tu elementu inwazji — środek cieniujący jest podawany do żyły obwodowej, a nie bezpośrednio do ujść tętnic wieńcowych. 

Początkowo tomografia tętnic wieńcowych z użyciem skanerów 64-rzędowych znajdowała zastosowanie jedynie w celu wykluczenia choroby wieńcowej, nie nadawała się do oceny zaawansowania zwężeń w tętnicach wieńcowych ani tym bardziej do wykrywania ewentualnej restenozy po zabiegach wszczepienia stentów. „Wprowadzenie przez firmę Siemens aparatów dwuźródłowych, w tej chwili maksymalnie nawet 384-rzędowych, tak jak aparat używany od roku 2015 w Instytucie Kardiologii w Warszawie, skróciło ogromnie czas akwizycji, zmniejszając występowanie artefaktów ruchowych, niezależnie od częstości rytmu serca, zmniejszając dawkę promieniowania do ok. 1 millisieverta” — podkreśla dr hab. n. med. Cezary Kępka, prof. nadzw. z Pracowni Nieinwazyjnej Diagnostyki Choroby Wieńcowej Instytutu Kardiologii w Warszawie. 

Obecnie możliwe jest już monitorowanie progresji/regresji miażdżycy w badaniu tomograficznym (ocena objętości blaszek miażdżycowych) oraz wiarygodna ocena pacjentów z wszczepionymi stentami (zwłaszcza nowych generacji, zawierającymi mniej metalu, oraz stentami biodegradowalnymi BVS). Niemniej nadal ta metoda obrazowania pozostaje metodą pierwszego wyboru u pacjentów, u których istnieje niskie ryzyko, że będą wymagali interwencji zabiegowej metodą przezskórnej angioplastyki wieńcowej (PCI). Chodzi np. o pacjentów o niskim ryzyku choroby wieńcowej lub z wadami zastawkowymi, badanych rutynowo przed operacją zastawki, którzy w przypadku uwidocznienia istotnych zwężeń w tętnicach wieńcowych i tak nie byliby leczeni PCI, lecz mieli wykonywane pomosty aortalno-wieńcowe. Z oczywistych powodów jedynie inwazyjna koronarografia pozwala na jednoczasowe wykonanie zabiegu leczniczego. 

W Instytucie Kardiologii w Warszawie 83 proc. badań metodą wielorzędowej tomografii komputerowej jest wykonywanych u pacjentów z podejrzeniem choroby wieńcowej i u 77 proc. badanie to skutkuje zaleceniem postępowania zachowawczego (wykluczenie istotnych zwężeń w tętnicach wieńcowych). Jednocześnie od chwili wprowadzenia możliwości wykonania wielorzędowej tomografii komputerowej wzrósł istotnie odsetek inwazyjnych koronarografii kończących się zabiegiem PCI, ponieważ grupa pacjentów trafiających do pracowni hemodynamiki jest już wstępnie wyselekcjonowana.

Prof. Kępka wskazuje także na kilka ważnych zastosowań tomografii komputerowej u pacjentów z chorobą wieńcową. Są to: 

uwidocznienie przebiegu tętnic wieńcowych lub pomostów aortalno-wieńcowych u pacjentów z anomaliami tętnic lub trudnym odejściem pomostu od aorty, u których w inwazyjnej koronarografii nie zdołano selektywnie zakaniulować danego naczynia; 

przestrzenna ocena rozwidlenia tętnic wieńcowych przed planowanym zabiegiem PCI zwężenia obejmującego rozwidlenie; 

ocena długości, przebiegu i morfologii przewlekłego zamknięcia tętnicy wieńcowej (CTO) przed planowanym zabiegiem udrożnienia;

 wiarygodniejsza niż w koronarografii ocena średnicy referencyjnej naczynia, długości zmiany miażdżycowej i miejsc odejścia bocznych gałęzi, pozwalająca lepiej dobrać typ i rozmiar stentu przed planowym zabiegiem PCI. 

