Co rok przybywa nowości w terapii nadciśnienia tętniczego

Rozmawiała Iwona Kazimierska
opublikowano: 20-09-2017, 13:51

O kolejnym badaniu dotyczącym denerwacji tętnic nerkowych, nowościach w diagnostyce nadciśnienia tętniczego oraz nowych trendach w jego farmakoterapii rozmawiamy z prof. dr. hab. n. med. Andrzejem Januszewiczem.

Ten artykuł czytasz w ramach płatnej subskrypcji. Twoja prenumerata jest aktywna

Odbyły się już doroczne kongresy Europejskiego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego (ESH) w Mediolanie i Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego (ESC) w Barcelonie. Czy przyniosły one informacje o jakichś przełomowych badaniach?

W ostatnich latach nie prezentowano na kongresach kardiologicznych wyników badań o charakterze przełomowym, które zmieniłyby nasze podejście do terapii nadciśnienia tętniczego. Tak było i w tym roku podczas wspomnianych kongresów. Nie oznacza to jednak, że w tej dziedzinie nic się nie dzieje. Prowadzonych jest wiele badań dotyczących postępowania — diagnostyki i leczenia — w różnych grupach chorych, jak również metod zabiegowego leczenia nadciśnienia tętniczego. Wciąż publikowane są rezultaty badań nad aspektami genetycznymi i molekularnymi wtórnych postaci nadciśnienia tętniczego, zwłaszcza pierwotnego hiperaldosteronizmu, guza chromochłonnego czy też nowo wyodrębnionej arteriopatii — dysplazji włóknisto-mięśniowej. 

Podczas kongresu ESC ogłoszono wyniki badania SPYRAL HTN MED-OFF. Na czym ono polegało?

Rozszyfrujmy najpierw ten tajemniczy akronim. Otóż było to badanie z zastosowaniem elektrody Symplicity Spyral do denerwacji tętnic nerkowych u chorych na nadciśnienie tętnicze (ang. hypertension, HTN), nieotrzymujących leczenia hipotensyjnego, czyli MED-OFF. 80 chorych przydzielono losowo do dwóch grup. W jednej wykonano zabieg denerwacji tętnic nerkowych, a w drugiej tzw. zabieg pozorowany. Ani chory, ani lekarz prowadzący nie wiedzieli, czy u pacjenta był w rzeczywistości wykonany zabieg — miało to na celu wyeliminowanie efektu placebo. Chorych poddano następnie obserwacji, oceniając m.in. zmiany wysokości ciśnienia tętniczego. 

Po 3 miesiącach stwierdzono, że w grupie, w której wykonano zabieg, ciśnienie tętnicze uległo istotnemu obniżeniu zarówno w pomiarach gabinetowych, jak i w całodobowej rejestracji. Nie obserwowano zmian wysokości ciśnienia tętniczego u chorych, u których wykonano zabieg pozorowany.

Czy to oznacza, że denerwacja tętnic nerkowych ma jednak działanie hipotensyjne? Przecież w ostatnim dużym badaniu, które to oceniało efekty tego zabiegu były porównywalne z zabiegiem pozorowanym.

Rzeczywiście, w badaniu Symplicity HTN-3 nie wykazano różnic w obniżeniu ciśnienia tętniczego między grupami, w których wykonano zabieg denerwacji i zabieg pozorowany. Warto jednak odnotować dwa istotne fakty. Po pierwsze, badanie to miało szereg ograniczeń, które są szeroko dyskutowane, po drugie — pokazało, że należy poszukiwać grup chorych, w których ten zabieg jest bardziej skuteczny. 

Dlatego też przeprowadzono badanie SPYRAL HTN MED-OFF. Objęto nim populację chorych, w której dotychczas takiego zabiegu nie wykonywano — z nieleczonym nadciśnieniem tętniczym. Poprzednie badania były przeprowadzane wyłącznie u chorych z opornym nadciśnieniem tętniczym. Ponadto w badaniu SPYRAL HTN MED-OFF starano się unikać sytuacji, które mogły przyczynić się do słabego wyniku badania Symplicity HTN-3. Między innymi ograniczono liczbę ośrodków do tych o dużym doświadczeniu w wykonywaniu tego typu zabiegów, zmieniono też sposób przeprowadzania samego zabiegu — ablacje wykonywano również w odcinkach dystalnych pnia i gałęziach tętnic nerkowych.

