Colorectal Cancer Unit to nowa jakość w leczeniu raka jelita grubego

W Polsce rocznie odnotowuje się ok. 18 tys. nowych przypadków zachorowań na raka jelita grubego.

– Jest to trzeci co do częstości występowania nowotwór u mężczyzn i kobiet, u których stanowi odpowiednio 12 i 10 proc. wszystkich chorób nowotworowych. W Polsce 5-letnie przeżycia chorych na raka jelita grubego wynoszą mniej niż 50 proc. i są bardzo zróżnicowane w zależności od miejsca leczenia — informuje chirurg i onkolog prof. dr hab. n. med. Marek Bębenek, kierownik Oddziału Chirurgii Onkologicznej oraz Centrum Nowotworów Przewodu Pokarmowego (Colorectal Cancer Unit) Dolnośląskiego Centrum Onkologii, Pulmonologii i Hematologii we Wrocławiu, konsultant wojewódzki w dziedzinie chirurgii onkologicznej.

– Dlatego bardzo ważne jest ujednolicenie i usystematyzowanie opieki nad pacjentami kolorektalnymi — podkreśla ekspert.

Colorectal Cancel Units: od diagnostyki po badania kontrolne w jednym ośrodku

W związku z powyższym, Narodowy Fundusz Zdrowia, realizując wytyczne Ministerstwa Zdrowia, opublikował 27 maja 2021 r. dwa zarządzenia, które wprowadziły nowe świadczenie gwarantowane — Kompleksową opiekę onkologiczną nad pacjentem z nowotworem jelita grubego.

– Zarządzenia określają, na jakich zasadach ma funkcjonować nowy model opieki. Zgodnie z jego założeniami, leczenie pacjenta będzie prowadzone i koordynowane w ramach jednego ośrodka, począwszy od diagnostyki, poprzez terapię i wsparcie psychologiczne, skończywszy na monitorowaniu stanu zdrowia po przebytej chorobie nowotworowej — wyjaśnia prof. Marek Bębenek.

Centra kompetencji, realizujące model kompleksowej opieki onkologicznej nad pacjentem z nowotworem jelita grubego (Colorectal Cancel Units) mają zapewniać:

• pełną diagnostykę nowotworów jelita grubego, ambulatoryjną opiekę specjalistyczną i leczenie szpitalne, czyli zabiegi chirurgiczne, chemioterapię, radioterapię, a także wsparcie w zakresie uzyskania świadczeń opieki hospicyjnej;
• pełną diagnostykę onkologiczną, w tym możliwość wykonania badań molekularnych;
• koordynację diagnostyki i leczenia nowotworu, prowadzoną przez koordynatora organizacyjnego, nadzorującego cały plan diagnostyki i leczenia pacjenta; zadaniem koordynatora jest ustalanie terminów wizyt i zabiegów oraz nadzorowanie dokumentacji;
• prawidłowe postępowanie onkologiczne dzięki wielodyscyplinarnym zespołom diagnostyczno-terapeutycznym, składającym się ze specjalistów chirurgii ogólnej lub onkologicznej, radioterapii, onkologii klinicznej, radiologii i patomorfologii;
• systematyczne badania kontrolne, czyli monitorowanie efektów procesu terapeutycznego oraz stanu pacjenta po zakończeniu leczenia.

Ujednolicenie standardów postępowania w raku jelita grubego

Zdaniem prof. Marka Bębenka, podstawowe argumenty przemawiające za wdrożeniem modelu opieki nad pacjentem w ramach Colorectal Cancer Unit, to rozproszenie leczenia chorych na raka jelita grubego w Polsce i brak odpowiednich standardów tej opieki w wielu ośrodkach.

– Wiąże się to ze złymi wynikami leczenia i krótszymi przeżyciami chorych z rakiem jelita grubego niż w innych krajach europejskich — zwraca uwagę ekspert i wylicza korzyści ze zmian.

– Wprowadzenie Colorectal Cancer Units z całą pewnością spowoduje poprawienie jakości i wyników leczenia, zmniejszenie liczby powikłań, a tym samym poprawienie jakości życia pacjentów. Poprawi także zgodność postępowania ze standardami, czyli międzynarodowymi wytycznymi, zredukuje czas oczekiwania na świadczenia, jak również zwiększy satysfakcję pacjentów dzięki wysokospecjalistycznym usługom.

