Chrypka - banalny objaw czy sygnał ostrzegawczy

prof. dr hab. n. med. Dariusz Jurkiewicz, dr n. med. Piotr Rapiejko
26-02-2014, 19:07

Chorzy z chrypką, która nie ustępuje po dwóch tygodniach standardowego leczenia przeciwzapalnego i przeciwobrzękowego, powinni mieć wykonane przez laryngologa badanie krtani w celu wykluczenia zmiany nowotworowej. Chrypka może być składową dysfonii lub izolowaną cechą głosu. Jest bardzo ważnym objawem, świadczącym o nieprawidłowej fonacji w obrębie krtani.

Chrypka jest zmianą głosu, powstającą jako zjawisko akustyczne wówczas, gdy fałdy głosowe podczas fonacji wykazują zaburzenia wibracji, a powietrze przepływające pomiędzy nimi zawiera komponenty szumowe.

Chrypka jest jednym z najczęściej występujących objawów, które wskazują na nieprawidłowości w obrębie układu oddechowego (przede wszystkim krtani) i najczęściej występującym zaburzeniem głosu. Zaburzona czynność fonacyjna wpływa na zmianę barwy artykułowanych głosek, przez co są one zniekształcone akustycznie, chociaż nadal zrozumiałe. Chrypka jest słyszalna w trakcie emisji samogłosek, głosek dźwięcznych oraz przy chrząkaniu i kaszlu.

Jak powstaje chrypka

Narządem odpowiedzialnym za powstawanie głosu jest krtań, a większość schorzeń krtani, szczególnie jeśli dotyczą fałdów głosowych, powoduje występowanie chrypki.

Krtań jest zbudowana ze szkieletu chrzęstnego, więzadeł i mięśni. Krtań dzielimy na trzy piętra: górne (okolica nadgłośniowa), środkowe (okolica głośni) i piętro dolne (okolica podgłośniowa). Szczególną rolę odgrywają zdolne do drgań fałdy głosowe. W ich skład wchodzą więzadła głosowe, mięśnie głosowe, naczynia krwionośne, nerwy, tkanka łączna i pokrywająca je błona śluzowa. Przestrzeń zawarta między fałdami głosowymi to szpara głośni, będąca najwęższą częścią krtani. Gdy fałdy głosowe zbliżają się i oddalają od siebie, dochodzi do zwierania i rozwierania szpary głośni. Drgania powietrza przechodzącego przez szparę głośni prowadzą do powstania dźwięku.

Chrypka jest przede wszystkim objawem chorób organicznych krtani: błony śluzowej, mięśni, stawów i nerwów. Chrypka może być wywołana już niewielkimi zmianami, a więc może być bardzo wczesnym objawem mało zaawansowanego procesu chorobowego. Stąd olbrzymie znaczenie diagnostyczne tego objawu.
Im zmiana chorobowa rozwija się dalej od fałdów głosowych, tym później jest naruszona ich struktura i ruchomość oraz tym później, w bardziej zaawansowanym stadium choroby, pojawia się chrypka. Wysokość i brzmienie głosu zależne są od długości, stopnia napięcia i elastyczności drgających części fałdów głosowych. Jakiekolwiek zmiany patologiczne zmieniające cechy fałdów głosowych mogą powodować chrypkę.

Przyczyny chrypki

Przyczyny chrypki możemy podzielić na wrodzone i nabyte. Do przyczyn wrodzonych należą m.in. zespoły uwarunkowane genetycznie (np. zespół Downa), wrodzone wady i dysplazje krtani oraz torbiele krtani i guzy (np. naczyniaki).

W codziennej praktyce często spotykamy się z nabytymi przyczynami chrypki, takimi jak stany zapalne, guzy, urazy krtani, zmiany pointubacyjne, przyczyny endokrynologiczne (np. niedoczynność tarczycy), zaburzenia mięśniowe, zaburzenia neurogenne ośrodkowe i obwodowe (np. choroba Parkinsona). Chrypka może być także spowodowana działaniem ubocznym leków, np. trombolitycznych, inhibitorów konwertazy angiotensyny, przeciwhistaminowych i antycholinergicznych, anabolików czy glikokortykosteroidów dooskrzelowych.

Jedną z najczęstszych przyczyn chrypki, szczególnie pojawiającej się nagle i szybko przemijającej, są infekcje górnych dróg oddechowych oraz nadużywanie głosu.
W praktyce lekarza poz najczęstszą przyczyną chrypki u pacjentów są takie stany zapalne, jak:

  • ostre i przewlekłe zapalenie błony śluzowej krtani,
  • obrzęki Reinckego,
  • polip fałdu głosowego,
  • guzki głosowe,
  • owrzodzenie kontaktowe,
  • modzele krtani,
  • zapalenie swoiste krtani (gruźlica, kiła, twardziel),
  • niezapalne obrzęki krtani,
  • obrzęki naczyniowo-nerwowe,
  • obrzęki alergiczne.

