Pojawiła się kolejna grupa pacjentów — HFmEF

Oprócz chorych na niewydolność serca z niską frakcją wyrzutową (HFrEF) i zachowaną frakcją (HFpEF), pojawiła się pośrednia grupa pacjentów — HFmEF. To chorzy z frakcją wyrzutową lewej komory (LVEF) wahającą się między 40 a 49 proc. i podwyższonym stężeniem peptydów natriuretycznych, u których stwierdza się przynajmniej jedno z dodatkowych kryteriów: istotną strukturalną chorobę serca lub zaburzenia czynności rozkurczowej.

„Uważa się, że jest to niemała grupa chorych, taka „szara strefa”, u których nie do końca są rozpoznane patofizjologia choroby i rokowanie, nie ma też danych, jak ich optymalnie leczyć. Identyfikacja chorych z HFmEF z jednej strony uporządkuje nomenklaturę, a z drugiej zapewne zainicjuje szereg badań nad tą populacją” — mówi prof. dr hab. n. med. Ewa Jankowska, ordynator Klinicznego Oddziału Chorób Strukturalnych Serca i Prewencji 4. Wojskowego Szpitala Klinicznego we Wrocławiu, jedna z autorek wytycznych.

Bardzo ważne jest poszukiwanie chorób współistniejących

Został wprowadzony nowy algorytm od diagnozowania niewydolności serca na podstawie oceny prawdopodobieństwa HF. Będzie on przydatny przede wszystkim w praktyce klinicznej lekarzy pierwszego kontaktu, którzy opierając się na prostych zmiennych parametrach, jak wywiad kliniczny, objawy i EKG spoczynkowe, będą mogli skierować pacjenta na dalsze badania. 

W przypadku podejrzenia klinicznego należy wykonać szerszy panel diagnostyczny, aby doprecyzować etiologię niewydolności serca. Bardzo ważne jest poszukiwanie schorzeń towarzyszących (cukrzycy, dysfunkcji tarczycy), skontrolowanie parametrów gospodarki żelazowej. Jest wiele danych, które ewidentnie dowodzą, że optymalne leczenie nadciśnienia tętniczego, cukrzycy, innych schorzeń zmniejsza objawy kliniczne i poprawia rokowania niewydolności serca. To jeden z zasadniczych elementów składowych holistycznej opieki nad pacjentami z HF.

Po raz pierwszy w wytycznych ukazał się rozdział dotyczący prewencji niewydolności serca, progresji do formy objawowej, zmniejszenia ryzyka zgonu pacjentów z dysfunkcją rozkurczową lewej komory.

W zaleceniach pojawiła się grupa leków ARNI

Podobnie jak w poprzednich zaleceniach terapeutycznych, u wszystkich chorych z objawową HFrEF (klasa NYHA II-IV) rekomendowane są trzy główne grupy leków (klasa I poziom A): ACEI, beta-adrenolityki i antagoniści receptora mineralokortykosteroidowego (MRA). Leki te poprawiają rokowanie i zmniejszają ryzyko hospitalizacji z powodu niewydolności serca. Zalecenia podkreślają, że należy dążyć do maksymalnych dawek tych leków. 

„Jeśli pomimo stosowania farmakoterapii pierwszego wyboru, objawy niewydolności serca nie ustępują, frakcja wyrzutowa jest nadal poniżej 35 proc., aktualny algorytm pozwala na zastosowanie trzech równorzędnych ścieżek postępowania. Są to: nowa grupa leków ARNI, iwabradyna u pacjentów z zatokowym rytmem i wysoką częstością rytmu serca, zaś u chorych z szerokim QRS można rozważyć implantację CRT” — wyjaśnia prof. Jankowska.

