Co można zrobić, by poprawić sytuację chorych na SM w Polsce

Podczas kolejnego spotkania dyskusyjnego, zorganizowanego przez „Puls Medycyny” w połowie grudnia 2017 r., skupiono uwagę na tym, co jeszcze jest do zrobienia w kwestii polepszenia sytuacji chorych na SM. Z jakimi wyzwaniami przyjdzie się zmierzyć w najbliższym czasie lekarzom, pacjentom, ale także decydentom? W debacie uczestniczyli: prof. dr hab. n. med. Adam Stępień, kierownik Kliniki Neurologicznej Wojskowego Instytutu Medycznego, CSK MON, Malina Wieczorek, prezes Fundacji SM — walcz o siebie, Tomasz Połeć, przewodniczący Polskiego Towarzystwa Stwardnienia Rozsianego, dr hab. n. ekon., dr n. med. Marcin Czech, podsekretarz stanu w Ministerstwie Zdrowia oraz Joanna Parkitna, p.o. dyrektora Wydziału Oceny Technologii AOTMiT.

Przybywa leków na SM, efekty leczenia są coraz lepsze

Adam Stępień: Stwardnienie rozsiane jest jedną z najczęstszych jednostek chorobowych diagnozowanych w neurologii, która dotyczy ludzi młodych, będących w sile wieku. Na przestrzeni ostatnich dwóch dekad nastąpił ogromny postęp w poznaniu mechanizmów tej choroby. Dokonano milowych kroków w zakresie farmakoterapii. Pierwsze leki dla chorych na SM pojawiły się blisko trzydzieści lat temu. Dziś w wachlarzu terapeutycznym mamy kilkanaście leków, które istotnie hamują postęp choroby. Ich pozytywny wpływ widać zarówno w obrazie klinicznym, jak i radiologicznym. To spowodowało, że rzesza chorych, dotychczas szybko wchodzących w stan inwalidztwa, wyłączanych z tego powodu poza nawias społeczny i zawodowy, wciąż jest obecna na tych ważnych polach. Jesteśmy świadkami postępu, o którym jeszcze kilkanaście lat temu można było tylko marzyć. Niemniej wyzwań wciąż nie brakuje. 

Nadal szukamy mechanizmów spustowych choroby, których identyfikacja pozwoliłaby na całkowite wyleczenie pacjentów ze stwardnieniem rozsianym. Jeszcze ich nie znamy, ale najnowsze leki, które wchodzą do leczenia albo stały się cząsteczkami intensywnie badanymi, odwlekają widmo niepełnosprawności na wiele, wiele lat. Odraczają także rzuty choroby na wiele miesięcy, co przekłada się na większą aktywność zawodową, społeczną i normalne funkcjonowanie pacjentów oraz całych rodzin. Co więcej, pojawiły się już pierwsze leki, które mogą wpływać na poprawę stanu funkcjonalnego. To znaczy, że nie tylko hamują postęp schorzenia na wiele lat, ale przyczyniają się także do poprawy już istniejącego deficytu neurologicznego. Postęp w walce z SM jest cały czas generowany. Jako lekarz, z optymizmem patrzę w przyszłość.

Marcin Czech: Jestem osobą, która pamięta, jak mało było leków mogących pomóc chorym z SM: najpierw zero, potem pojawiły się interferony. To było wielkim przełomem. Teraz mamy w Polsce następujące opcje terapeutyczne: w pierwszej linii leczenia dostępnych jest sześć preparatów, w tym zakresie mamy też możliwość stosowania terapii u pacjentów bez ograniczeń w czasie. Dostępne są preparaty generyczne, które pozwalają na obniżenie cen. Poza tym spektrum leków pierwszego rzutu jest ciągle rozszerzane. Obniżyliśmy kryterium wiekowe i farmaceutyki z tej grupy można stosować off-label także u pacjentów od 12 do 18 roku. W drugiej linii są dostępne dwa leki.

Pacjenci chorzy na SM nie mogą czekać na włączenie do programu

Malina Wieczorek: Nie można zaprzeczyć, że w terapii chorych na SM wydarzyło się dużo dobrego w ciągu dwóch ostatnich lat. Między innymi wprowadzono cztery nowoczesne preparaty do leczenia I linii. Obecnie obserwujemy jednak pewne zahamowanie, ponieważ od siedmiu miesięcy leczonych jest tyle samo osób, czyli gdzieś zrobił się „korek”. Około 850 osób czeka w kolejce na dostęp do programów lekowych. A czas w tej chorobie ma przecież ogromne znaczenie. 

