Brak objawów miażdżycy nie zwalnia z terapii hipolipemizującej

„Na czterech polskich chorych z NT trzech wymaga leczenia statyną. Jeżeli pacjentowi preskrybujemy leki hipotensyjne i oddzielnie statynę, to po 6 miesiącach jedynie jeden z trzech, którym taką terapię zapisaliśmy, przyjmuje statynę” — mówi prof. dr hab. n. med. Beata Wożakowska-Kapłon, kierownik Kliniki Kardiologii i Elektroterapii Świętokrzyskiego Centrum Kardiologii.

„Generalnie istnieje obawa przed wczesnym włączaniem statyn u chorych z nadciśnieniem tętniczym. Jeśli pacjent ma dobrze kontrolowane ciśnienie, uważamy, że nic złego nie powinno się mu przydarzyć. To nie jest prawda. Boimy się powikłań postatynowych, zwłaszcza że wielu chorych z NT nie ma jawnych objawów miażdżycy” — dodaje prof. dr hab. n. med. Stefan Grajek, wieloletni kierownik Katedry i Kliniki Kardiologii Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu. 

Jasne wytyczne ESC/ESH

U pacjentów bardzo wysokiego ryzyka sercowo-naczyniowego zaleca się statyny w celu osiągnięcia stężenia cholesterolu LDL poniżej 70 mg/dl lub redukcji wyjściowego LDL o co najmniej 50 proc., jeżeli wynosi ono 70-135 mg/dl (klasa zaleceń I).
U pacjentów wysokiego ryzyka s-n zaleca się statyny w celu osiągnięcia stężenia cholesterolu LDL poniżej 100 mg/dl lub redukcji wyjściowego stężenia LDL o co najmniej 50 proc., jeżeli wynosi ono 100-200 mg/dl (klasa zaleceń I).

U pacjentów niskiego i umiarkowanego ryzyka s-n należy rozważyć zalecenie statyny w celu osiągnięcia stężenia cholesterolu LDL poniżej 115 mg/dl (klasa zaleceń II a).
Zaledwie 1 proc. pacjentów z nadciśnieniem tętniczym w Polsce ma niskie ryzyko sercowo-naczyniowe, a więc praktycznie wszyscy chorzy z NT powinni oprócz leczenia hipotensyjnego otrzymać leczenie hipolipemizujące.

Prof. Grajek proponuje jeszcze bardziej wyśrubowane cele terapii hipolipemizującej. „Mając na uwadze prewencję, uważam, że każdy chory na nadciśnienie tętnicze powinien mieć cholesterol LDL poniżej 100 mg/dl. Pamiętajmy o tym, że miażdżyca tętnic to podstępna choroba. Rozwija się powoli i długo nie daje o sobie znać. Jeszcze bardziej zaostrzyłbym cel terapeutyczny w przypadku pacjentów nie tylko z jawną miażdżycą, a i tych, którzy mają cukrzycę, uszkodzenie nerek, przerost mięśnia lewej komory, inne powikłania sercowo-naczyniowe. W ich przypadku LDL-C proponuję obniżać do mniej niż 70 mg/dl” — radzi prof. Grajek.

Jakimi lekami osiągnąć cele terapeutyczne

W badaniu ASCOT leczeniem objęto ponad 19 tys. pacjentów z nadciśnieniem tętniczym i co najmniej trzema innymi czynnikami ryzyka chorób sercowo-naczyniowych. Uczestnicy otrzymywali w leczeniu hipotensyjnym amlodipinę z perindoprylem lub atenolol z diuretykiem tiazydowym (bendroflumetiazyd). Ponadto ponad 10 tys. pacjentów, uczestniczących w ramieniu lipidowym badania (ASCOT-LLA), otrzymywało w terapii hipolipemizującej atorwastatynę 10 mg lub placebo (kryterium włączenia stanowiło stężenie cholesterolu poniżej 250 mg/d). Czas leczenia hipolipemizującego zaplanowano na średnio 5 lat, jednak badanie przerwano przedwcześnie, ponieważ stwierdzono zmniejszenie o 36 proc. częstości występowania pierwotnego puntu końcowego, jakim był zawał serca zakończony lub niezakończony zgonem, u pacjentów dodatkowo leczonych atorwastatyną.

Korzyści z dołączenia atorwastatyny do leczenia hipotensyjnego zaobserwowano już w pierwszym roku terapii. Stwierdzono mniejszą o 27 proc. częstość występowania udarów mózgu, o 21 proc. wszystkich zdarzeń s-n, o 29 proc. epizodów wieńcowych i zgonów podczas leczenia atorwastatyną w porównaniu z placebo, przy większej redukcji stężenia cholesterolu LDL.