Jakie warunki trzeba spełnić, żeby uruchomić Colorectal Cancer Unit

Aby placówka mogła uruchomić Colorectal Cancer Unit, musi spełnić określone warunki formalne i personalne, ściśle określone w rozporządzeniu ministra zdrowia z 11 marca 2021 r. (poz. 542, zał. nr 1).

Wymagania formalne to przede wszystkim posiadanie następujących komórek organizacyjnych:

• oddział o profilu chirurgia ogólna lub chirurgia onkologiczna;
• oddział o profilu onkologia kliniczna lub onkologia kliniczna/chemioterapia;
• blok operacyjny;
• oddział anestezjologii i intensywnej terapii;
• poradnia chirurgii ogólnej lub chirurgii onkologicznej;
• poradnia onkologiczna lub chemioterapii;
• zakład patomorfologii;
• pracownia endoskopii;
• pracownia diagnostyki obrazowej: TK, RTG, USG.

Kolejny warunek, jaki należy spełnić, to zapewnienie realizacji świadczeń w zakresie: radioterapii, brachyterapii, medycyny nuklearnej, pozytonowej tomografii emisyjnej, rezonansu magnetycznego, diagnostyki genetycznej i molekularnej. Konieczne jest też posiadanie poradni gastroenterologii, a także poradni, w której jest realizowana opieka stomijna (chirurgii ogólnej, onkologicznej lub proktologicznej).

Zapewnienie interdyscyplinarnego zespołu specjalistów

Ośrodek, który zamierza realizować nowy model opieki nad pacjentem z rakiem jelita grubego, musi również dysponować personelem spełniającym pewne minimalne kryteria.

– W oddziale o profilu chirurgia ogólna lub chirurgia onkologiczna powinno pracować co najmniej dwóch lekarzy specjalistów w dziedzinie chirurgii ogólnej lub onkologicznej. Powinni oni mieć udokumentowane doświadczenie, obejmujące wykonanie w ostatnim roku kalendarzowym w roli operatora co najmniej 15 zabiegów usunięcia pierwotnego nowotworu jelita grubego (kolektomia, hemikolektomia, sigmoidektomia) oraz doświadczenie w zakresie zastosowania technik laparoskopowych lub transrektalnych — wymienia prof. Marek Bębenek.

Z kolei w zakładzie patomorfologii powinno być zatrudnionych co najmniej dwóch lekarzy specjalistów w dziedzinie patomorfologii z udokumentowanym doświadczeniem, obejmującym postawienie w ostatnim roku kalendarzowym co najmniej 30 rozpoznań (z materiału pooperacyjnego) pierwotnego nowotworu jelita grubego przez jednego lekarza patomorfologa.

Dodatkowo — kontynuuje ekspert — w placówce, która ubiega się o uruchomienie Colorectal Cancer Unit, musi także pracować co najmniej dwóch lekarzy specjalistów w dziedzinie gastroenterologii, chorób wewnętrznych lub chirurgii. Doświadczenie każdego z nich ma obejmować wykonanie w ostatnim roku kalendarzowym co najmniej 200 kolonoskopii, w tym co najmniej 40 zabiegów polipektomii endoskopowej.

Ponadto w ośrodku musi być obecny co najmniej jeden lekarz specjalista w dziedzinie radioterapii onkologicznej z udokumentowanym doświadczeniem obejmującym leczenie nowotworów przewodu pokarmowego.

– Wymogiem jest także co najmniej trzech lekarzy specjalistów onkologii klinicznej lub chemioterapii nowotworów z udokumentowanym doświadczeniem w leczeniu przeciwciałami monoklonalnymi przeciwko EGFR i VEGF oraz w leczeniu skojarzonym (radiochemioterapia) — wyjaśnia kierownik wrocławskiego Colorectal Cancer Unit. Każde doświadczenie powinno być potwierdzone przez konsultanta wojewódzkiego we wskazanej przez resort zdrowia dziedzinie medycyny.

Oczywiście, w takim ośrodku powinny także pracować — w odpowiednim wymiarze godzin — pielęgniarki, fizjoterapeuci, psycholodzy lub psychoonkolodzy i osoba planująca dietę. Niezbędne jest także zatrudnienie koordynatorów organizacyjnych w wymiarze zapewniającym ciągłość procesu diagnostyczno-terapeutycznego.

Ważne kryteria jakościowe

Spełnienie kryteriów jakościowych przez ośrodek to m.in. wykonanie odpowiedniej liczby zabiegów.

