Coraz lepsze leki w terapii nadciśnienia tętniczego

Rozmawiała Ewa Kurzyńska
opublikowano: 17-10-2018, 15:24
aktualizacja: 18-10-2018, 13:03

Według najświeższych wytycznych ESC/ESH, leczenie wstępne u większości pacjentów z nadciśnieniem tętniczym powinno się zaczynać od jednotabletkowego preparatu złożonego. O szczegółach nowych zaleceń rozmawiamy z dr. hab. n. med. Filipem M. Szymańskim z I Katedry i Kliniki Kardiologii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego.

Ten artykuł czytasz w ramach płatnej subskrypcji. Twoja prenumerata jest aktywna

Podczas niedawnego kongresu Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego i Europejskiego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego w Monachium przedstawiono najnowsze wytyczne dotyczące zasad postępowania w nadciśnieniu tętniczym. Jakie są najważniejsze zmiany?

Dr hab. n. med. Filip M. Szymański
Wyświetl galerię [1/2]

Dr hab. n. med. Filip M. Szymański

Farmakoterapia nadciśnienia tętniczego jest jedną z historii sukcesu medycyny. Częściowo dlatego, że nadciśnienie tętnicze jest najczęstszą niezakaźną, możliwą do leczenia przyczyną ciężkich powikłań i incydentów sercowo-naczyniowych, którą dzięki dostępności coraz większej liczbie skutecznych, dobrze tolerowanych leków możemy odpowiednio modyfikować. Coraz więcej długoterminowych danych potwierdza skuteczność i tolerancję farmakoterapii nadciśnienia tętniczego.

Leczenie chorych na nadciśnienie tętnicze (NT) jest nie tylko możliwe i opłacalne finansowo, ale przede wszystkim powoduje znaczące zmniejszenie częstości występowania incydentów sercowo-naczyniowych. Tym ważniejsze jest, aby to leczenie było zgodne z najnowszymi standardami. W opublikowanych niedawno wytycznych ESC/ESH wprowadzono dość dużo istotnych zmian. W ślad za komentarzem autorów dokumentu, chcąc krótko wypunktować najważniejsze zmiany, należy wymienić:

  • szersze wskazania do stosowania domowego monitorowania ciśnienia tętniczego (HBPM) w celu potwierdzenia rozpoznania;
  • leczenie skojarzone za pomocą jednotabletkowego preparatu złożonego (single pill combination, SPC) w czasie inicjacji leczenia u większości pacjentów;
  • uproszczone algorytmy mówiące o sposobie leczenia;
  • zaproponowane nowe wartości docelowe ciśnienia tętniczego;
  • położenie nacisku na wykrywanie słabej adherencji do farmakoterapii.

Jakie miejsce w terapii nadciśnienia tętniczego zajmuje telmisartan z amlodipiną w świetle najnowszych wytycznych ESC/ESH?

Zgodnie z tymi wytycznymi, w postępowaniu wstępnym zaleca się u większości pacjentów z nadciśnieniem tętniczym leczenie skojarzone za pomocą SPC. Korzystne kombinacje powinny zawierać bloker układu RAA (inhibitor ACE lub sartan) wraz z antagonistą wapnia (CCB) lub diuretykiem. Chociaż wytyczne odchodzą od preferowania określonych substancji w ramach grup leków hipotensyjnych, to można zauważyć, że zarówno telmisartan, jak i amlodipina preferowane są jako leki pierwszego oraz kolejnego rzutu u większości pacjentów z nadciśnieniem tętniczym.
Czy w farmakoterapii NT można postawić znak równości pomiędzy sartanami (w tym telmisartanem) a inhibitorami konwertazy angiotensyny II?

Co wykazała metaanaliza tego zagadnienia dokonana przez zespół pod kierownictwem dr. Franza Messerli?

Zarówno inhibitory ACE, jak i sartany należą do najpowszechniej stosowanych klas leków przeciwnadciśnieniowych. Mają podobną skuteczność oraz łączą się z podobną redukcją ryzyka poważnych incydentów sercowo-naczyniowych i umieralności. Stosowanie sartanów jest związane ze znacznie niższą częstością przerywania leczenia w przypadku zdarzeń niepożądanych niż we wszystkich innych terapiach przeciwnadciśnieniowych. Zarówno inhibitory ACE, jak i ARB bardziej zmniejszają albuminurię niż inne leki obniżające ciśnienie tętnicze (BP) i są skuteczne w opóźnianiu wystąpienia powikłań narządowych u pacjentów z cukrzycą i bez cukrzycy.
W chwili obecnej wytyczne stawiają w zasadzie znak równości dla obu tych grup leków. Natomiast wspomniana metaanaliza Messerliego (2018) stwierdza, że wobec braku wyraźnych korzyści związanych z preferencją ACE inhibitorów i gorszą ich tolerancją, korzystne może być preferowanie sartanów w leczeniu NT.

