Co warto wiedzieć o przewlekłym bólu brzucha u dzieci

  • Iwona Kazimierska
opublikowano: 06-09-2019, 16:29

Systematyczne przeglądy piśmiennictwa pokazują, że przewlekły ból brzucha to problem dotyczący 15-20 proc. dzieci głównie w wieku 4-6 lat i nastolatków, częściej dziewcząt niż chłopców. W ok. 90 proc. przypadków mają one charakter czynnościowy.

Ten artykuł czytasz w ramach płatnej subskrypcji. Twoja prenumerata jest aktywna

„Przewlekły ból brzucha nie musi mieć charakteru ciągłego — może się utrzymywać stale, ale też nawracać okresowo. Co do czasu trwania nie ma jasności. W jednym z dość starych dokumentów amerykańskich, bo z 2005 r., mowa jest, że to ból trwający klinicznie powyżej miesiąca. Ma podłoże organiczne lub czynnościowe, ale zdecydowanie przeważa to drugie” — mówi dr n. med. Marcin Dziekiewicz z Kliniki Gastroenterologii i Żywienia Dzieci Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego.

Rozpoznanie przyczyny przewlekłego bólu brzucha u dziecka

Decydującą rolę w postępowaniu diagnostycznym w przewlekłych bólach brzucha odgrywa dobrze zebrany wywiad i podstawowe badanie przedmiotowe. Wywiad ma m.in. na celu wykluczenie objawów alarmowych (tzw. czerwonych flag), które powinny skłonić do bardziej wnikliwej i intensywnej diagnostyki. Objawy alarmowe to:

  • objawy wybudzające ze snu,
  • utrata masy ciała,
  • stany gorączkowe,
  • krwawienie z przewodu pokarmowego,
  • opóźnienie/zahamowanie dojrzewania płciowego,
  • nawracające afty w jamie ustnej.

Czujność powinien wzbudzić również dodatni wywiad rodzinny w kierunku chorób autoimmunizacyjnych, zakażenia Helicobacter pylori.

Bardzo ważne są charakter i lokalizacja bólu.

Ból w nadbrzuszu wskazuje na:

  • zakażenie
  • dyspepsję czynnościową,
  • przewlekłe zapalenie trzustki.

Jeżeli ból jest odczuwany w lewym dole biodrowym — wskazuje na zaparcie, w prawym — chorobę Leśniowskiego-Crohna.

Jak mówi dr Dziekiewicz, problem z lokalizacją bólu polega na tym, że większość pacjentów wskazuje na okolice pępka, co nie skłania lekarza do myślenia o jakiejś konkretnej jednostce chorobowej. Charakter bólu może mieć związek z dietą, konkretnymi produktami żywnościowymi (alergia pokarmowa, nietolerancja laktozy/fruktozy, celiakia, NZJ, NCGI, przewlekłe zapalenie trzustki, dyspepsja czynnościowa).

Ustąpienie/zmniejszenie nasilenia objawów po wypróżnieniu może wskazywać na zespół jelita drażliwego i większość chorób przebiegających z zaburzeniami rytmu wypróżnienia. Bristolska skala uformowania stolca wyróżnia siedem jego typów. Warto z niej korzystać, ponieważ pozwala uniknąć kłopotliwych dla pacjenta czy jego rodziców pytań.

Zaparcia czynnościowe u dzieci powinny być leczone

Zgodnie z Kryteriami rzymskimi IV z 2016 r., dokumentem dotyczącym epidemiologii, etiologii, patogenezy, ale także kryteriów rozpoznawania czynnościowych zaburzeń przewodu pokarmowego, o zaparciu czynnościowym można mówić, jeśli występują co najmniej dwa z następujących objawów — przynajmniej raz w tygodniu przez co najmniej miesiąc:

  • nie więcej niż dwa wypróżnienia do toalety w tygodniu u dzieci w wieku co najmniej 4 lat;
  • co najmniej jeden w tygodniu epizod brudzenia bielizny kałem;
  • zachowania retencyjne;
  • bolesne wypróżnienia lub zbite stolce;
  • zaleganie mas kałowych w odbytnicy;
  • stolce o dużej średnicy, zatykające muszlę klozetową;
  • brak innej przyczyny.

„Jeśli na podstawie Kryteriów rzymskich IV rozpoznajemy u pacjenta zaparcie, które jest jedną z częstszych w mojej praktyce przyczyn bólu brzucha u dzieci, to zdecydowanie nie ma potrzeby wykonywania badań laboratoryjnych. Rozpoczynamy leczenie. Według Europejskiego Towarzystwa Gastroenterologii, Hepatologii i Żywienia Dzieci — ESPGHAN, lekiem pierwszego wyboru są makrogole. Dieta, np. bogatobłonnikowa, i płyny mają drugorzędne znaczenie. Ogólny wniosek jest taki, że leków nie należy się bać, jak również przewlekłego ich stosowania. Nie należy się obawiać wysokich dawek” — mówi dr Dziekiewicz.

