Co zrobić, gdy pacjent nie toleruje żadnego leku na nadciśnienie

  • Iwona Kazimierska
opublikowano: 25-01-2019, 13:32

Mimo że kontrola nadciśnienia tętniczego w Polsce ulega poprawie, to wciąż jest ona niedostateczna. Jedną z przyczyn tego stanu jest nieprzyjmowanie leków przez chorych. Istnieje szczególna grupa pacjentów, którzy nie przyjmują leków z powodu działań ubocznych. Zgłaszają je w zasadzie po każdym farmaceutyku.

Ten artykuł czytasz w ramach płatnej subskrypcji. Twoja prenumerata jest aktywna

„W literaturze coraz częściej pojawia się pojęcie zespołu nietolerancji wielolekowej (multiple drug intolerance syndrome, MDIS). Został on zdefiniowany jako sytuacja, w której pacjent zgłasza objawy niepożądane (adverse drug reactions, ADRs) dla trzech lub więcej leków z różnych klas. Nie tylko leków przeciwnadciśnieniowych, ale również innych. Z tego powodu dochodzi do jawnego nieprzestrzegania zaleceń farmakoterapii” — wyjaśnia prof. dr hab. n. med. Katarzyna Stolarz-Skrzypek z I Kliniki Kardiologii i Elektrokardiologii Interwencyjnej oraz Nadciśnienia Tętniczego Uniwersytetu Jagiellońskiego Collegium Medicum.

Nietolerancja wielolekowa: objawy bardziej i mniej typowe

Wyróżniamy kilka rodzajów objawów niepożądanych:

  • alergie — mechanizm immunologiczny, najczęściej reakcja nadwrażliwości typu I — IgE-zależna, anafilaksja, np. wysypka skórna po inhibitorach konwertazy angiotensyny (ACE-I);
  • objawy uboczne związane z farmakologią leku, np. suchy kaszel po ACE-I;
  • grupa objawów określanych w literaturze jako intolerance lub sensitivy — wyjątkowa wrażliwość, nadmierny efekt spodziewany farmakologicznie, np. hipotonia po ACE-I.

„Pacjenci zgłaszają też wiele nietypowych, niespecyficznych, nieoczekiwanych farmakologicznie reakcji. Oto kilka z własnej praktyki: uczucie pustki w głowie, „kluchy w gardle”, pękanie żyłek w oczach, napięcie mięśni po ACE-I” — wylicza prof. Stolarz-Skrzypek.

Inne możliwe przyczyny nietolerancji wielolekowej to:

  • reakcja nocebo (odwrotność placebo) — pacjent spodziewa się niekorzystnych objawów po lekach;
  • idiosynkrazja –stan zwiększonej odczynowości organizmu na określony związek chemiczny, wynikający z nieprawidłowości przemian biochemicznych leku w organizmie (może być uwarunkowany genetycznie lub nabyty);
  • i wreszcie — to już bardziej kwestia zaburzeń osobowości — tendencja do przesadzonego opisywania objawów ubocznych.

Więcej przypadków MDIS w wąskich grupach chorych

Obserwacje pokazują, że im bardziej wyselekcjonowana grupa chorych, im bardziej specjalistyczny ośrodek, tym częstość pacjentów spełniających kryteria rozpoznania MDIS jest wyższa.

„W populacji ogólnej (dane z USA) odsetek pacjentów zgłaszających objawy niepożądane po trzech lub więcej grupach leków wynosi ponad 2 proc. Wśród osób zażywających leki (dane z Wielkiej Brytanii) blisko 5 proc. spełnia kryteria rozpoznania MDIS. Jeżeli spojrzymy na wysokospecjalistyczny ośrodek zajmujący się leczeniem pacjentów z NT (również w Wielkiej Brytanii), to tam już 10 proc. pacjentów spełniało kryteria rozpoznania zespołu nietolerancji wielolekowej” — przytacza dane prof. Stolarz-Skrzypek.

U których pacjentów doszukiwać się zespołu nietolerancji wielolekowej

Dane zebrane z trzech badań, które były poświęcone temu problemowi, pokazują, że wraz ze wzrostem wieku pacjenci częściej zgłaszają występowanie zespołu reakcji niepożądanych, które mogą odpowiadać kryteriom rozpoznania MDIS. Zdecydowanie częściej można się tego spodziewać u kobiet. W jednym badaniu stwierdzono, że taka sytuacja częściej zachodzi u osób otyłych. Jedno badanie raportowało, że znaczenie ma też grupa etniczna (rasa biała), dwa badania wskazywały na choroby współistniejące jako związane z zespołem nietolerancji wielolekowej. Jeżeli chodzi o ten ostatni przypadek, to w opracowaniach stwierdzono częstsze występowanie refluksu żołądkowo-jelitowego u pacjentów z zespołem nietolerancji wielolekowej oraz częstsze występowanie zaburzeń lękowych w tej populacji.

„Dostępne opracowania wskazują, że nietolerancja leków przeciwnadciśnieniowych jest związana z chorobowością psychiatryczną. Szczególnie zaburzenia lękowe i depresja powiązane są z częstością zgłaszania niespecyficznych ubocznych objawów polekowych” — mówi prof. Stolarz-Skrzypek.

Metody postępowania

„Najważniejsze jest rozpoznanie MDIS. Wydaje się, że nie jest to trudne, ponieważ opiera się głównie na wywiadzie. A więc zgłaszane jest jawne niezażywanie leków i nietolerancja również leków pozahipotensyjnych” — wyjaśnia prof. Stolarz-Skrzypek.
Przy podejrzeniu anafilaksji pacjent powinien być skonsultowany przez alergologa. Reakcje lękowe powinny być wykluczone w ocenie psychologicznej. Konsultacja psychologiczna jest szczególnie zalecana u pacjentów, którzy zgłaszają niespecyficzne objawy polekowe.