Rezonans magnetyczny za mało rozpowszechniony

Badanie rezonansu magnetycznego umożliwia obrazowanie bez konieczności obciążenia pacjenta i personelu promieniowaniem jonizującym. Stosowane w niektórych technikach rezonansu środki cieniujące są mniej nefrotoksyczne od jodowych środków cieniujących wykorzystywanych w diagnostyce z użyciem promieniowania rentgenowskiego. 

Według prof. dr hab. n. med. Małgorzaty Pydy z I Kliniki Kardiologii Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu, jedynie ocena zmian w tętnicach wieńcowych metodą rezonansu magnetycznego (angiografia MR) nie jest jeszcze dostatecznie dobrze opracowana. Rezonans pozwala natomiast na wiarygodne zbadanie innych elementów obrazowej oceny pacjenta z chorobą wieńcową: wielkości i kurczliwości serca, perfuzji i żywotności/strefy martwicy miokardium, a także na obrazowanie powikłań choroby wieńcowej. Wykorzystuje się do tego celu różne sposoby prezentacji obrazu (techniki T2-zależne, T1-zależne, późne wzmocnienie kontrastowe, a także akwizycję obrazu po obciążeniu dobutaminą, tak jak w badaniu echo, lub przy wazodylatacji w czasie wlewu z adenozyny). 

Rezonans magnetyczny obejmuje duży obszar obrazowania i umożliwia uzyskanie dużego kontrastu między tkankami (mięśnie, obszary włóknienia, tłuszcz, woda). „Obecnie większość metalowych elementów obecnych w ciele pacjenta kardiologicznego, takich jak szwy metalowe mostka, stenty, stentgrafty, okludery czy mechaniczne protezy zastawkowe nie stanowi przeciwwskazania do badania metodą rezonansu, a przy zachowaniu odpowiednich środków ostrożności część skanerów pozwala na badanie pacjentów z niektórymi modelami stymulatorów lub kardiowerterów” — zwraca uwagę prof. Pyda. 

U pacjentów z przewlekłą chorobą wieńcową rezonans magnetyczny pomaga w stratyfikacji ryzyka, ocenie rokowania i optymalizacji leczenia. Wskazaniem do wykonania diagnostyki inwazyjnej jest uwidocznienie obszaru niedokrwienia obejmującego co najmniej 10 proc. masy miokardium, co w badaniu perfuzji z adenozyną w rezonansie odpowiada ubytkowi perfuzji w co najmniej dwóch segmentach. Z kolei jeżeli grubość blizny pozawałowej oceniana metodą późnego wzmocnienia stanowi poniżej 50 proc. całkowitej grubości mięśnia sercowego, wówczas pacjent ma wskazania do rewaskularyzacji, ponieważ można się spodziewać poprawy funkcji miokardium po zabiegu. 

U pacjentów z OZW sercowy rezonans magnetyczny ma też znaczenie prognostyczne. Umożliwia ocenę wielkości strefy zawału z dokładnością porównywalną do badania histopatologicznego, także zawałów niepełnościennych, niewidocznych w badaniu SPECT. „Rezonans magnetyczny uwidacznia także obszary uszkodzenia mikrokrążenia, przedłużającego się obrzęku miokardium i śródmięśniowego krwawienia, a to wszystko są czynniki wskazujące na gorsze rokowanie po zawale serca” — mówi prof. Pyda. Jej zdaniem, stosowanie obrazowania metodą rezonansu magnetycznego w chorobie wieńcowej jest jak dotąd zbyt mało rozpowszechnione. 

Koronarografia — więcej blasków niż cieni

Tradycyjna, inwazyjna koronarografia pozostaje złotym standardem w ocenie zwężeń w tętnicach wieńcowych. Wymaga wprawdzie inwazyjnej kaniulacji ujść tętnic wieńcowych, najczęściej poprzez nakłucie tętnicy promieniowej lub udowej oraz użycia potencjalnie nefrotoksycznego środka cieniującego i promieniowania rentgenowskiego. Jednak koronarografia oferuje najlepszą jakość obrazu całego wieńcowego drzewa naczyniowego z bezkonkurencyjną rozdzielczością czasową (40 ms) i przestrzenną (150-200 mikrometrów), przewyższającą rozdzielczości uzyskiwane w najlepszych skanerach CT.