Badanie z zastosowaniem leczenia hipotensyjnego kontynuowano przez średnio 2,2 roku, proponując stosowanie atorwastatyny u wszystkich osób z podwyższonym stężeniem cholesterolu. Po zakończeniu badania średnie stężenie cholesterolu LDL w obu grupach leczenia hipotensyjnego nie różniło się istotnie.

Po dokładnej analizie historii pacjentów wykazano, że sposób leczenia hipotensyjnego miał duże znaczenie. Stosując bowiem łącznie peryndopryl, amlodipinę i atorwastatynę zredukowano ryzyko s-n o 53 proc. Natomiast u osób otrzymujących taką samą dawkę atorwastatyny, atenolol i diuretyki tiazydowy ryzyko to zmniejszyło się jedynie o 16 proc. Wyniki te dobitnie pokazują, jak duże znaczenie ma rodzaj terapii hipotensyjnej. Kontynuując badanie ASCOT, stwierdzono ponadto, że dodana do leczenia hipotensyjnego statyna zmniejsza śmiertelność sercowo-naczyniową nawet w długoletniej obserwacji (15 lat).

„Z wynikami badania ASCOT znakomicie korespondują wyniki badania EUROPA. Pokazują one znaczną redukcję zarówno złożonego pierwotnego punktu końcowego, czyli zgonu z przyczyn sercowo-naczyniowych, zawału serca niezakończonego zgonem i zatrzymaniem akcji serca ze skuteczną resuscytacją, jak i śmiertelności całkowitej oraz sercowo-naczyniowej, jeśli do terapii antagonistą wapnia amlodypiną i atorwastatyną dodawano peryndopryl” — mówi prof. Wożakowska-Kapłon.

Trójskładnikowa hybryda

Na początku 2017 r. pojawiło się hybrydowe trójskładnikowe single pill combination (SPC), będące połączeniem atorwastatyny, peryndoprylu i amlodypiny. Taka kombinacja ma udokumentowaną wieloma badaniami skuteczność. Przeciwdziała dysfunkcji śródbłonka, utlenianiu LDL-C, gromadzeniu się cholesterolu w makrofagach, proliferacji i migracji komórek mięśniówki gładkiej oraz procesom zapalnym.

To SPC spełnia kryteria złożonego leku hipotensyjnego, a więc może być zastosowane w postaci jednej tabletki u pacjentów od 2. stopnia nadciśnienia tętniczego z umiarkowanym i wysokim ryzykiem sercowo-naczyniowym, szczególnie z towarzyszącymi zaburzeniami metabolicznymi i/lub cukrzycą. Atorwastatyna połączona z dwoma lekami przeciwnadciśnieniowymi może być podawania zarówno wieczorem, jak i rano, w zależności od profilu hipotensyjnego pacjenta.

Mniej tabletek to lepsze stosowanie się do zaleceń

Już w 2016 r. wytyczne ESC i EAS (Europejskiego Towarzystwa Miażdżycowego) zalecały uproszczenie schematów terapeutycznych. Praktyka pokazuje, że pacjenci są bardziej przywiązani do leków hipotensyjnych niż hipolipemizująych. Jeśli otrzymają statynę w jednej tabletce z lekiem hipotensyjnym, zwiększa się szansa, że będą ją przyjmować.

Dane z badań obserwacyjnych potwierdzają, że znaczna liczba tabletek przyjmowanych dziennie przez chorego wiąże się z ryzykiem niestosowania się do zaleceń terapeutycznych. Zastąpienie dwóch preparatów hipotensyjnych i statyny, podawanych oddzielnie, preparatem złożonym znacząco poprawia stopień współpracy i kontroli ciśnienia tętniczego oraz lipidów. Na przykład zastąpienie dwóch leków przyjmowanych uprzednio przez rok w oddzielnych tabletkach gotowym połączeniem znacząco zwiększa stopień współpracy pacjenta w kolejnych 12 miesiącach.

„Tak zwane wakacje statynowe są bardzo niebezpieczne dla chorych. Odstawienie statyny zwiększa ryzyko sercowo-naczyniowe i takich działań pacjenci nie powinni wykonywać. Właściwie jedynym sposobem na to, żeby tego nie robili, jest zamknięcie tych trzech leków w jednej tabletce” — mówi prof. Wożakowska-Kapłon.
Zastosowanie leku hybrydowego u pacjenta z nadciśnieniem tętniczym i hipercholesterolemią daje nadzieję na poprawę rokowania.