Należy więc przypuszczać, że denerwacja tętnic nerkowych uzyska teraz taki sam status jak stosowanie leków u chorych na nadciśnienie tętnicze.

Wyniki badania SPYRAL HTN MED-OFF pokazują przede wszystkim, że zasadne jest prowadzenie dalszych badań nad denerwacją tętnic nerkowych, w celu poszukiwania grup chorych na nadciśnienie tętnicze, które mogą uzyskać korzyści z tego zabiegu. Wyniki tego badania wskazują, że mogą to być nieleczeni hipotensyjnie chorzy w wieku średnim z nadciśnieniem tętniczym o charakterze skurczowo-rozkurczowym. Konieczne są jednak badania na większych grupach chorych oraz wykazujące nie tylko skuteczność hipotensyjną zabiegu, ale także korzystny wpływ na częstość zdarzeń sercowo-naczyniowych.

Jakie nowości w diagnostyce nadciśnienia tętniczego prezentowano podczas spotkań w Bolonii i Mediolanie?

Podczas obu kongresów szeroko omawiano również miejsce i przydatność badań oceniających strukturę i funkcję serca oraz badań oceniających sztywność tętnic. Interesujące są nowe techniki echokardiograficzne oraz możliwość wykorzystania rezonansu magnetycznego w różnicowaniu zmian w sercu związanych z nadciśnieniem tętniczym pierwotnym i wtórnym od zmian w przebiegu innych chorób. Temu zagadnieniu poświęcona jest również sesja podczas tegorocznego Kongresu Polskiego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego.

Ważna jest skuteczność kontroli nadciśnienia tętniczego czy wystarczy samo obniżenie ciśnienia tętniczego?

Podczas obu kongresów przedstawiano nowe oraz dyskutowano wcześniejsze wyniki badań wskazujące, że w kontroli nadciśnienia tętniczego ważne jest nie tylko uzyskanie kontroli ciśnienia tętniczego, ale również w jaki sposób się to odbywa. Chodzi tu o wpływ na zmienność ciśnienia tętniczego. Zaobserwowano, że jeżeli ciśnienie tętnicze wykazuje duże różnice pomiędzy kolejnymi wizytami pacjenta lub na przestrzeni doby, to może być to związane z wyższym ryzykiem sercowo-naczyniowym. Z kolei korzystny wpływ leku hipotensyjnego (poza obniżeniem ciśnienia tętniczego) na zmienność ciśnienia tętniczego może przełożyć się na dodatkowe zmniejszenie ryzyka sercowo-naczyniowego. Istnieją też nowe dowody, że duża zmienność ciśnienia tętniczego jest czynnikiem ryzyka rozwoju i pogłębienia demencji. Dlatego ważne jest, by stosować w terapii nadciśnienia tętniczego preparaty długo działające, zapewniające zmniejszenie zmienności ciśnienia.

Czy są jakieś zmiany w określaniu wartości docelowych ciśnienia tętniczego?

Choć od publikacji wyników badania SPRINT (wykazano w nim korzyści z obniżania ciśnienia tętniczego skurczowego do 120 mm Hg — przyp. red.) minęły już 2 lata, to wciąż zagadnienie docelowych wartości ciśnienia tętniczego jest przedmiotem gorących dyskusji. Również podczas tegorocznych kongresów komentowano wyniki i znaczenie tego badania. Podkreślano, że w wykorzystano w nim nową metodę pomiarów ciśnienia tętniczego — automatyczne pomiary w gabinecie lekarskim (wykonywane w cichym pomieszczeniu, bez obecności lekarza lub pielęgniarki). Wyniki nowych analiz wskazują, że wartości ciśnienia tętniczego w tych pomiarach są znacznie niższe w porównaniu z pomiarami wykonywanymi przez lekarza lub pielęgniarkę. Tak więc do wyników badania SPRINT należy podchodzić z ostrożnością. Szacuje się, że uzyskane wartości ciśnienia tętniczego w grupie leczonej intensywnie odpowiadały w rzeczywistości wartościom ciśnienia tętniczego w tradycyjnych pomiarach ciśnienia tętniczego, mieszczących się w zakresie 130-140 mm Hg. 