– Konieczna jest realizacja w ostatnim roku kalendarzowym co najmniej 75 zabiegów usunięcia pierwotnego nowotworu jelita grubego (kolektomia, hemikolektomia, sigmoidektomia), a także co najmniej 200 kolonoskopii, w tym co najmniej 20 zabiegów polipektomii endoskopowej — wylicza prof. Marek Bębenek.

Ponadto taka placówka musi stosować techniki laparoskopowe lub transrektalne, a także posiadać pracownię endoskopii zabiegowej z możliwością wykonywania pełnego zakresu procedur zabiegowych. Mowa o endoskopowej mukozektomii, endoskopowej dyssekcji podśluzówkowej, polipektomii, ablacji, udrożnianiu, protezowaniu oraz co najmniej dwóch metodach hemostazy endoskopowej.

Wymagane jest również realizowanie predykcyjnych badań genetycznych i molekularnych przez laboratorium genetyczne oraz predykcyjnych badań immunohistochemicznych przez zakład patomorfologii. Laboratoria i zakłady te powinny posiadać odpowiednie certyfikaty.

– Muszą być także wdrożone wystandaryzowane pisemne protokoły dotyczące diagnostyki i postępowania terapeutycznego we wszystkich stadiach zaawansowania, tzw. SOP-y (ang. standard operating procedure) — wyjaśnia ekspert.

Ocena jakości procesu diagnostyczno-terapeutycznego

Innym wymogiem jest wdrożenie procedury monitorowania jakości procesu diagnostyczno-terapeutycznego. Dla raka jelita grubego wprowadzono odpowiednie mierniki oceny diagnostyki i leczenia.

– Wprowadzenie mierników pozwala na obiektywne porównanie działalności szpitali między sobą. W Europie tak jest od wielu lat. W Dolnośląskim Centrum Onkologii, Pulmonologii i Hematologii raportujemy dwa rodzaje mierników w raku jelita grubego: IPAAC (Innovative Partnership for Action Against Cancer) oraz te wskazane w pilotażu Krajowej Sieci Onkologicznej — zaznacza onkolog.

W IPAAC wyróżnia się 35 mierników, natomiast w pilotażu KSO — 18 (13 ogólnych i 5 szczegółowych).

W sposób ciągły są monitorowane takie mierniki oceny diagnostyki i leczenia, jak:

• odsetek zgonów po leczeniu, powikłań (w tym szczegółowo — odsetek wystąpienia nieszczelności zespoleń w nowotworze okrężnicy i odbytnicy);
• odsetek pacjentów, u których wykonano badania genetyczne i molekularne czynników predykcyjnych — co określa dostęp do innowacyjnego i celowanego leczenia w zaawansowanym nowotworze;
• odsetek zabiegów operacyjnych wykonanych metodą małoinwazyjną — co pozwala na określenie dostępu do nowoczesnego leczenia chirurgicznego;
• odsetek pacjentów z nowotworem odbytnicy w III stopniu zaawansowania, u których zastosowano radioterapię przedoperacyjną — co pozwala na ocenę dostępu do kompleksowego leczenia onkologicznego;
• odsetek badań histopatologicznych pooperacyjnych u pacjentów z nowotworem jelita grubego, u których liczba ocenionych węzłów chłonnych wynosiła co najmniej 12 — co pozwala na ocenę prawidłowego zakresu operacji i jakości badania histopatologicznego.

Budowanie marki Dolnośląskiego Centrum Onkologii, Pulmonologii i Hematologii

Dolnośląskie Centrum Onkologii, Pulmonologii i Hematologii we Wrocławiu jest jednym z kilku ośrodków w Polsce, w których funkcjonuje Colorectal Cancer Unit. Ale jest to pierwszy i jedyny w naszym kraju ośrodek z międzynarodowym certyfikatem uzyskanym w ramach europejskiego projektu iPAAC — Innowacyjne Partnerstwo dla Działań w Zwalczaniu Nowotworów.

– Mamy za sobą prawie trzy lata przygotowań, dwa audyty oraz nadanie trzech certyfikatów. Certyfikacji szczegółowej w naszym szpitalu zostało poddane Centrum Leczenia Raka Jelita Grubego — spełniliśmy ponad 80 proc. z 35 międzynarodowych, europejskich mierników jakości. Co to oznacza dla pacjenta? W tym szpitalu na pewno dobrze diagnozują i leczą, zgodnie z międzynarodowymi standardami. My to nie tylko deklarujemy — to zostało sprawdzone przez międzynarodowy audyt — podkreśla prof. Marek Bębenek.