W diagnostyce różnicowej chrypki należy jednak zawsze pamiętać o guzach krtani:

  • łagodnych (gruczolaki, chrzęstniaki, naczyniaki),
  • skrobiawiczych,
  • brodawczakach dziecięcych, 
  • stanach przedrakowych (leukoplakia, pachydermia, rogowacenie, brodawczaki dorosłych),
  • nowotworach złośliwych (rak krtani, mięsak, czerniak, chłoniak i inne).

W badaniu podmiotowym chorego zwracamy szczególną uwagę na to, kiedy po raz pierwszy wystąpiła chrypka, jaka była dynamika objawów (zmniejszała się czy nasilała). Dopytujemy, czy chory wiąże początek objawów z przebytą infekcją, urazem, zabiegiem. Należy też spytać o palenie tytoniu i nadużywanie alkoholu, ekspozycję zawodową na toksyczne pyły i opary (udowodnione czynniki zwiększonego ryzyka raka krtani).

Chrypka - objaw zapalenia krtani

Najczęstszą przyczyną chrypki w praktyce lekarza poz są ostre i przewlekłe stany zapalne krtani.

Ostre zapalenie krtani ma najczęściej etiologię wirusową. Ponieważ w większości przypadków występuje wspólnie z nieżytem nosa i gardła, chory skarży się na ból gardła i krtani, kaszel, gorączkę lub stan podgorączkowy. Wyżej wymienionym objawom towarzyszą zaburzenia głosu o różnym nasileniu — od niewielkiej chrypki do bezgłosu. W badaniu przedmiotowym widoczne jest przekrwienie, czasem niewielki obrzęk w obrębie błony śluzowej. Leczenie ostrego zapalenia krtani jest zwykle objawowe.

Przewlekłe zapalenie krtani może być proste, zanikowe lub przerostowe. Do najczęstszych przyczyn przewlekłego zapalenia krtani należą: ekspozycja na czynniki chemiczne i fizyczne, częste infekcje górnych dróg oddechowych, palenie tytoniu i nadużywanie alkoholu.

Leczenie chrypki

W leczeniu chrypki ważnym elementem jest ustalenie jej potencjalnych przyczyn i jeżeli jest to możliwe, usunięcie lub ograniczenie narażenia na czynnik sprawczy. Ma to szczególne znaczenie w przypadku chrypki będącej konsekwencją refluksu żołądkowo-przełykowego, narażenia na pyły, dymy i inne czynniki fizykochemiczne związane ze środowiskiem domowym oraz miejscem pracy.

Decyzja o zastosowanej terapii będzie oczywiście uzależniona od rodzaju, czasu trwania, nasilenia i innych objawów towarzyszących chrypce. W przypadku gdy występują inne niepokojące objawy, np. duszność, świst krtaniowy, ból w okolicy krtani, zachłystywanie się, chory, oprócz leczenia objawowego, wymaga wnikliwej diagnostyki laryngologicznej.

Leczenie chrypki, poza postępowaniem przyczynowym, musi obejmować również rehabilitację i higienę głosową. Należy zapewnić choremu odpowiednio nawilżone i czyste środowisko (wolne od dymu, kurzu i innych czynników drażniących). Higiena używania głosu to także unikanie palenia tytoniu, prawidłowe nawyki pracy głosem, obejmujące wystrzeganie się długotrwałego i głośnego mówienia i oczywiście zakaz krzyczenia.

W trakcie intensywnego mówienia lub śpiewu wdychamy około 3 do 4 razy więcej powietrza niż przy spokojnym oddechu. Podczas znacznego wysiłku głosowego oddychamy przez usta, a zanieczyszczone i suche powietrze powoduje wysychanie błony śluzowej gardła i krtani. Stąd ważna jest również dbałość o czystość i odpowiednią wilgotność powietrza w mieszkaniu i miejscu pracy.

Należy pamiętać też o prawidłowej diecie, a przede wszystkim o przyjmowaniu dużej ilości płynów, spożywaniu posiłków w niewielkich porcjach, unikaniu ostrych przypraw i nadmiaru kofeiny.