Wiadomo, że już we wczesnych etapach SM dochodzi do poważnych uszkodzeń w tkance nerwowej. Dlatego leczenie trzeba rozpoczynać jak najszybciej, by zapobiec negatywnym skutkom tych procesów. Ma to ogromne znaczenie dla przyszłości pacjenta. Wczesne podjęcie leczenia daje szansę na zachowanie sprawności mózgu, a co za tym idzie utrzymanie funkcji ruchowych i poznawczych. Stąd tak ważny jest wybór terapii indukcyjnej lub eskalacyjnej. Nieodpowiednia decyzja w tym przypadku może spowodować wczesne osiągnięcie niesprawności wysokiego stopnia u młodego pacjenta. Trzeba też zauważyć, że w drugiej linii leczy się na świecie 26-27 proc. chorych, podczas gdy w Polsce tylko 9 proc. To efekt tego, że kryteria zakwalifikowania do programów lekowych są u nas dużo ostrzejsze. 

Tomasz Połeć: Na włączenie do leczenia czekają chorzy na SM wymagający podania leków drugiej linii. Taka sytuacja absolutnie nie powinna mieć miejsca. Tacy pacjenci powinni być objęci leczeniem natychmiast. Pod względem dostępu do terapii jest duże zróżnicowanie w poszczególnych regionach Polski. Na przykład w województwie pomorskim czy dolnośląskim ponad 100 osób oczekuje na leczenie. W efekcie chorzy jeżdżą do innych województw, żeby dostać leki, odbywa się tzw. turystyka lekowa. Chory z Gdańska jeździ do Rzeszowa, bo tylko tam może być włączony do programu. A przecież pacjent, który nie jest leczony, w dłuższej perspektywie bardziej obciąża budżet, chociażby korzystając z zasiłków, rent. Pacjent i jego opiekun. Bilans dla budżetu państwa byłby lepszy, gdybyśmy szybko leczyli pacjentów. Mówi o tym chociażby raport Uczelni Łazarskiego. Od lat staramy się doprowadzić do spotkania w tej sprawie na linii Ministerstwo Zdrowia — Ministerstwo Finansów. Na razie bezskutecznie. Mam wrażenie, że w Polsce dość szybko rzucamy przysłowiowy ręcznik na ring, mówiąc: stwardnienie rozsiane to ciężka choroba, walka z nią przypomina walkę z wiatrakami. 

Kolejna kwestia to alarmujące dane, które dowodzą, że przerwanie leczenia drugiej linii powoduje gwałtowne nasilenie choroby. To właśnie grozi pacjentom, dla których lada dzień kończy się 5-letni okres korzystania z programu lekowego drugiej linii. Chory pozbawiony terapii może doznać szybko postępujących rzutów choroby (jeden za drugim), które go wręcz unieruchomią. Z medycznego punktu widzenia to sytuacja nie do zaakceptowania. 

Zalecenia europejskie precyzują, kiedy zacząć farmakoterapię SM

Adam Stępień: Badania epidemiologiczne i rejestracyjne dają dość precyzyjny ogląd sytuacji: mamy dziś w Polsce ok. 45-50 tysięcy pacjentów z SM. Lekami pierwszej linii leczonych jest blisko 12 tysięcy osób, a drugiej linii — kilkaset. Jest także grupa chorych objęta terapią w ramach badań klinicznych. W sumie mamy około kilkunastu tysięcy leczonych chorych. To dużo czy mało? Chcielibyśmy, żeby terapią objęto 100 proc. pacjentów z SM. Ale tak nie jest nawet w najbogatszych krajach. U nas ten wskaźnik oscyluje w granicach 20 proc. i to już jest niezły wynik. Nie mamy się czego wstydzić, zważywszy że jeszcze nie tak dawno byliśmy pod tym względem w ogonie Europy. Dziś zbliżamy się do europejskiej średniej. Liczba osób czekających w kolejce do terapii stale topnieje. 