– Niech liczby i zasoby mówią same za siebie — dodaje i wymienia, że rocznie we wrocławskim Colorectal Cancer Unit jest leczonych ponad 500 nowo rozpoznanych przypadków tego nowotworu, w tym prawie 300 przypadków chirurgicznych. Norma europejska to 50-75. Jednocześnie ośrodek odznacza się niską liczbą powikłań chirurgicznych — w 2021 r. odnotowano mniej niż 2 proc. nieszczelności zespoleń i reoperacji. A w 83 proc. przypadków stosowane jest kompleksowe leczenie z wykorzystaniem przedoperacyjnej radioterapii w raku odbytnicy (przy normie europejskiej 80 proc.).

– Ponadto w naszym Centrum pracuje sześciu dedykowanych chirurgów, z których każdy operuje więcej niż 15 raków okrężnicy i więcej niż 10 raków odbytnicy miesięcznie, a niektórzy z nich przekraczają tę europejską normę dwukrotnie — wymienia kierownik tego ośrodka.

Na zespół terapeutyczny składa się ponadto czterech dedykowanych chemioterapeutów i ośmiu radioterapeutów, dwóch radiologów, dwóch patologów, wyspecjalizowane pielęgniarki i koordynatorki, które prowadzą pacjenta „za rękę” przez cały proces diagnostyczno-terapeutyczny.

– W naszym Centrum opieka odbywa się wzdłuż całej ścieżki pacjenta — z pomocą psychologiczną, rehabilitacją i poradnictwem żywieniowym — uzupełnia onkolog.

Zakres wykonywanych zabiegów

Prof. Marek Bębenek zwraca również uwagę na dostępność najnowocześniejszych technik operacyjnych w ośrodku, w tym małoinwazyjnych technik laparoskopowych, niskich zespoleń odbytnicy z możliwością uniknięcia stałej stomii, tzw. operacja TaTME (Transanal Total Mesorectal Excision) — na Dolnym Śląsku dostępna tylko w DCOPiH, Transanal Endoscopic Microsurgery (TEM) i Transanal Minimally Invasive Surgery (TAMIS).

Ponadto w ośrodku wykonywane są operacje odbytnicy z zaoszczędzeniem splotów nerwowych miednicznych (Nerve Sparing Surgery), a także procedury HIPEC (dootrzewnowa chemioterapia perfuzyjna w hipertermii), czyli metoda leczenia przerzutów do otrzewnej. W Centrum znajduje się też nowoczesna pracownia kolonoskopowa, w której realizowanych jest ponad 1500 badań rocznie, zgodnie z miernikami jakości (0,5 proc. powikłań przy usuwaniu polipów, przy normie do 1 proc.). Wykonywana jest także nowoczesna diagnostyka oparta na badaniach TK i MR, przy czym stosowany jest jednolity schemat badań diagnostycznych. Obligatoryjnie odbywają się konsylia przed i po leczeniu chirurgicznym z obecnością pacjenta.

– Stale staramy się poprawiać nasze działania w zakresie czasu diagnostyki i wyników leczenia. Robimy to, opierając się na twardych danych i obiektywnych informacjach uzyskanych z mierników iPAAC i pilotażu KSO. Podczas spotkań całego wielospecjalistycznego zespołu na bieżąco omawiamy wyniki oraz problemy naszych pacjentów — mówi prof. Marek Bębenek.

Potwierdza, że pracujący w Centrum specjaliści starają się skoncentrować kompleksową opiekę wokół pacjenta.

– Współpracujemy z dedykowaną organizacją pacjentów EuropaColon Polska. Aktualnie wspólnie prowadzimy kampanię „Nie Miej Tego Gdzieś!”, w którą zaangażował się praktycznie cały mój zespół lekarzy i nasi pacjenci, bo wiemy, jak ważne jest, by o leczeniu nowotworu jelita grubego opowiedział ktoś, kto naprawdę doświadczył choroby. Akcje takie są bardzo potrzebne, ponieważ — jak wynika z mierników pilotażowych — aż 65 proc. pacjentów z rakiem jelita grubego zgłasza się w Polsce do lekarza w III i IV stopniu zaawansowania klinicznego — komentuje specjalista.

Wysoka jakość opieki musi kosztować

W ocenie prof. Marka Bębenka, w związku z wprowadzeniem nowego modelu kompleksowej opieki nad pacjentami z nowotworem jelita grubego konieczna jest zmiana systemu rozliczeń, retaryfikacja realizowanych świadczeń onkologicznych.