Nietolerancja laktozy, a może pasożyty?

W przypadku nietolerancji laktozy/fruktozy ból brzucha, wzdęcia, biegunka pojawiają się w ciągu kilku godzin od spożycia produktu zawierającego je. „Czy takiemu pacjentowi trzeba wykonywać badania dodatkowe? Raczej nie” — uważa dr Dziekiewicz.

Znana jest wtórna nietolerancja laktozy, choć nie jest ona częsta. „Pacjent, który ma celiakię, w wyniku uszkodzenia jelita może mieć obniżoną aktywność laktazy i wtórnie nietolerancję laktozy. W związku z tym generalnie w nietolerancji laktozy nie ma wskazań do badań w kierunku celiakii, ale jeśli pacjent ma również inne objawy, np. przewlekłą niedokrwistość, może rzeczywiście warto sprawdzić, czy nie choruje na celiakię” — radzi dr Dziekiewicz.

Rodzice pacjentów często wiążą bóle brzucha z infestacją pasożytniczą. Według dr. Dziekiewicza, częstość zakażeń pasożytniczych wydaje się być niska. Nie ma dokładnych danych statystycznych na temat tego typu zakażeń, ponieważ od 2008 r. nie ma obowiązku raportowania zakażeń pasożytniczych poza rzadkimi.

„Nawet patrząc na dane sprzed tego okresu, już wtedy one były rzadkie, może poza owsicą. Czy zatem pacjentów należy leczyć empirycznie, odrobaczać, szczególnie tych, których boli brzuch? W moim odczuciu nie, może poza dość typowymi objawami owsicy, zwykle u przedszkolaków. Pozostałych pacjentów diagnozuję, zanim podam lek, nawet mając świadomość niedokładności badań laboratoryjnych, szczególnie że tak naprawdę nie ma jednego schematu leczenia” — dodaje dr Dziekiewicz.

Celiakia — najpierw diagnostyka, później dieta

Celiakia jest najczęstszą chorobą przewodu pokarmowego uwarunkowaną genetycznie (1/100-1/150). I choć rzadziej w jej przebiegu dominują przewlekłe bóle brzucha, należy o niej w tym aspekcie pamiętać. Obecnie większość pacjentów ma atypowe objawy, wyjęte, pojedyncze, jak np. przewlekła niedokrwistość. Jest też grupa pacjentów, którzy chorują na celiakię, cierpiąc przy tym na przewlekły ból brzucha. Nie należy się jednak spodziewać wyniszczonego pacjenta, z przewlekłą biegunką, głębokim niedoborem masy ciała. Jest to możliwy scenariusz, ale nie aż tak częsty.

Wydaje się, że nadal zbyt rzadko wykonuje się badania przesiewowe w kierunku celiakii, która występuje u ok. 1 proc. ogólnej populacji. W grupie chorych spełniających kryteria rozpoznania zespołu jelita drażliwego nawet 4 proc. pacjentów może chorować na nierozpoznaną dotychczas celiakię, będącą główną przyczyną dolegliwości.

„Największą zbrodnią, jaką można dokonać na pacjencie, którego podejrzewamy o celiakię, jest zalecenie mu diety bezglutenowej bez diagnostyki celiakii. On co prawda poczuje się świetnie, ale w sposób dramatyczny utrudni to diagnostykę, bo markery serologiczne celiakii znikną z krwi pod wpływem diety, potem trzeba będzie stymulować pacjenta glutenem, co wywoła u niego objawy” — mówi dr Dziekiewicz.

Zastosowanie diety bezglutenowej przed przeprowadzeniem diagnostyki na lata opóźni ustalenie prawidłowego rozpoznania.

Diagnostyka celiakii polega na oznaczeniu całkowitego IgA, przeciwciał przeciwko transglutaminazie tkankowej IgA. W przypadku dodatniego wyniku niezbędna jest konsultacja gastrologa.

Wśród przyczyn przewlekłego bólu brzucha dominują zaburzenia czynnościowe

Zaburzenia czynnościowe są przyczyną 90 proc. przypadków przewlekłych bólów brzucha. Mówi się o nich przy braku nieprawidłowości anatomicznych/biochemicznych i gdy po odpowiedniej ocenie klinicznej występujących objawów nie można przypisać innemu zaburzeniu. Cztery główne patologie tego typu to:

  • zespół jelita drażliwego,
  • dyspepsja czynnościowa,
  • nieokreślony czynnościowy ból brzucha,
  • migrena brzuszna.

Czy należy diagnozować takich pacjentów? „Jeśli podejrzewamy zaburzenia czynnościowe, możemy wykonać badania dodatkowe w celu wykluczenia innych potencjalnych przyczyn” — odpowiada dr Dziekiewicz.

