Co może wykazać badanie dna oka u pacjentów z nadciśnieniem

Rozmawiała Ewa Kurzyńska

opublikowano: 29-05-2020, 14:15

Ten artykuł czytasz w ramach płatnej subskrypcji. Twoja prenumerata jest aktywna

Czy analizując zmiany na dnie oka, można dużo powiedzieć na temat ogólnego stanu zdrowia pacjenta, a szczególnie występowania u niego chorób naczyniowych, ich zaawansowania?

Na podstawie zmian naczyń siatkówki możemy wnioskować o tym, co dzieje się w pozostałych naczyniach pacjenta. Na dnie oka dostrzegamy wpływy różnych chorób na naczynia siatkówki, np. sztywne tętnice u osób z miażdżycą, skurcz tętniczek u młodych osób z nadciśnieniem tętniczym, wybroczyny u pacjentów z niedokrwistością lub pojawiające się nowe, nieprawidłowe naczynia i mikrotętniaki w przebiegu cukrzycy. Możemy również wysunąć podejrzenie wielu chorób ogólnoustrojowych, m.in. nowotworowych, pasożytniczych czy reumatycznych.

Charakterystyczne zmiany i kolejność ich pojawiania się pozwalają nam postawić diagnozę co do czasu trwania i zaawansowania choroby. Tak jest np. u osób z nadciśnieniem tętniczym. Początkowo, gdy nie ma jeszcze zmian miażdżycowych, dochodzi do skurczu tętniczek. W bardziej zaawansowanym stadium, u osób przewlekle chorujących, naczynia tętnicze są już sztywne, zwężone, a ich ściany pogrubiałe, przypominające z wyglądu miedziane druty. W dalszym przebiegu choroby naczynia stają się coraz mniej szczelne i dochodzi do krwotoczków, zatorów, ognisk waty. Uszkodzona zostaje siatkówka i w zaawansowanych postaciach — nerw wzrokowy.

Przed laty badanie okulistyczne było bardzo ważne w ocenie progresji nadciśnienia tętniczego i jego powikłań. Gdy zaczęto lepiej leczyć i kontrolować tę chorobę, badanie okulistyczne zeszło na boczny tor. Czy słusznie?

Charakterystyczne dla nadciśnienia złośliwego są: obrzęk tarczy nerwu wzrokowego, wybroczyny, wysięki na dnie oka. Obawiamy się również odwarstwienia siatkówki. Dlatego powinniśmy u pacjenta z nadciśnieniem tętniczym regularnie oceniać dno oka po zastosowaniu kropli rozszerzających źrenicę.

W którym momencie kardiolog, hipertensjolog lub lekarz podstawowej opieki zdrowotnej, opiekujący się pacjentem z nadciśnieniem tętniczym, powinien skierować chorego na konsultację do okulisty? Czy tylko w sytuacji, gdy nadciśnienie jest źle kontrolowane?

Należy pamiętać, że każda zdrowa osoba po 40. roku życia powinna kontrolować się okulistycznie najlepiej minimum raz na dwa lata. Pozwoli to wykryć choroby, które długo rozwijają się bezobjawowo, a powstałe zmiany mogą być nieodwracalne. Tak jest np. w przypadku jaskry. Jeżeli nie zostanie odpowiednio wcześnie wykryta i leczona, to prowadzi do ślepoty. Może się też zdarzyć, że to okulista, na podstawie obrazu naczyń na dnie oka, wysunie jako pierwszy podejrzenie nadciśnienia tętniczego i zaleci pacjentowi dalszą diagnostykę w tym kierunku.

W takich chorobach, jak nadciśnienie tętnicze czy cukrzyca, kontrola pacjentów powinna być częstsza — w zależności od występujących czynników ryzyka. Nie ma jednoznacznych zaleceń, kiedy pacjent z NT powinien zostać skierowany do okulisty. Najlepiej, jeśli się tak stanie od razu po wykryciu choroby. Natomiast dalsze wizyty powinny być dostosowane do zmian w stanie ogólnym pacjenta i jego dolegliwości okulistycznych.

Czy w dobie nowoczesnej farmakoterapii NT zdarzają się jeszcze ciężkie stany złośliwej formy retinopatii nadciśnieniowej?

Zobacz także

Lekarze zbyt rzadko kierują pacjentów z nadciśnieniem na konsultację okulistyczną

Tak, lecz już coraz rzadziej.

Do jakich jeszcze chorób oczu może prowadzić nadciśnienie tętnicze?