Dzisiejsze leczenie obejmuje pacjentów z rzutowo-remisyjną postacią SM. To jest ok. 70 proc. chorych. Kiedy zacząć farmakoterapię? Jednoznacznie precyzują to zalecenia europejskie, które mówią: leczymy od razu, w momencie postawienia rozpoznania. W wielu krajach za błąd uznaje się czekanie na wystąpienie rzutu choroby. Takim postępowaniem świadomie narażamy chorego na pojawienie się niepełnosprawności. W Polsce mamy dobre metody diagnostyczne, nie odstajemy pod tym względem od reszty świata. W wielu krajach natomiast pierwsza linia leczenia jest dostępna w ramach ambulatoryjnej opieki specjalistycznej. Neurolog przepisuje leki, a chory jest pod jego stałą kontrolą. Problem pojawia się w razie konieczności zastosowania leków drugiej linii. Dzieje się tak w przypadku nieskuteczności leków pierwszego rzutu. 

Kilka lat temu Polska nie miała finansowych możliwości, pozwalających na to, by pacjent z SM płynnie przeszedł z pierwszej do drugiej linii terapeutycznej. Wtedy uznaliśmy, że połączenie kryteriów radiologicznych i klinicznych pozwoli wskazać chorych najbardziej potrzebujących takiej pomocy. Pozostali otrzymywali leki pierwszej linii. Przy obecnej ilości środków finansowych ta bariera wciąż obowiązuje: muszą wystąpić dwa rzuty choroby (przynajmniej jeden silny) i jednocześnie widoczne ogniska w badaniu radiologicznym. To wielu chorych odcina od skutecznego leczenia. My czekamy, aż choroba bardziej się rozwinie, tymczasem świat przyjął taką zasadę: gdy pacjent jest leczony i wystąpi ciężki rzut, to uznaje się lek za nieskuteczny. Stosowane w Polsce kryteria były dobre kilka lat temu, dziś to bariera zbyt sztywna, zbyt mocno ograniczająca dostęp do leków drugiej linii leczenia. 

Budżet na terapię SM rośnie z roku na rok

Marcin Czech: Wydaje się, że największym problemem obecnie jest ograniczona do 5 lat możliwość leczenia lekami drugiej linii. Naszą intencją jest przedłużenie czasu możliwości korzystania z programu, bo nie wyobrażamy sobie, że możemy komuś zabrać dobre, nowoczesne leczenie, które przynosi efekty. Dobro chorych jest na pierwszym miejscu. Jeżeli dzięki lekom powodujemy, że pacjenci są czynni zawodowo, mają rodziny, to osiągamy wymierne korzyści społeczne. Pieniądze wydane na leczenie przynoszą oszczędności w innym miejscu. Dla części pacjentów ten 5-letni okres objęcia programem wkrótce się będzie kończył. Wpłynęły też wnioski o przedłużenie możliwości stosowania obu leków drugiej linii dłużej niż 60 miesięcy. W obu przypadkach mamy decyzję AOTMiT, rekomendacje są pozytywne, ale warunkowe, z potrzebą wyrównania efektywności kosztowej. Prowadzone są w tym zakresie negocjacje cenowe. 

Patrząc na problem dostępu do leków z perspektywy cenowej, to w przypadku leków pierwszej linii w 2012 r. — gdy program w tym zakresie ruszał — było na ten cel przeznaczonych 70 mln zł. Rok później 161 mln zł, a w kolejnych dwóch latach: 185 mln i 206 mln zł. W roku 2016 r. pula wzrosła do 220 mln zł. Na leki drugiej linii w 2013 r. było 9 mln zł. W 2016 już 62 mln zł. Przypuszczam, że rok 2017 zamknie się w kwocie 300 mln zł za obie linie lekowe, a w 2018 r. to będzie minimum 10 proc. więcej. Pewnym ograniczeniem jest liczba ośrodków i lekarzy, mogących otoczyć opieką rosnącą rzeszę chorych na SM. Nie wszystko rozbija się o pieniądze.

Leczenie drugoliniowe stwardnienia rozsianego pod nadzorem lekarskim

Adam Stępień: Chciałbym zwrócić uwagę na problem bezpieczeństwa leczenia. Wszystkie leki pierwszej linii są lekami o dobrym profilu bezpieczeństwa i mamy wieloletnie doświadczenie w ich stosowaniu. Inaczej jest z lekami drugiej linii. O ile więc leki pierwszej linii można by stosować ambulatoryjnie, o tyle farmaceutyki drugiego wyboru powinny być stosowane tylko przez wybrane, wyspecjalizowane w tym kierunku ośrodki. To leki, których stosowanie wymaga intensywnego nadzoru. Muszą go sprawować lekarze, którzy mają szczegółową i wszechstronną wiedzę odnośnie do mechanizmów działania tych substancji, możliwych interakcji oraz działań niepożądanych. 