Dodatkowo jedynie przy inwazyjnej procedurze diagnostycznej możliwe jest bezpośrednie przejście do zabiegu leczniczego, czyli PCI. W razie potrzeby można też wykonać dodatkowe badania inwazyjne pozwalające jeszcze dokładniej ocenić stopień zwężenia i morfologię blaszki miażdżycowej (echo śródnaczyniowe — IVUS z rozdzielczością przestrzenną rzędu 150 mikrometrów, optyczna koherentna tomografia — OCT z rozdzielczością przestrzenną rzędu 15 mikrometrów) oraz jej znaczenie dla redukcji przepływu w naczyniu (ocena cząstkowej rezerwy przepływu, FFR). 

„Mimo że jestem kardiologiem inwazyjnym, z przyjemnością obserwuję, jak wielu pacjentów obecnie może zakończyć diagnostykę na wykluczeniu choroby wieńcowej w badaniu tomografii komputerowej bez konieczności, tak jak to było kiedyś, przechodzenia inwazyjnego badania — mówi prof. dr hab. n. med. Adam Witkowski, kierownik Kliniki Kardiologii i Angiologii Interwencyjnej Instytutu Kardiologii w Warszawie. — Są jednak sytuacje kliniczne, w których trzeba wykonać klasyczną koronarografię. Należą do nich ostre zespoły wieńcowe wymagające zabiegu PCI ad hoc, oraz monitorowanie pacjentów po implantacji stentu, np. do pnia lewej tętnicy wieńcowej, gdzie kluczowa jest precyzja oceny pod kątem restenozy i gdzie może być potrzebne przeprowadzenie dodatkowych inwazyjnych badań, np. IVUS lub OCT”. 

Wskazaniem do oceny tętnic wieńcowych w inwazyjnej koronarografii jest także wczesny nawrót dławicy u pacjenta po operacji pomostowania tętnic wieńcowych (często trzeba wykonać PCI). Ponadto koronarografia potrzebna jest w rutynowej, corocznej ocenie tętnic wieńcowych w sercu przeszczepionym (z uwagi na rozlany charakter zmian naczyniowych u takich pacjentów trudno jest ustalić, który odcinek tętnic można przyjąć za odcinek względnie zdrowy, referencyjny i w związku z tym często konieczne jest wykonanie badania IVUS). 

Nowością w koronarografii jest możliwość rekonstrukcji 3D (podobnie jak w tomografii komputerowej). Pozwala to na wyeliminowanie jednego z nielicznych ograniczeń inwazyjnej koronarografii, jaką jest trudność w precyzyjnej ocenie długości zmiany miażdżycowej i topografii rozwidleń. 

dr hab. n. med., prof. nadzw. Instytutu KardiologiiMaciej Karcz

 

 

Nowe możliwości CT

Ocena w stanach nagłych oraz istotnych zwężeń

U pacjentów z podejrzeniem OZW wykonanie tomografii komputerowej umożliwia jednoczesną diagnostykę w kierunku innych nagłych stanów, jak zatorowość płucna lub rozwarstwienie aorty. Dodatkowo od kilku lat podejmowane są próby, także przez zespół w Instytucie Kardiologii w Warszawie, opracowania algorytmu pozwalającego na nieinwazyjną ocenę rezerwy przepływu wieńcowego, co analogicznie do takiej inwazyjnej oceny (cząstkowa rezerwa przepływu, FFR) pozwoliłoby ustalić, które z tzw. granicznych zwężeń są zwężeniami istotnymi, wymagającymi zabiegu. Nowe aparaty i zastosowanie dwuenergetycznego protokołu pozwalają na ocenę perfuzji miokardium w CT.

 

 

Źródło: Puls Medycyny

Najważniejsze dzisiaj
× Strona korzysta z plików cookies w celu realizacji usług i zgodnie z Polityką Plików Cookies. Możesz określić warunki przechowywania lub dostępu do plików cookies w Twojej przeglądarce.