„Niezwykle istotne jest — szczególnie u pacjentów z NT i chorobami przewlekłymi — dokonanie próby ponownego wprowadzenia leków, ze względu na kontrolę ryzyka sercowo-naczyniowego” — przypomina prof. Stolarz-Skrzypek.

Istnieją dane pokazujące, że zastosowanie leków poprawiających nastrój, działających przeciwlękowo u pacjentów, u których były duże trudności w ustaleniu leczenia m.in. z powodu zgłaszania przez nich polekowych objawów niepożądanych, są skuteczne. „Dane z ośrodka czeskiego, opublikowane w 2018 r., wzbudziły duże zainteresowanie. U pacjentów, poza włączeniem leczenia przeciwnadciśnieniowego czy też utrzymaniem dotychczas stosowanego leczenia, wprowadzono sertralinę — inhibitor zwrotnego wychwytu serotoniny (50 mg raz/dobę). U połowy chorych stwierdzono całkowite ustąpienie objawów, dobrą tolerancję leczenia, u 1/4 zdecydowanie rzadsze były epizody nietolerancji” — komentuje prof. Stolarz-Skrzypek.

Leczenie pacjenta z MDIS: minimalne dawki w skojarzeniu

Zastanawiając się, w jaki sposób przywrócić leczenie hipotensyjne u pacjenta z zespołem MDIS, należy pamiętać o dwóch kwestiach. Częstość występowania objawów ubocznych jest liniowo zależna od dawki leku — im ona wyższa, tym wyższe ryzyko wystąpienia objawów niepożądanych. Ponadto skojarzenie dwóch leków hipotensyjnych w małej dawce daje zdecydowanie rzadziej ADRs niż zwiększanie dawki pojedynczego leku przeciwnadciśnieniowego.

„Tak więc pacjentom z zespołem nietolerancji wielolekowej, według dostępnej literatury, powinniśmy zalecać skojarzenie leków w małych dawkach. Te dawki powinny być mniejsze niż najniższa dostępna w sprzedaży dawka leku, np. 1 x 2,5 mg amlodypiny, 12,5 mg losartanu, 6,25 mg spironolaktonu. Czyli generalnie zalecamy pacjentom przełamywanie tabletek i przyjmowanie dawek mniejszych niż najniższe, które zwyczajowo stosujemy” — radzi prof. Stolarz-Skrzypek.

„Mamy również dostępne na rynku leki złożone, które zawierają małe dawki leków, możemy więc zastosować leczenie skojarzone w jednej tabletce” — dodaje ekspertka.

Alternatywne formulacje i leki poza wskazaniami

Warto pamiętać, że występowanie objawów niepożądanych może być związane z formulacją leku. Substancje pomocnicze stanowią ok. 90 proc. wagi leku w postaci stałej i mogą odpowiadać szczególnie za żołądkowo-jelitowe objawy niepożądane. Dlatego trzeba wziąć także pod uwagę alternatywne formulacje leku wtedy, gdy pacjent ma np. refluks żołądkowo-jelitowy.

Wyjściem jest stosowanie leku w postaci roztworu doustnego, co jest szeroko dostępne w Wielkiej Brytanii. Również w Polsce można dostać np. walsartan w formie roztworu doustnego. Można także korzystać z plastrów podających lek przezskórnie. Kolejną możliwością postępowania jest wprowadzenie leków stosowanych poza wskazaniami rejestracyjnymi, np. nitratów lub inhibitorów fosfodiesterazy.

„Opracowanie z ośrodka brytyjskiego, który zajmuje się występowaniem nietolerancji wielolekowej u pacjentów z NT, pokazuje, w jaki sposób poradzono sobie z grupą 79 pacjentów: 70 proc. otrzymało ułamkowe dawki leków, 40 proc. — leki w formie roztworu doustnego, 16 proc. — w formie plastrów, u 16 proc. włączono leki stosowane poza wskazaniami rejestracyjnymi, czyli inhibitor fosfodiesterazy lub długo działający nitrat” — omawia wyniki jednego z badań prof. Stolarz-Skrzypek.

Podkreśla ona, że efektem tych działań było uzyskanie przynajmniej częściowego obniżenia ciśnienia tętniczego, zarówno w pomiarach gabinetowych, jak i domowych. „Chociaż zwiększyła się ilość przyjmowanych przez pacjenta leków, to standardowa dawka była na niezmienionym poziomie. Co potwierdza, że starano się włączyć leki w dawkach ułamkowych” — podsumowuje prof. Stolarz-Skrzypek.

Główni winowajcy MDIS

Najczęściej za wystąpienie nietolerancji wielolekowej odpowiadają:

  • antybiotyki,
  • leki przeciwbólowe,
  • leki przeciwnadciśnieniowe, zwłaszcza inhibitory konwertazy angiotensyny.

Tekst powstał na podstawie wykładu wygłoszonego przez prof. Katarzynę Stolarz-Skrzypek podczas XII Międzynarodowego Kongresu Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego, Kraków 2018.

Źródło: Puls Medycyny

Podpis: Iwona Kazimierska

× Strona korzysta z plików cookies w celu realizacji usług i zgodnie z Polityką Plików Cookies. Możesz określić warunki przechowywania lub dostępu do plików cookies w Twojej przeglądarce.