Jedyny przedstawiciel ARNI, czyli LCZ696, znalazł się w zaleceniach, chociaż gdy powstawał dokument, lek nie był jeszcze stosowany w praktyce klinicznej. Dlatego zalecenia dotyczące jego stosowania są ściśle oparte na kryteriach włączenia do badania PARADIGM-HF. Porównywano w nim skuteczność i bezpieczeństwo działania LCZ696, złożonego inhibitora neprylizyny i receptora angiotensyny II z inhibitorem ACE, enalaprylem w grupie chorych z przewlekłą niewydolnością serca i zmniejszoną frakcją wyrzutową lewej komory.

Dotychczas nie przedstawiono wiarygodnych schematów leczenia, które poprawiałoby rokowania pacjentów z HFpEF, podobnie jak i chorych z HFrEF. Zazwyczaj stosuje się leki moczopędne w celu kontroli równowagi wodno-elektrolitowej oraz zmniejszenia duszności i obrzęków oraz optymalizację leczenia schorzeń towarzyszących. 

Należy zmienić podejście do leczenia AHF

„W przypadku ostrej niewydolności serca (Acute Heart Failure, AHF) nie ma dużych, randomizowanych badań, a na takich powinny się opierać wytyczne. Dlatego w wielu zaleceniach zdecydowaliśmy się na poziom rekomendacji C, ponieważ zespół tworzący najnowsze wytyczne uznał, że w poprzednich było zbyt mało informacji na temat ostrej niewydolności serca” — mówi prof. dr hab. n. med. Piotr Ponikowski, kierownik Kliniki Kardiologii 4. Wojskowego Szpitala Klinicznego we Wrocławiu, przewodniczący grupy ekspertów, którzy przygotowali aktualne wytyczne.

Pojęcie „czas to mięsień” zaczerpnięte z nomenklatury dotyczącej ostrych zespołów wieńcowych zostało po raz pierwszy zawarte w obenych zaleceniach i wskazuje na konieczność pilnej diagnostyki i leczenia, które mogą uchronić przed uszkodzeniem narządu i stanem zagrażającym życiu. W ostrej niewydolności serca liczy się czas i optymalne leczenie na każdym etapie. 

„Bardzo ważny jest czas krótko przed i tuż po wypisie chorego ze szpitala. Przekonanie, że w momencie wypisania pacjenta kończy się historia naturalna jego niewydolności serca jest kompletnie błędne. Jest dokładnie odwrotnie” — przekonuje prof. Ponikowski.

CHAMP pomoże znaleźć przyczyny dekompensacji

U pacjenta, który jest przyjmowany do szpitala z powodu AHF, zalecane jest zidentyfikowanie schorzeń, które mogły spowodować ostrą niewydolność serca. Pomocny ma w tym być schemat CHAMP, czyli:

C (acute Coronary syndrome) — ostry zespół wieńcowy,

H (Hypertensive emergency) — kryza nadcisnieniowa,

A (Arrhythmia) — arytmia,

M (acute Mechanical cause) — ostre przyczyny mechaniczne,

P (Pulmonary embolism) — zator płucny.

Wczesna diagnoza jest bardzo ważna w ostrej niewydolności serca. W celu potwierdzenia rozpoznania należy wszystkim pacjentom wykonać EKG, również RTG klatki piersiowej, podstawowe badania laboratoryjne. Rekomendowany jest pomiar BNP, NT-proBNP (zalecenie w klasie I A) wyłącznie w celu wykluczenia AHF.

„U chorych niestabilnych hemodynamicznie echokardiografia jest zalecana (klasa I C) od razu. Natomiast może być wykonana w ciągu 48 godz., gdy nie wiemy, jak wyglądała funkcja serca przed przyjęciem do szpitala” — mówi prof. Ponikowski.

Ocena profilu hemodynamicznego

Nowy algorytm diagnostyki i leczenia ostrej niewydolności serca uwzględnia obecność bądź nieobecność perfuzji.

„Kolejnym ważnym elementem jest określenie typu hemodynamicznego chorego. Obecność hipoperfuzji powoduje, że mamy do czynienia z pacjentem „zimnym”, natomiast w przypadku zastoju — z „mokrym”. Większość chorych trafiających do szpitala ma zastój i prawidłową perfuzję (80-90 proc.), należy więc do profilu „ciepły-mokry” — przypomina prof. Ponikowski.