Dlaczego to takie ważne? Leki drugiej linii w sposób bardzo specyficzny oddziałują na układ immunologiczny. Trzeba dużej rozwagi, by po leczeniu pierwszoliniowym przejść w odpowiednim momencie na leki drugiej linii. Czy zrobić to niezwłocznie, czy lepiej poczekać, aż układ immunologiczny się ustabilizuje? W świecie naukowym trwa dyskusja na ten temat i trzeba zachować ostrożność. Jestem zwolennikiem łagodzenia kryteriów włączania chorych do leczenia lekami drugiej linii. Niemniej w badaniach klinicznych z całego świata pojawiają się doniesienia, że skuteczność kliniczna leczenia fumaranem dimetylu, który przed ponad rokiem wszedł w Polsce do terapii SM w I linii, jest zbliżona do leczenia drugiej linii. 

Szansa na przekroczenie granicy 60 miesięcy

Joanna Parkitna: Zarówno prezes AOTMiT, jak i Rada Przejrzystości zwracali uwagę na ważne elementy, które mogłyby przemawiać za przedłużeniem leczenia pacjentów powyżej 60 miesięcy dwoma lekami stosowanymi w drugiej linii terapii. Przede wszystkim brano pod uwagę wyniki badań klinicznych, które dowodzą, że stosowanie tych leków przekłada się na mniej rzutów choroby i większą stabilność stopnia niepełnosprawności. Dlatego w przypadku obu leków rekomendacja prezesa agencji była pozytywna. 

Zwrócono też uwagę na dwa inne elementy: profil bezpieczeństwa oraz relację koszty-efekty. Profil bezpieczeństwa to obszar wciąż mało zbadany. Nie wiemy, jakie będą odległe skutki leczenia lekami drugiej linii przy dłuższej terapii. Z kolei zestawienie kosztów i efektów leczenia będzie ostatecznie przesądzać o decyzji ministra zdrowia w tej sprawie. Na marginesie dodam, że trwa proces oceny przez AOTMiT trzeciego leku stosowanego w drugiej linii terapii SM — daklizumabu. Obecnie jest na półmetku tego procesu, również we wskazaniu obejmującym leczenie pacjentów powyżej 60 miesięcy. 

Chorzy na SM w Polsce: najpilniejsze sprawy do załatwienia

Malina Wieczorek: Może należałoby zastanowić się nad likwidacją podziału na leki pierwszej i drugiej linii, zostawiając lekarzowi prowadzącemu decyzję, która opcja terapeutyczna jest najlepsza dla pacjenta? W ostatnim czasie indywidualizacja leczenia w SM jest najpopularniejszym wątkiem w debatach na temat tej choroby. Uważam, że czas odejść od szablonów leczenia na rzecz większej jego indywidualizacji. Słychać coraz więcej opinii, iż nie jest prawdą, że leczenie powinno się zaczynać od najsłabszych leków i nasilać terapię w ciągu kolejnych lat. Jest spora grupa pacjentów z SM, i to głównie młodych, u których warto byłoby rozpocząć leczenie od jednego z najskuteczniejszych leków. W pierwszych latach choroby, gdy jest ona często najbardziej agresywna, ważna jest każda decyzja. Może bowiem w przebiegu SM dojść do dość znacznej utraty liczby komórek układu nerwowego, które nigdy nie zostaną odzyskane. Pacjenci są tego świadomi i chcą, by ich głos był bardziej słyszalny przez decydentów. 

Kolejna ważna kwestia: 850 osób z SM czeka w Polsce na leczenie, sporo pacjentów jest wciąż nie do końca zdiagnozowanych. Można szacować, że ok. 3 tys. osób wymaga opieki. Przede wszystkim należy wcześnie leczyć chorego na SM. 

Tomasz Połeć: Musimy sobie uświadomić, że obecna sytuacja jest dla części pacjentów stresem. Codziennie mamy kilkanaście telefonów od ludzi, którym za 2-3 miesiące kończy się dostęp do leków drugiej linii. Pytają, co dalej? To osoby, które nie poddały się chorobie: założyły rodziny, wzięły kredyty. Leki im pomagają, a ich odstawienie byłoby dramatem. Jeżeli są już jakieś konkretne plany wydłużenia możliwości korzystania z programu, to trzeba to nagłośnić. Nie można pacjentów trzymać w niepewności, tym bardziej że przewlekły stres może wywołać rzut choroby.