Zespół jelita drażliwego (ZJD, irritable bowel syndrome — IBS)Ma związek z wypróżnieniami. Zgodnie z Kryteriami rzymskimi IV do rozpoznania przez minimum dwa miesiące muszą występować wszystkie z poniższych objawów:

  • ból brzucha co najmniej przez cztery dni w miesiącu związany przynajmniej z jednym z wymienionych: związek z wypróżnieniem, zmiana częstotliwości wypróżnienia, zmiana konsystencji (wyglądu) stolca;
  • u dzieci z zaparciem ból utrzymuje się po ustąpieniu zaparcia (jeżeli ból ustąpi, należy rozpoznać zaparcie czynnościowe, a nie ZJD).

Aktualnie IBS uważa się za zaburzenie na osi mózg-przewód pokarmowy, a różne objawy i ich nasilenie wskazują, które komponenty tej osi są zajęte i w jakim stopniu.

Dyspepsja czynnościowa z bólem lokalizującym się w nadbrzuszu potencjalnie stwarza miejsce na wykonanie testu w kierunku H. pylori” — ocenia dr Dziekiewicz. Do rozpoznania przez co najmniej dwa miesiące, co najmniej przez cztery dni w miesiącu musi wystąpić co najmniej jeden z następujących objawów:

  • uczucie pełności po posiłku;
  • wczesne osiąganie sytości;
  • ból lub pieczenie w nadbrzuszu niezwiązane z wypróżnieniem.

Sugeruje się, że dyspepsja czynnościowa może być związana z zaburzeniami motoryki żołądka, nadwrażliwością trzewną, łagodnym stanem zapalnym oraz predyspozycjami genetycznymi.

Aby rozpoznać nieokreślony czynnościowy ból brzucha (NCBB), co najmniej przez dwa miesiące, przynajmniej cztery razy w miesiącu muszą być spełnione wszystkie poniższe kryteria:

  • okresowy lub stały ból brzucha występujący nie tylko w pewnych sytuacjach fizjologicznych (np. w trakcie posiłku, miesiączki);
  • brak wystarczających kryteriów do rozpoznania ZJD, dyspepsji czynnościowej lub migreny brzusznej.

Częstość występowania NCBB w różnych krajach wynosi 1,2-4,4 proc. U dzieci z NCBB nie występuje nadwrażliwość odbytnicy, którą obserwuje się w zespole jelita drażliwego. Podobnie jak w przypadku innych czynnościowych zaburzeń, przewlekły ból brzucha jest związany ze stresującymi epizodami życiowymi, np. rozwodem rodziców, hospitalizacją.

Migrena brzuszna wiąże się z cyklicznym, napadowym, intensywnym bólem brzucha. Aby rozpoznać migrenę brzuszną, przez co najmniej sześć miesięcy, przynajmniej dwukrotnie muszą wystąpić wszystkie poniższe objawy:

  • napadowy silny, rozlany lub ostry ból brzucha wokół pępka w linii pośrodkowej, trwający co najmniej godzinę;
  • epizody pojawiają się co kilka tygodni lub miesięcy;
  • ból ma charakter obezwładniający i upośledza codzienną aktywność chorego;
  • wzorzec i charakter objawów są stereotypowe dla danego pacjenta;
  • bólowi towarzyszą co najmniej dwa z następujących objawów: brak łaknienia, wymioty, światłowstręt, nudności, ból głowy, bladość skóry.

Warto pamiętać, że migrena brzuszna może przejść w okresie dorosłości w migrenowy ból głowy, ponieważ mają one podobne czynniki wywołujące, łagodzące i objawy towarzyszące.

13,5 proc. dzieci na świecie cierpi na przewlekły czynnościowy ból brzucha - wykazała metaanaliza 58 badań. W Europie problem ten dotyczy 10,5 proc. dzieci.

Przewlekły ból brzucha u dziecka wymaga dokładnego wywiadu

„Bóle brzucha wydają się być banalnym problemem, ale nie jest to banalny problem. Pacjent z przewlekłym bólem brzucha może być potencjalnie ciężko chory. Wymaga dokładnego zebrania wywiadu, sprawdzenia, czy nie chudnie, u wybranych chorych w razie potrzeby należy posiłkować się badaniami dodatkowymi” — podsumowuje dr Dziekiewicz. — Nie jest łatwo diagnozować tych pacjentów, bo wymagają uspokojenia, zwłaszcza rodzice, czułego wychwycenia potencjalnych markerów poważnych chorób”. Na podstawie wykładu wygłoszonego podczas IV Kongresu „Forum Pediatrii Praktycznej — Cztery Pory Roku”, Katowice 15-16 marca 2019 r.

Źródło: Puls Medycyny

Podpis: Iwona Kazimierska

Najważniejsze dzisiaj
× Strona korzysta z plików cookies w celu realizacji usług i zgodnie z Polityką Plików Cookies. Możesz określić warunki przechowywania lub dostępu do plików cookies w Twojej przeglądarce.