Przywrócić drożność nosa

Ważne jest przywrócenie fizjologicznych funkcji nosa, tak aby powietrze wdechowe docierało do błony śluzowej krtani nawilżone, ogrzane i oczyszczone w jamach nosa. Przejście na tor oddychania ustami (przy niedrożności nosa) powoduje przedostawanie się powietrza o zbyt niskiej wilgotności do krtani. Przyczynia się to nie tylko do wysuszenia i zagęszczenia wydzieliny śluzowej dróg oddechowych, ale również upośledza ruchomość rzęsek nabłonka tych dróg.

Nawet częściowe upośledzenie drożności nosa towarzyszące procesom zapalnym w obrębie jego błony śluzowej powoduje upośledzenie nawilżania, ogrzewania i oczyszczania powietrza wdychanego. W warunkach fizjologicznych wdychane powietrze styka się z blisko 200 cm2 błony śluzowej nosa w każdej z jego jam. Turbulentny przepływ wdychanego powietrza w jamach nosa pozwala na jego ogrzanie i nawilżenie. Do nosogardła i dalej do krtani dociera powietrze już ogrzane i nawilżone, mające w warunkach fizjologicznych wilgotność zbliżoną do 97-99 proc. W przypadku upośledzenia drożności nosa wilgotność powietrza przedostającego się do krtani spada do 65-70 proc., a przy oddychaniu przez usta jest mniejsza niż 60 proc.

Troska o prawidłową funkcję nosa ma szczególne znaczenie u chorych z objawami zapalenia błony śluzowej krtani, objawiającymi się m.in. chrypką w okresie zimowym, kiedy przy mroźnej pogodzie wilgotność powietrza spada nawet do 20 proc. Błona śluzowa nosa i zatok w warunkach fizjologicznych produkuje blisko 800 ml śluzu na dobę, co warunkuje nawilżanie wdychanego powietrza. U chorych z infekcją górnych dróg oddechowych dochodzi do zmian zapalnych w obrębie błony śluzowej nosa i zatok, nosogardła, krtani, tchawicy i oskrzeli. Zmieniona zapalnie błona śluzowa produkuje gęsty śluz, który nie może być prawidłowo transportowany przez pokrywające błonę rzęski. Ważne więc staje się rozrzedzenie wydzieliny w górnych drogach oddechowych.

Najprostsze sposoby rozrzedzenia wydzieliny to nawilżenie powietrza wdychanego (nawilżacz) lub inhalacje 0,9 proc. roztworu NaCl, zwiększenie ilości przyjmowanych doustnie płynów oraz zapewnienie drożności i prawidłowych fizjologicznych funkcji nosa (m.in. funkcja nawilżania).

Leki mukolityczne działają zwykle poprzez zwiększenie wytwarzania śluzu i zmniejszenie jego lepkości oraz poprawę transportu śluzowo-rzęskowego. Niektóre z nich, np. erdosteina, wykazują działanie unieczynniające wolne rodniki, co zapobiega utlenianiu alfa1-antytrypsyny, obniżeniu chemotaktycznej aktywności granulocytów wielojądrzastych spowodowanej paleniem tytoniu, utlenianiu fenazonu wywołanemu przez dym tytoniowy. Erdosteina zwiększa stężenie IgA w drogach oddechowych. Obecność wolnych grup sulfhydrylowych w metabolitach erdosteiny obniża adhezję bakterii do nabłonka błon śluzowych dróg oddechowych.

Nagle pojawiająca się i szybko przemijająca chrypka, która towarzyszy infekcji górnych dróg oddechowych jest zwykle jej objawem i przeważnie nie wzbudza niepokoju chorego ani lekarza poz. Gdy jednak chrypka utrzymuje się powyżej 14 dni, niezbędne jest poszukiwanie innych przyczyn tej dolegliwości.

Przyczyny nieinfekcyjne chrypki

Chrypka może być też objawem uszkodzenia nerwu krtaniowego wstecznego. U 2-5 proc. chorych w trakcie operacji tarczycy może wystąpić uszkodzenie nerwu krtaniowego wstecznego. W takich przypadkach chrypka występuje bezpośrednio po operacji.

Inną przyczyną chrypki mogą być brodawczaki krtani, których obecność może prowadzić do rozwoju raka krtani. Leczenie brodawczaków krtani jest przede wszystkim operacyjne.

Schorzeniem, którego objawem może być chrypka, jest również refluks żołądkowo-przełykowy. Stan zapalny błony śluzowej krtani, objawiający się m.in. chrypką, powstaje na skutek zarzucania treści z żołądka do przełyku i w konsekwencji podrażnienia błony śluzowej krtani, nieprzystosowanej do kontaktu z kwaśną treścią. Charakterystycznym objawem w przypadku tego schorzenia jest występowanie chrypki głównie w godzinach rannych i jej ustępowanie w ciągu dnia. Oprócz chrypki, choroba refluksowa objawia się m.in. zgagą, pieczeniem w gardle i suchym kaszlem.