Dla których pacjentów zalecany jest telmisartan, a dla kogo walsartan?

Według wytycznych ESC/ESH, nie ma preferencji określonych substancji wewnątrz grupy leków hipotensyjnych. Dotyczy to także sartanów. Aby odpowiedzieć na powyższe pytanie, możemy odnieść się np. do wytycznych Polskiego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego z 2015 roku. Zalecenia te, poza zachowaniem wskazań do stosowania sartanów jako grupy, każą preferować telmisartan u pacjentów z chorobą wieńcową oraz z wysokim ryzykiem sercowo-naczyniowym, a walsartan u pacjentów z chorobą wieńcową oraz z niewydolnością serca.

Kiedy powinny być przeprowadzane badania przesiewowe i kontrolne dotyczące nadciśnienia tętniczego?

Nadciśnienie tętnicze jest w większości stanem bezobjawowym, który najlepiej można wykryć za pomocą programów badań przesiewowych populacji lub przypadkowego pomiaru ciśnienia tętniczego. Z przeprowadzonych programów badań populacyjnych wynika, że niepokojąco wiele osób (>50 proc.) nie zdaje sobie sprawy z występowania nadciśnienia.

Wszyscy dorośli powinni mieć zapisane swoje BP w dokumentacji medycznej i mieć świadomość jego wartości. Dalsze badania powinny być przeprowadzane w regularnych odstępach czasu, z częstotliwością zależną od wartości BP. Dla zdrowych osób z optymalnym ciśnieniem tętniczym (<120/80 mm Hg), powinno być ono poddawane ponownej ocenie co najmniej co 5 lat i częściej, gdy pojawiają się możliwości. U osób z prawidłowym BP (120-129/80-84 mm Hg) powinno się je mierzyć co najmniej raz na 3 lata. Pacjenci z wysokim prawidłowym ciśnieniem tętniczym (130-139/85-89 mm Hg) powinni mierzyć swoje ciśnienie tętnicze corocznie. Jest to związane z wysokim odsetkiem progresji wysokiego ciśnienia normalnego do nadciśnienia tętniczego. Dotyczy to również osób, u których wykryto nadciśnienie maskowane.

Jak wygląda leczenie młodych pacjentów z NT z perspektywy lekarza praktyka? To duże wyzwanie?

Globalnie nastąpił wzrost występowania nadciśnienia tętniczego u dzieci, młodzieży i młodych dorosłych poniżej 40. roku życia. Wzrost ten sugeruje, że w ciągu najbliższych dziesięcioleci można spodziewać się eksplozji choroby naczyń mózgowych, chorób sercowo-naczyniowych i przewlekłej choroby nerek. Znaczną część zwiększonej częstości występowania NT można przypisać czynnikom związanym ze stylem życia, takim jak dieta i brak aktywności fizycznej, które prowadzą do nadwagi i otyłości. Większość (>90 proc.) młodych pacjentów będzie miało nadciśnienie pierwotne, natomiast tylko u mniejszości (poniżej 10 proc.) wystąpi nadciśnienie wtórne. Bardziej specjalistyczne testy należy wykonywać tylko w przypadku podejrzenia klinicznego, że istnieje wtórna przyczyna NT. Niemniej jednak, diagnostyka i leczenie nadciśnienia tętniczego u młodego pacjenta może stanowić bardzo duże wyzwanie, zwłaszcza w kontekście wyboru farmakoterapii i zapewnienia długoletniego compliance.

Jakie jest nastawienie lekarzy do leczenia młodych dorosłych z NT? Czy decyzja o zastosowaniu leków jest odraczana w czasie i jaka jest skala tego problemu?

Nie przeprowadzono randomizowanych badań klinicznych dotyczących leczenia nadciśnienia tętniczego u młodych pacjentów. Opinia ekspercka zaleca początkowy nacisk na modyfikację stylu życia. Może to obejmować dietę o obniżonej zawartości soli i skorygowanie spożycia węglowodanów, program ćwiczeń i zarządzanie problemami związanymi z nadużywaniem niektórych substancji.

Niepowodzenie zastosowania środków niefarmakologicznych lub obecność uszkodzenia narządu docelowego powinny skłonić lekarza do rozpoczęcia farmakoterapii. Zalecamy skierowanie do specjalisty w przypadku nadciśnienia opornego, ciężkiego uszkodzenia narządu docelowego i podejrzenia o wtórną przyczynę NT. Tego typu leczenie jest uciążliwe dla lekarzy i pacjentów, przez co często odraczane w czasie.