Joanna Parkitna: Leki stosowane w pierwszej linii leczenia SM są dobrze poznane, przede wszystkim znany jest ich profil bezpieczeństwa. Jeśli nawet nie dysponujemy wynikami dobrej jakości badań klinicznych, to wsłuchujemy się w głosy ekspertów. W przypadku leków stosowanych w drugiej linii leczenia, profil bezpieczeństwa wydaje się na tyle niepoznany, że będziemy ostrożnie podchodzić do ich oceny oraz decyzji o rekomendowaniu ich do szerokiego stosowania w populacji pacjentów z SM. Inna kwestia to efektywność kosztowa tych leków, która też ma znaczenie przy wydawaniu rekomendacji przez prezesa agencji. 

Adam Stępień: Zgodzę się z panią. Do leków pierwszej linii trzeba rozszerzać dostęp, natomiast leki drugiej linii wymagają szczególnej ostrożności w stosowaniu, co nie znaczy zahamowania dostępu. Mamy obecnie w Polsce 122 ośrodki leczenia w pierwszej linii oraz 55 w drugiej. Kryteria, jakie muszą spełnić te pierwsze, wydają się dość restrykcyjne. Sądzę, że sieć placówek „pierwszoliniowych” powinna być rozszerzona, co ułatwiłoby chorym dostęp do lekarzy i leczenia. W przypadku ośrodków zajmujących się leczeniem drugiej linii najważniejsze jest zadbanie o ich racjonalne i równomierne rozlokowanie na terenie kraju. 

Marcin Czech: Cieszymy się, że chorzy na SM mają dużo opcji terapeutycznych zarówno w pierwszej, jak i w drugiej linii. Chcielibyśmy uspokoić pacjentów biorących leki drugiej linii, że pracujemy nad przedłużeniem programu. Niemniej negocjacje z firmami farmaceutycznymi często trwają do ostatniej chwili. Każdą wydawaną złotówkę musimy oglądać dwa razy, by zyskać możliwość poszerzenia opcji terapeutycznych. Chcę podkreślić, że nie przypominam sobie sytuacji, byśmy kiedykolwiek odebrali pacjentom leczenie, które jest skuteczne.

Adam Stępień: Indywidualizacja leczenia pacjentów z SM jest dziś tematem ogromnie ważnym i podejmowanym w dyskusji przez środowisko lekarskie. Stwardnienie rozsiane to choroba, której nie można przypisać jednego, szablonowego leczenia i stąd potrzeba personalizacji. Zasada, że mamy do wyboru leki pierwszego i drugiego rzutu obowiązuje na całym świecie. Jeżeli jednak pacjent jest nieskutecznie leczony lekiem pierwszego wyboru, trzeba to udokumentować i sprawić, by chory mógł skorzystać z leczenia drugiej linii. To odpowiedzialność, która spoczywa na barkach specjalisty opiekującego się chorym. 

Poruszając to zagadnienie, nie da się ukryć, że niekiedy mamy pewien problem z obiektywną oceną sytuacji. Narzędziem, które byłoby niezwykle pomocne w rozstrzyganiu takich dylematów, byłby sprawnie działający system informatyczny, będący instrumentem analitycznym, dostarczającym szerokiego spektrum danych. Dziś mamy tego namiastkę w postaci systemu do raportowania SMPT. Tymczasem chodzi o system, który umożliwiałby monitorowanie procesu leczenia. Wyobraźmy sobie sytuację, że pacjent jest  leczony jednym z interferonów, ma trzy rzuty choroby, obserwujemy postęp niepełnosprawności, a lekarz nadal podtrzymuje dotychczasową terapię. Bazując na twardych danych z systemu, można wówczas powiedzieć: mamy postęp kliniczny i radiologiczny, trzeba zmienić podejście. Dzięki takiemu systemowi zdobylibyśmy nie tylko więcej informacji o skuteczności leczenia, ale także o ewentualnych działaniach niepożądanych, możliwościach odstawienia leku itd. Jaką kopalnią informacji te dane byłyby dla Agencji Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji.

Jestem przekonany, że Polska jest „skazana” na dobre, wielopunktowe systemy informatyczne w systemie ochrony zdrowia. Takie rozwiązania już są i z powodzeniem funkcjonują, m.in. korzystają z nich kraje skandynawskie. Co ciekawe, rozwiązanie informatyczne stosowane przez szpitale i lekarzy w Skandynawii stworzył nasz rodak. Najwyższy czas, by podobne systemy wdrożyć także u nas.