– Potrzebne jest premiowanie ośrodków leczących w sposób kompleksowy, stosujących koordynowaną opiekę nad pacjentem. Należy dobrze wycenić każdą procedurę — chirurgiczne, w tym małoinwazyjne, radioterapii i chemioterapii. W moim ośrodku niektóre operacje, np. TaTME czy inne wysokospecjalistyczne zabiegi, są wykonywane przy udziale dwóch zespołów operacyjnych jednocześnie (3-4 doświadczonych chirurgów). To ogromna alokacja zasobów ludzkich i wzrost kosztów osobowych. Postęp jest kosztowny, ale należy premiować takie zabiegi, które dają pacjentowi dodatkowe korzyści. W Dolnośląskim Centrum prowadzimy również ścisłą obserwację po leczeniu. To także powinno być odzwierciedlone w finansowaniu — zaznacza ekspert.

Potrzebna zmiana wyceny świadczeń w onkologii

Według onkologa, od dawna bardzo widoczne jest niedoszacowanie wyceny świadczeń w onkologii, zwłaszcza ambulatoryjnych oraz zabiegów szpitalnych.

– Moment wprowadzania nowego zakresu procedur związanych z diagnostyką, leczeniem i monitorowaniem skutków terapii nowotworów jelita grubego wydaje się optymalny dla zmiany systemu finansowania świadczeń onkologicznych w Polsce. Należy podkreślić konieczność premiowania doświadczenia oraz jakości udzielanych świadczeń, tak aby przy ograniczonych środkach finansowych NFZ trafiały one rzeczywiście do najlepszych placówek medycznych w kraju — uważa prof. Marek Bębenek.

Ekspert przypomina, że kilka lat temu Agencja Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji zbierała informacje o ponoszonych kosztach zabiegów realizowanych w trybie hospitalizacji.

– Niestety, nowe procedury, wprowadzone w 2021 r., zmieniły wycenę tylko wybranych algorytmów, które niekoniecznie są przedmiotem głównej działalności szpitali onkologicznych. W przypadku procedur z zakresu nowotworów przewodu pokarmowego koszty wzrosły o ponad 100 proc. Należy przypuszczać, że podobny stopień niedoszacowania mają wszystkie świadczenia zabiegowe wykonywane w ramach Colorectal Cancer Unit — sądzi kierownik tego ośrodka.

Jak zaznacza, są podejmowane próby zwiększenia wartości rozliczanych świadczeń poprzez możliwość uwzględnienia dodatkowych współczynników dedykowanych dla kompleksowych placówek onkologicznych. Można wymienić współczynniki dodatkowe dedykowane: dla zakresu chirurgii onkologicznej (16 proc.), za zabiegi wykonane w pakiecie onkologicznym (25 proc.), dla wybranych zabiegów kompleksowych (3 proc.) czy dla procedur pobytowych w zakresie chemioterapii (18 proc.).

– Od października 2021 r. płatnik umożliwił zwiększenie wartości rozliczanych świadczeń wykonywanych w ramach kompleksowej opieki onkologicznej o 5 proc. w formie dodatkowego współczynnika. Od 1 stycznia 2022 r. w zakresach kompleksowych wzrosła wycena punktu z 1,00 zł na 1,16 zł. Wszystkie te działania pozwalają na częściowe pokrycie kosztów związanych z leczeniem pacjentów oraz spełnieniem dodatkowych wymogów przez placówki medyczne zakwalifikowane do onkologicznej opieki kompleksowej — tłumaczy prof. Marek Bębenek.

Ekspert podkreśla konieczność wypracowania obiektywnych kryteriów finansowania jakości świadczeń.

– Bardzo trudno jest mówić o finansowaniu jakości, kiedy głównym kryterium ośrodka kompleksowego jest posiadanie zakontraktowanych świadczeń z zakresie lecznictwa zabiegowego, radioterapii, chemioterapii oraz onkologicznych programów lekowych. Należy podkreślić konieczność wypracowania obiektywnych kryteriów finansowania jakości świadczeń. Wprowadzenie założeń kompleksowej opieki onkologicznej oraz Krajowej Sieci Onkologicznej jest najlepszym momentem na opracowanie i wdrożenie takich zmian — podsumowuje kierownik wrocławskiego Colorectal Cancer Unit.

PRZECZYTAJ TAKŻE: Rak jelita grubego – kompleksowa opieka gwarantuje efektywność i skuteczność leczenia

O efektywności kolonoskopii decyduje wysoka jakość badania

Test FIT pomaga wykryć raka jelita grubego. Może zwiększyć zgłaszalność na badania przesiewowe tego nowotworu