Co w koszyku świadczeń gwarantowanych?

Anna Gwozdowska
opublikowano: 21-03-2007, 00:00

W czerwcu ma być znana zawartość koszyka świadczeń gwarantowanych wraz z wyceną usług medycznych. "Publiczny płatnik powinien finansować wszystkie najdroższe i najpoważniejsze procedury - uważa Waldemar Wierzba, dyrektor Agencji Oceny Technologii Medycznych. - Należy się jednak zastanowić, czy państwo stać np. na refundowanie indywidualnych zaniedbań. Czy płacić za implanty czterdziestolatkowi, który wcześniej po prostu nie dbał o zęby i teraz żąda refundacji kosztów takiego zabiegu?".

Ten artykuł czytasz w ramach płatnej subskrypcji. Twoja prenumerata jest aktywna
Na czym polega tworzenie koszyka?

- Nasza praca skupia się na tym, aby zewidencjonować może nawet kilkadziesiąt tysięcy świadczeń opieki zdrowotnej w centralnej bazie komputerowej. Jednocześnie chcemy wycenić koszty opisanych procedur medycznych. Z tym jest najwięcej problemów. Niewiele jest szpitali w Polsce, które liczą koszty procedur opierając się na sprawnych systemach informatycznych. My współpracujemy z 60 szpitalami. Boimy się, że wszystkich procedur nie da się wycenić. Obawiamy się też, że koszty się szybko zmienią. My je wycenimy dziś, a dyskusja nad koszykiem świadczeń gwarantowanych ze środków publicznych zacznie się dopiero jesienią.

O jakich procedurach pan mówi?

- Publiczny płatnik powinien finansować wszystkie najdroższe i najpoważniejsze procedury, bo nawet bogaty człowiek nie udźwignie pewnych kosztów leczenia, np. leczenia nowotworowego, transplantacji, czy leczenia długoterminowego. Natomiast należy się zastanowić, czy państwo stać np. na refundowanie indywidualnych zaniedbań. Czy płacić za implanty czterdziestolatkowi, który wcześniej po prostu nie dbał o zęby i teraz żąda refundacji kosztów takiego zabiegu? Trzeba dyskutować o tym, czy wydawać publiczne pieniądze na takie świadczenia.
Na razie mogę powiedzieć, że naszą i ministra zdrowia intencją jest, aby wszystkie procedury niezbędne dla ratowania życia i zdrowia były w koszyku.

A konkretnie?

- Nie mogę podać konkretnych przykładów, bo jeszcze nic nie jest na 100 proc. ustalone. Na razie zostały określone kryteria włączania i wyłączania z koszyka. Jeśli np. jakiś autorytet medyczny czy firma uważa, że pewna procedura powinna jednak znaleźć się w koszyku, agencja przedstawia wtedy w tej sprawie precyzyjny raport. Pokazujemy, czy dana procedura ma udowodnioną skuteczność kliniczną i jaki wpływ na budżet miałoby włączenie jej do koszyka. Wytyczne przeprowadzania ocen technologii medycznych lekowych i nielekowych są już gotowe i to jest całość "filozofii" koszyka. Broń Boże, nie wolno robić zamieszania w społeczeństwie, że coś komuś będzie odebrane.

Ale opinię publiczną trzeba wcześniej przygotować...

- Oczywiście przygotujemy listę procedur, które w ogóle nie znajdą się w koszyku, m.in. takich, które z punktu widzenia skuteczności nie będą miały wielkiej przewagi nad innymi i będą strasznie drogie. Tą grupą świadczeń będą się mogli zainteresować prywatni ubezpieczyciele.
Po drugie, opisujemy w koszyku świadczenie i jego standard. Pacjenci będą mogli wybrać lepszy niż zagwarantowany w koszyku standard świadczenia dodatkowo się ubezpieczając. Przez standard rozumiemy m.in. kwalifikacje personelu wykonującego świadczenie, warunki, w jakich jest realizowane, minimalny z punktu widzenia skuteczności i kosztów standard wyrobów medycznych. Jeśli ze świadczeniem jest związana diagnostyka, to opisujemy jej standard w minimalnym, ale bezpiecznym zakresie. Jeśli istotną częścią świadczenia jest lek, to wliczymy w opisywany standard koszt odpowiednika najtańszego leku generycznego.
Pacjent oczekujący na operację, np. stawu biodrowego, będzie wiedział, że zgodnie z zawartością koszyka należy mu się proteza metalowa, ale on poprosi o wstawienie protezy węglowej albo ceramicznej, za którą zapłaci sam albo jego ubezpieczalnia.
W koszyku znajdą się także świadczenia pielęgnacyjne. Także w tej dziedzinie będzie możliwość dodatkowego ubezpieczenia się. Jeśli zgodnie z koszykiem w ramach opieki domowej należy się nam jedna czy dwie wizyty w tygodniu, to dzięki ubezpieczeniu dodatkowemu będzie można liczyć na wizyty codzienne.
Proszę jednak pamiętać, że przygotujemy także listę procedur o nieudowodnionej skuteczności klinicznej lub wręcz szkodliwych, które - co oczywiste - nie znajdą się w koszyku. Uważamy, że one w żaden sposób nie powinny być w Polsce wykonywane, także prywatnie, i nie powinny się znaleźć w katalogu firm ubezpieczeniowych.

Czyli dobrowolne ubezpieczenia dodatkowe obejmą także świadczenia z gwarantowanego koszyka świadczeń, a nie, jak przewidywali niektórzy, tylko procedury z niego wyłączone?

- Ubezpieczenia dodatkowe nie mają być produktem tylko dla bogatych z większych miast, gdzie działają szpitale wojewódzkie i kliniki. Ubezpieczenia dodatkowe będą miały sens tylko wtedy, jeśli będą miały masowy charakter i również w szpitalu powiatowym czy miejskim będzie można realizować świadczenia nimi objęte. Chodzi więc o to, aby ubezpieczenia dodatkowe obejmowały dużą grupę świadczeń, które nie są świadczeniami ratującymi życie i nie dotyczą stanów nagłych.


Jak trafić do koszyka?
Opis świadczenia z koszyka w siedmiu podstawowych krokach:

- Przyporządkowanie świadczenia do obszaru leczenia, np. chirurgii.
- Nadanie świadczeniu nazwy (m.in. na bazie terminologii procedur lekarskich CPT Polska, opracowanej przez Naczelną Izbę Lekarską w porozumieniu z American Medical Association i katalogu świadczeń NFZ).
- Określenie elementów świadczenia niezbędnych w jego realizacji (na podstawie bazy leków, katalogu wyrobów medycznych i jeśli to ma znaczenie z danych rejestrowych zakładów opieki zdrowotnej).
- Określenie wskazań do realizacji wybranego świadczenia (o ile jest to istotne z punktu widzenia efektywności) na bazie dziesiątej rewizji ICD.
- Określenie osób uprawnionych do realizacji świadczenia (na bazie klasyfikacji zawodów medycznych).
- Określenie miejsca, gdzie może być wykonywane świadczenie (na bazie kodów resortowych ochrony zdrowia).
- Określenie istotności medycznej świadczenia.

Źródło: Puls Medycyny

Podpis: Anna Gwozdowska

Najważniejsze dzisiaj
Puls Medycyny
Inne / Co w koszyku świadczeń gwarantowanych?
× Strona korzysta z plików cookies w celu realizacji usług i zgodnie z Polityką Plików Cookies. Możesz określić warunki przechowywania lub dostępu do plików cookies w Twojej przeglądarce.