• guza pierwotnego lub jego wznowy miejscowej,
• loży guza powstałej po wcześniejszym leczeniu (chirurgicznym, chemioterapii),
• przerzutów odległych.

Radioterapia może być również leczeniem pomocniczym — wchodzi wówczas w skład leczenia skojarzonego, a jej celem jest poprawa skuteczności innego, zasadniczego leczenia onkologicznego (np. chemioterapii) bądź doprowadzenie do regresji nowotworu złośliwego i umożliwienie podjęcia innej formy leczenia (np. chirurgii). Różnica pomiędzy jedną a drugą sytuacją polega na różnej dawce promieniowania i jej toksyczności, ale w obu sytuacjach jest to leczenie radykalne.

• definitywna — zakłada realizację celu wyleczenia jawnego klinicznie nowotworu (może być skojarzona z chemioterapią);
• indukcyjna (rzadko stosowana, np. przedoperacyjna) — zakłada regresję nowotworu w celu umożliwienia/ułatwienia dalszego leczenia definitywnego;
• konsolidująca (w trakcie długotrwałej chemioterapii) — zakłada popromienną regresję nowotworu w celu osiągnięcia wyleczenia;
• uzupełniająca (najczęściej pooperacyjna) — zakłada eliminację subklinicznego nowotworu w obrębie jego potencjalnej wznowy lokoregionalnej;
• profilaktyczna (np. WBRT, elective lymph-nodes RT) — zakłada obecność i eliminację komórek rozsiewu nowotworowego w danym narządzie, regionie.

Zdyskwalifikowanie od napromieniania guza nowotworowego

Do odstąpienia od napromieniania guza nowotworowego powinny skłonić radioterapeutę:

• brak wskazań do takiego leczenia (np. operacyjne guzy promieniooporne lub gdy zalecana jest inna forma leczenia);
• pacjent jest nieprzytomny lub niezdolny do przyjęcia odpowiedniej (zazwyczaj leżącej) pozycji na aparacie radioterapeutycznym;
• zły stan sprawności pacjenta, oceniany jako 4. stopień w skali WHO/Zubroda/ECOG;
• spodziewana długość przeżycia poniżej 4 tygodni;
• bardzo duża objętość guza nowotworowego, ze względu na ryzyko poważnych powikłań, które mogą przyspieszyć śmierć pacjenta;
• w sytuacji, gdy poprzednia radioterapia nie przyniosła spodziewanego efektu, tj. nie doszło do całkowitej remisji nowotworu lub nastąpiła szybka wznowa;
• brak odpowiedniej technologii lub doświadczenia w wykonywaniu zabiegów radioterapii.

Kiedy podczas radioterapii konieczna jest hospitalizacja

Większość pacjentów poddawanych radioterapii nie powinna być hospitalizowana i to nie tylko ze względu na wysokie koszty, ale również na ich osobiste preferencje i wygodę. Wskazaniami do hospitalizacji powinny być:

• istotna ostra toksyczność lub jej wysokie ryzyko, zwłaszcza przy podawaniu jednoczesnej radiochemioterapii;
• spodziewana toksyczność ostra, wymagająca pielęgnacji i nadzoru (w głównej mierze dotyczy to nowotworów ośrodkowego układu nerwowego oraz głowy i szyi);
• powikłania po poprzednim leczeniu onkologicznym, kalectwo, konieczność opieki i/lub rehabilitacji w trakcie radioterapii;
• ograniczony stan sprawności (stopień 2-3 w skali WHO/Zubroda);
• spodziewane zaostrzenie chorób współistniejących.

Duża odległość miejsca stałego zamieszkania pacjenta od zakładu radioterapii nie jest powodem do hospitalizacji.

Charakterystyczne proporcje radioterapii radykalnej i paliatywnej

Decyzje o kwalifikacji do radioterapii paliatywnej w onkologii powinny być uzasadniane zamiarem osiągnięcia celu, którym jest likwidacja lub złagodzenie objawu (zespołu objawów) bezpośrednio zagrażającego życiu (np. zespół żyły głównej górnej) lub sprawności pacjenta (ucisk rdzenia kręgowego).

Proporcja radioterapii radykalnej i paliatywnej odzwierciedla atrakcyjność tej metody leczenia onkologicznego oraz aktywność i operatywność radioonkologów na rynku świadczeń onkologicznych, oznaczającą pozyskiwanie pacjentów, którym możemy pomóc napromienianiem. Przewaga radioterapii radykalnej nad paliatywną niewątpliwie wskazuje na emancypację i dojrzałość tej metody leczenia nowotworów. Oznacza, że staramy się większą liczbę pacjentów leczyć, a nie łagodzić u nich objawy choroby i uśmierzać ból nowotworowy.

Z moich obserwacji, jako dyrektora Centrum Onkologii — Instytutu im. Marii Skłodowskiej-Curie Oddział w Gliwicach i od niedawna krajowego konsultanta w dziedzinie radioterapii onkologicznej, wynika, że w wielu zakładach radioterapii w Polsce proporcja radioterapii radykalnej w stosunku do paliatywnej wynosi 1:1, a w niektórych radioterapia paliatywna nawet przeważa. Może to oznaczać, że więcej do powiedzenia mają w nich nie radioterapeuci, ale onkolodzy kliniczni, którzy prawdopodobnie przejmują zasadnicze leczenie chorych na nowotwory. W naszym ośrodku, jak wynika z danych za 2018 rok, proporcja radioterapii radykalnej w stosunku do paliatywnej wynosi mniej więcej 3/5: 2/5.

Radioterapia radykalna a paliatywna - różnica w intencji

Niezależnie od nazewnictwa — radioterapia definitywna, indukcyjna, konsolidująca, uzupełniająca czy elektywna — jest ona radioterapią zmierzającą do wyleczenia pacjenta, czyli radykalną. Natomiast radioterapia paliatywna wykorzystuje efekty popromienne zachodzące w nacieku nowotworowym i w jego otoczeniu, czyli efekty: przeciwzapalny, przeciwobrzękowy, naczyniowy, obliteracyjny oraz cytotoksyczny (głównie w populacjach komórek promieniowrażliwych). Przekłada się to bezpośrednio na jej efekty kliniczne (przeciwbólowy, przeciwkrwotoczny, udrożniający układ oddechowy, pokarmowy czy wydalniczy), które są zdecydowanie objawowe. Celem radioterapii paliatywnej nie jest bezobjawowa regresja guza czy nacieku nowotworowego.

A zatem jedynym kryterium odróżniającym radioterapię radykalną od paliatywnej jest cel/intencja napromieniania. Pozostałe cechy utożsamiane powszechnie z radioterapią paliatywną, czyli niska dawka promieniowania, uproszczone planowanie, technika napromieniania i niskie koszty leczenia, są jedynie opisem jej charakterystyki, ale nie mogą stanowić kryteriów rozróżnienia.