Nadciśnienie tętnicze jest jednym z głównych czynników ryzyka tak poważnych chorób okulistycznych, jak jaskra czy zwyrodnienie plamki związane z wiekiem (AMD). Obie choroby, nieleczone, prowadzą do nieodwracalnej utraty wzroku. Osoby z nadciśnieniem tętniczym i miażdżycą mają też większe ryzyko choroby zakrzepowo-zatorowej. Okulistycznie manifestuje się to zatorem tętnicy środkowej siatkówki lub jej gałęzi albo zakrzepem żyły środkowej siatkówki lub jej gałęzi.

Dochodzi do nagłego zamknięcia naczyń, a tym samym do niedokrwienia tkanek. I tak jak może się to zdarzyć w naczyniach wieńcowych, powodując zawał, czy w mózgu, doprowadzając do udaru, tak samo zamknięcie naczynia może nastąpić w oku. Jeśli zamknięta zostanie tętnica środkowa siatkówki, pacjent nagle przestaje widzieć i wymaga natychmiastowego leczenia, ale pomimo to rokowanie jest niepewne.

Wtórnie do zatoru lub zakrzepu naczyń ocznych może u pacjenta pojawić się jaskra neowaskularna. Nadciśnienie tętnicze sprzyja także rozwojowi retinopatii cukrzycowej. Należy pamiętać, że równie istotne jak kontrolowanie stężenia cukru u tych pacjentów jest wyrównywanie ciśnienia tętniczego krwi.

Samoistne wylewy krwi pod spojówkę mogą towarzyszyć nadciśnieniu tętniczemu, np. gdy dojdzie do skoku ciśnienia?

Z punktu widzenia okulistycznego wylew podspojówkowy jest zwykle niegroźnym objawem, niewpływającym na ostrość wzroku. Zmiany ustępują samoistnie po ok. 10-14 dniach. Do czynników ryzyka należy gwałtowny wzrost ciśnienia bądź uraz. Wylew podspojówkowy może pojawić się także po kichnięciu czy wymiotach. To problem częstszy u osób z kruchymi, miażdżycowo zmienionymi naczyniami czy z zaburzeniem krzepnięcia, przyjmujących leki rozrzedzające krew. W przypadku nawracających wylewów podspojówkowych u osób starszych należy wykluczyć w pierwszej kolejności wahania ciśnienia tętniczego i zalecić kontrolę u internisty czy lekarza rodzinnego, by ewentualnie skorygować leczenie.

A jak na narząd wzroku może wpłynąć przyjmowanie leków przeciwkrzepliwych?

U osób przyjmujących leki przeciwkrzepliwe może częściej dochodzić do wylewów podspojówkowych. U pacjentów z predyspozycją do kruchości naczyń (np. z cukrzycą) jest zwiększone prawdopodobieństwo wylewu krwi do ciała szklistego. Dużo groźniejsza jest dla pacjenta sytuacja, gdy nie przyjmuje on leków przeciwkrzepliwych, pomimo zaleceń lekarza. Ryzykuje powstaniem zatoru w naczyniach siatkówki, a także zamknięciem tętnic w dowolnym miejscu układu krążenia. Zator tętnicy środkowej siatkówki powoduje gwałtowną utratę widzenia, zwykle nieodwracalną.

Czy są jeszcze inne stany kliniczne, które może ujawnić badanie narządu wzroku?

Badanie okulistyczne zaczyna się od oceny powiek, a więc można stwierdzić wszelkie zmiany skórne: od łagodnych brodawczaków, poprzez liczne choroby dermatologiczne (alergia kontaktowa, łuszczyca, liszajec, trądzik różowaty), aż po zmiany nowotworowe. Opadanie powieki czy nieprawidłowe ustawienie gałek ocznych może świadczyć o zmianach neurologicznych. Niebieskie twardówki pojawiają się u osób z wrodzoną łamliwością kości i innymi rzadkimi chorobami tkanki łącznej. Nieprawidłowo wykształcona gałka oczna może sugerować istnienie choroby genetycznej. Należy w takiej sytuacji szukać innych zaburzeń rozwoju u pacjenta. Mamy również do czynienia z chorobami endokrynologicznymi, np. wytrzeszczem na tle choroby Gravesa-Basedowa. Liczne choroby reumatyczne (jak młodzieńcze zapalenie stawów, zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa, łuszczycowe zapalenie stawów) przebiegają z zapaleniem błony naczyniowej. Wiele chorób manifestuje się w obrębie narządu wzroku, dlatego konieczna jest stała współpraca okulistów ze specjalistami różnych dziedzin medycyny.