Czy wiadomo, jaki odsetek chorych na nadciśnienie tętnicze nie przyjmuje leków? Co można zrobić, by poprawić współpracę na linii lekarz-pacjent?

W zależności od metody stosowanej do oceny przestrzegania zaleceń lekarskich odnotowuje się różne wyniki. Polskie badania pokazują, że nawet 86 proc. pacjentów z NT ma problemy z przestrzeganiem zaleceń lekarskich. Odpowiedzią na część tych problemów może być zastosowanie preparatów złożonych — SPC.

U kogo i kiedy należy stosować monoterapię nadciśnienia tętniczego?

Obecnie monoterapia zalecana jest u pacjentów: niskiego ryzyka z nadciśnieniem tętniczym 1. stopnia, u których wartość SBP wynosi poniżej 150 mm Hg; z wysokim prawidłowym ciśnieniem tętniczym, a także u pacjentów bardzo wysokiego ryzyka oraz osób w wieku podeszłym z zespołem kruchości.

Czy polipigułka to przyszłość w terapii nadciśnienia? Jaka jest przewaga leczenia skojarzonego nad monoterapią?

Już wytyczne ESH/ESC z 2013 r. faworyzowały stosowanie kombinacji dwóch leków hipotensyjnych w jednej pigułce, ponieważ zmniejszenie liczby przyjmowanych tabletek na dobę poprawia adherencję i zwiększa częstość kontroli BP. Zalecenie to jest poparte obecnymi wytycznymi. Jest to dodatkowo wsparte danymi z ostatnich badań, w których wykorzystano różne metody oceny przestrzegania zaleceń leczenia (w tym ocenę ilości leków przeciwnadciśnieniowych w moczu i krwi), a także danych szacunkowych, takich jak liczenie pigułek lub uzupełnianie recept. Te ostatnie oceny, choć pośrednie, umożliwiają długotrwały pomiar adherencji, ujawniając, że ma on zmienny w czasie charakter. Badania te jednoznacznie wykazały bezpośrednią odwrotną zależność pomiędzy liczbą tabletek a prawdopodobieństwem przylegania. Takie podejście jest obecnie ułatwione dzięki dostępności kilku SPC z szerokim wachlarzem dawek. Eliminuje to często stwierdzaną wadę terapii SPC, tj. niezdolność do zwiększania dawki jednego leku niezależnie od drugiego.

Statyna plus lek hipotensyjny to dobre połączenie? Jak sprawdza się duet walsartan z rosuwastatyną?

SPC występują także w formie polypill, czyli ustalonych dawek kombinacji jednego lub więcej środków przeciwnadciśnieniowych ze statyną i/lub kwasem acetylosalicylowym w niskiej dawce. Uzasadnione, jest to tym, że pacjenci z nadciśnieniem tętniczym często mają wystarczająco podwyższone ryzyko wystąpienia chorób sercowo-naczyniowych, aby odnieść korzyści z leczenia statynami. Badania biorównoważności sugerują, że po połączeniu w polipigułce oba składniki zachowują wszystkie korzyści lub większość spodziewanego efektu.

Ponadto badania przeprowadzone w ramach profilaktyki wtórnej, szczególnie u pacjentów po przebytym zawale mięśnia sercowego, wykazały, że zastosowaniu polypillu towarzyszy lepsze przestrzeganie zaleceń leczenia w porównaniu z oddzielnymi lekami. Wytyczne ESC dotyczące leczenia zawału mięśnia sercowego zalecają stosowanie polipeptydów w celu poprawy długoterminowego przestrzegania przepisanej terapii. Dobrym przykładem takiego połączenia jest preparat zawierający rosuwastatynę i walsartan — jedyne dostępne połączenie najsilniejszej ze statyn (rosuwastatyny) z lekiem hipotensyjnym.

O kim mowa

Dr hab. n. med. Filip M. Szymański kieruje Pracownią Prewencji Chorób Układu Sercowo-Naczyniowego I Katedry i Kliniki Kardiologii WUM, jest przewodniczącym elektem Sekcji Farmakoterapii Sercowo-Naczyniowej PTK.

Źródło: Puls Medycyny

Podpis: Rozmawiała Ewa Kurzyńska

× Strona korzysta z plików cookies w celu realizacji usług i zgodnie z Polityką Plików Cookies. Możesz określić warunki przechowywania lub dostępu do plików cookies w Twojej przeglądarce.