Jakie są nowe trendy w farmakoterapii nadciśnienia tętniczego?

Wyniki badań przedstawianych i omawianych podczas kongresów w Mediolanie i Barcelonie podkreślają znaczenie właściwie dobranego hipotensyjnego leczenia skojarzonego. Powinno być ono oparte na trzech grupach leków: leku hamującym układ renina-angiotensyna, antagoniście wapnia i diuretyku tiazydowym/tiazydopodobnym. Szeroko powinny być stosowane preparaty złożone oparte na tych skojarzeniach, które poprzez uproszczenie terapii mogą przyczynić się do zwiększenia stopnia przestrzegania zaleceń przez chorych. 

A co zrobić, jeśli te trzy leki będą nieskuteczne?

Podkreśla się, że u chorych, u których nieskuteczne są trzy leki hipotensyjne, optymalnie skojarzone (czyli lek hamujący układ renina-angiotensyna, antagonista wapnia i diuretyk tiazydowy/tiazydopodobny), największe szanse na poprawę skuteczności daje dołączenie antagonisty aldosteronu — spironolaktonu. Wyniki badania PATHWAY-2 wskazują, że zastosowanie u chorych z opornym nadciśnieniem tętniczym spironolaktonu w dawce 25 mg jest bezpieczne i związane z istotnie bardziej wyrażonym obniżeniem ciśnienia tętniczego niż zastosowanie beta-adrenolityku lub alfa-adrenolityku. 

Podczas kongresu w Barcelonie prof. Williams zaprezentował wyniki analiz tego badania, mające na celu odpowiedź na pytanie, dlaczego spironolakton jest bardziej skuteczny hipotensyjnie niż inne leki w tej grupie chorych. Wykazano m.in., że u większości chorych z badanej grupy stężenie aldosteronu mieściło się w górnym zakresie normy. U części z nich obserwowano wyższe wartości stężenia aldosteronu przy jednocześnie niskim stężeniu reniny. Wskazuje to na znaczenie aldosteronu w patogenezie opornego nadciśnienia tętniczego — stąd korzyści z jego blokowania. Stwierdzono również, że leczenie spironolaktonem, ale nie beta-adrenolitykiem lub alfa-adrenolitykiem, związane jest ze zmniejszeniem objętości wolemii ocenianej metodą kardiografii impendacyjnej. Tak więc skuteczność spironolaktonu w tej grupie chorych może wynikać również z dodatkowego efektu diuretycznego.

Czy podczas kongresów poruszano jakieś interesujące zagadnienia związane z nadciśnieniem tętniczym wtórnym?

Stosunkowo dużo miejsca poświęcono dysplazji włóknisto-mięśniowej, ponieważ utworzony został jej europejski rejestr, który koordynuje profesor Persu z Brukseli. Należy podkreślić, że wyniki kilku dużych rejestrów dysplazji włóknisto-mięśniowej, w tym również badania ARCADIA-POL prowadzonego w Instytucie Kardiologii w Warszawie, którego wyniki prezentowano na kongresie ESH w Mediolanie, wskazują, że dysplazja ta nie dotyczy tylko tętnic nerkowych. U chorych z dysplazją włóknisto-mięśniową zmiany o tym charakterze spotyka się często również w innych obszarach naczyniowych, w tym w tętnicach szyjnych, kręgowych i wewnątrzczaszkowych. Dochodzi u nich również do rozwoju tętniaków i rozwarstwień tętnic. Stworzenie rejestru europejskiego bez wątpienia przyczyni się do lepszego poznania tej choroby. 

 

O kim mowa

Prof. dr hab. n. med. Andrzej Januszewicz, kierownik Kliniki Nadciśnienia Tętniczego Instytutu Kardiologii w Warszawie. Jest członkiem korespondentem Polskiej Akademii Nauk oraz członkiem zarządu European Society of Hypertension.

 

 

 

Źródło: Puls Medycyny

Podpis: Rozmawiała Iwona Kazimierska

Najważniejsze dzisiaj
× Strona korzysta z plików cookies w celu realizacji usług i zgodnie z Polityką Plików Cookies. Możesz określić warunki przechowywania lub dostępu do plików cookies w Twojej przeglądarce.