Jaką rolę w diagnostyce pacjentów z nadciśnieniem tętniczym pełnią nowe, nieinwazyjne techniki obrazowania, np. optyka adaptywna?

Optyka adaptywna to stosunkowo nowa metoda, która pozwala w sposób nieinwazyjny zbadać na dnie oka najdrobniejsze naczynia naszego ciała, tętnice i żyły siatkówki przyżyciowo. Wizualizacja i pomiar grubości ich ściany, a także grubości blaszki miażdżycowej to bezcenna szansa na ocenę stanu naczyń całego naszego ciała. Dzięki tej metodzie możemy stwierdzić, czy nie doszło do zmian spowodowanych nadciśnieniem wcześniej, już na poziomie tych najmniejszych naczyń.

Czy są prowadzone badania w kierunku wypracowania standardów oceny naczyń na dnie oka, które mogłyby wspierać decyzje terapeutyczne dotyczące leczenia pacjentów z nadciśnieniem tętniczym i cukrzycą?

Pojawiają się w literaturze opisy wieloośrodkowych badań z zastosowaniem telemedycyny do oceny zmian na dnie oka. Przyszłość pokaże, czy będziemy mogli wykrywać i monitorować te zmiany za pomocą smartfona i programów je analizujących (poprzez porównanie ich do dna oka osób zdrowych). Na razie do wykonania dobrej jakości zdjęć dna oka potrzebne są specjalistyczne urządzenia dostępne w klinikach okulistycznych.

Jak wielu pacjentów z nadciśnieniem tętniczym jest świadomych tego, że może ono szkodzić oczom, niekorzystnie wpływać na widzenie?

Niewielu pacjentów zdaje sobie sprawę z wpływu niekontrolowanego nadciśnienia tętniczego na wzrok. Początkowe zmiany w naczyniach siatkówki nie dają żadnych objawów. Wraz z trwaniem choroby może dojść do pogorszenia widzenia, a nawet do ślepoty. Wiele zmian dokonanych w obrębie oka może się cofnąć przy wdrożeniu leczenia i odpowiedniej dyscyplinie pacjenta zarówno co do przyjmowania leków, jak i zdrowego trybu życia (w tym rzucenia palenia).

Czy zbyt duże obniżanie ciśnienia tętniczego może przyczyniać się do rozwoju jaskry?

Naczyniowe podłoże jaskry jest wciąż mało poznane. Zbyt duże obniżenie ciśnienia u osób chorujących na jaskrę i nadciśnienie tętnicze może wpływać na rozwój jaskry. Aktualne badania wciąż nie dają jednoznacznych odpowiedzi, jakie powinny być docelowe wartości ciśnienia u tych osób — czyli odpowiednio niskie, by przeciwdziałać następstwom nadciśnienia, a odpowiednio wysokie, by nie postępowały zmiany jaskrowe. Szczególnie niebezpieczne jest zbyt niskie nocne ciśnienie perfuzji, które może prowadzić do progresji jaskry, pomimo prawidłowo kontrolowanego ciśnienia. Niekiedy może do niego dojść, jeśli pacjent przyjmuje niektóre leki na nadciśnienie w godzinach wieczornych.

Osoby, które mają wrodzone niskie ciśnienie, są bardziej zagrożone jaskrą?

Jaskra, a więc charakterystyczne uszkodzenie nerwu wzrokowego, w ok. 70 proc. rozwija się na podłożu podwyższonego ciśnienia wewnątrzgałkowego. U około 30 proc. pacjentów przebiega z prawidłowym ciśnieniem wewnątrzgałkowym. U podłoża patofizjologii jaskry leży wiele elementów, np. zaburzenia mięśniówki naczyń, białek macierzy nerwu II czy czynników prozapalnych. Zaburzenia naczynioskurczowe, jak ma to miejsce u osób z migreną, miażdżycą czy właśnie niskim ciśnieniem krwi, są czynnikiem ryzyka rozwoju jaskry. Niedociśnienie może prowadzić do zmniejszenia ciśnienia perfuzji w naczyniach oka. Ostatecznie dojdzie do zmniejszenia przepływu krwi przez siatkówkę, a tym samym do uszkodzenia nerwu wzrokowego. Z pewnością potrzebne są dalsze badania, pozwalające szczegółowo wyjaśnić naczyniowy mechanizm rozwoju jaskry.

O kim mowa
Prof. dr hab. n. med. Jacek Szaflik jest specjalistą w dziedzinie okulistyki, prezesem Polskiego Towarzystwa Okulistycznego.