Diuretyki pozostają podstawą farmakoterapii w AHF. Należy ich jednak unikać u chorych z oznakami hipoperfuzji. Dożylne leki rozszerzające naczynia to druga grupa leków najczęściej stosowanych w ostrej niewydolności serca w celu złagodzenia objawów. Zgodnie z zaleceniami, powinny być przepisywane pacjentom z wartością ciśnienia skurczowego (SBP) powyżej 90 mm Hg (klasa IIa B) w celu zmniejszenia objawów niewydolności serca, najczęściej razem z diuretykiem. To jest fundamentalna różnica między poprzednimi wytycznymi a obecnymi. 

Kiedy chory jest gotowy do wypisu ze szpitala? 

„Zgodnie z zaleceniami, pacjenta można wypisać ze szpitala, kiedy jest stabilny hemodynamicznie, osiągnął optymalną wolemię, ma stabilną funkcję nerek przynajmniej 24 godz. przed wypisem, przyjmuje leki, które przedłużają mu życie. I co niezmiernie ważne: został wyposażony w odpowiednią wiedzę, jak ma postępować po wyjściu ze szpitala” — mówi prof. Ponikowski.

Chory powinien trafić do swojego lekarza pierwszego kontaktu w ciągu tygodnia od wypisu, natomiast do kardiologa z przychodni przyszpitalnej — w ciągu dwóch tygodni, jeżeli jest to możliwe.

 

Tekst powstał na podstawie wykładów wygłoszonych podczas Konferencji Sekcji Niewydolności Serca PTK „Niewydolność serca 2016. Nowe wytyczne — nowe wyzwania”, która odbyła się 10-11 czerwca w Poznaniu.

 

 

Zdaniem przewodniczącej sekcji

Niska świadomość choroby wśród pacjentów

Prof. dr hab. n. med. Ewa Straburzyńska-Migaj z I Kliniki Kardiologii Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu, przewodnicząca Sekcji Niewydolności Serca PTK

Bardzo ważna jest edukacja pacjentów. Z badań wynika, że pierwsze objawy niewydolności serca są z reguły bagatelizowane przez chorych, bo nie są tak dramatyczne, jak np. objawy zawału serca.

Okazuje się też, że tylko 3 proc. osób identyfikuje właściwie objawy NS. Tymczasem wykazano, że 4-6-godzinne opóźnienie hospitalizacji w przebiegu ostrej dekompensacji znamiennie pogarsza rokowanie. 

Wiemy, i to zostało podkreślone w najnowszych europejskich wytycznych, że niewydolności serca można zapobiegać poprzez odpowiednią modyfikację stylu życia i diety, kontrolę lipidów, glikemii i masy ciała, zwiększenie aktywności fizycznej, unikanie używek i leczenie schorzeń, które prowadzą do niewydolności serca. 

 

 

Warto wiedzieć

Przyczyny AHF

• nadciśnienie tętnicze
• choroba niedokrwienna serca — OZW, pozawałowe uszkodzenie lewej komory
• wady nabyte i wrodzone serca
• kardiomiopatie
• zatorowość płucna
• rozwarstwienie aorty
• zaburzenia rytmu
• zapalenie osierdzia
• nowotwory serca
• tyreotoksykoza, przetoki tętniczo-żylne
• nieprzestrzeganie zaleceń lekarskich
• przewodnienie
• zakażenie (zwłaszcza zapalenie płuc)
• incydent naczyniowo-mózgowy
• zabieg operacyjny
• upośledzenie czynności nerek
• astma, POChP
• przyjmowanie leków, np. niewybiórczych NLPZ, inhibitorów cyklooksygenazy 2 (COX-2), pochodnych tiazolidynodionu
• nadużywanie alkoholu.