Chrypka - dolegliwość osób pracujących głosem

Chrypka może pojawić się jako objaw zaburzeń głosu (dysfonii) u osób pracujących głosem, np. nauczycieli. Czynnikami zwiększającymi ryzyko zaburzeń głosu są występujące w środowisku pracy: hałas, złe warunki akustyczne sali, brak aparatury nagłaśniającej, zła jakość powietrza (suche, przegrzane, zapylone), wydłużony czas pracy i nieprawidłowa postawa mówiącego. Czynnikiem ryzyka jest też nieprawidłowe leczenie wczesnych objawów zawodowych zaburzeń głosu, które są często rozpoznawane jako ostre zapalenia krtani.

Najczęściej spotykanymi objawami dysfonii u nauczycieli są: nawykowe chrząkanie, uczucie suchości w gardle, matowy głos, zawężenie skali głosu, skrócenie czasu fonacji, okresowe zanikanie głosu i właśnie chrypka. U osób pracujących głosem, czynnościowe dysfonie wyprzedzają zwykle pojawienie się organicznych zmian fałdów głosowych.

Guzki śpiewacze to małe, okrągłe twory występujące obustronnie, na granicy 1/3 przedniej i środkowej części fałdów głosowych. Przyczyną powstawania guzków śpiewaczych jest zwykle nadmierny wysiłek głosowy, zbyt wysoka częstotliwość głosu, nadmierne forsowanie głosu o dużym natężeniu, mowa w nieodpowiednich warunkach środowiska oraz ostre i przewlekłe zapalenia krtani, a także zmiany hormonalne. Guzki śpiewacze utrudniają prawidłowe zwarcie fonacyjne fałdów głosowych, co powoduje, że głos jest ochrypły, drżący, a chrypka nasila się przy dłuższym mówieniu. Początkowo są to guzki miękkie, ustępujące często po ograniczeniu wysiłku głosowego, jednak nieleczone przechodzą w tzw. guzki twarde, wymagające zabiegu chirurgicznego.

Stany zapalne górnych dróg oddechowych upośledzają czynność narządu głosu. Pojawienie się pierwszych objawów infekcji: bólu gardła, chrypki, kataru, podwyższonej temperatury ciała oznacza konieczność szybkiego zastosowania leczenia oraz ograniczenia lub zupełnego przerwania narażenia na wysiłek głosowy w okresie choroby.

Zaburzenia głosu - nomenklatura

Uwzględniając częstotliwość, regularność drgań fonacyjnych i intensywność głosu, Europejska Unia Foniatrów wyróżniła:

  • głos prawidłowy,
  • chrypkę,
  • lekką dysfonię,
  • dysfonię średniego stopnia,
  • dysfonię dużego stopnia,
  • afonię,
  • głos zastępczy.

SKALA GRBAS (Grade, Rough, Breathy, Asthemic, Strain) JAPOŃSKIEGO TOWARZYSTWA LOGOPEDÓW

  Skala Opis
G jakość stopień ochrypłości lub nieprawidłowości głosu
R szorstkość wrażenie nieregularności wibracji fałdów głosowych
B nadmierna utrata powietrza wydechowego podczas fonacji słyszalny szum wywołany nadmierną utartą powietrza wydechowego i związany z jego turbulentnym przepływem
A słabość głosu osłabienie lub brak siły głosu odpowiadające słabemu natężeniu tonu krtaniowego i/lub utracie wyższych harmonicznych
S napięcie  hiperfunkcjonalna fonacja, uzależniona od wzmożonego napięcia mięśni

 

Autorzy: prof. dr hab. n. med. Dariusz Jurkiewicz, dr n. med. Piotr Rapiejko, Klinika Otolaryngologii Wojskowego Instytutu Medycznego w Warszawie; kierownik Kliniki: prof. dr hab. n. med. Dariusz Jurkiewicz

Piśmiennictwo

1. Maniecka-Aleksandrowicz B.: Chrypka. W: Janczewski G. (red).: Otolaryngologia praktyczna. Podręcznik dla studentów i lekarzy. Tom II. Via Medica, Gdańsk 2005.
2. Bojanowska-Poźniak K., Pajor A.: Chrypka — banalna dolegliwość czy objaw poważnej choroby? Terapia 2013, 11-12: 36-41.
3. Jurkiewicz D., Zielnik-Jurkiewicz B., Dzierżanowska D.: Zakażenia krtani. W: Dzierżanowska D., Jurkiewicz D., Zielnik-Jurkiewicz B.: Zakażenia w otolaryngologii. Alfa-Medica Press, Warszawa 2002.

© ℗
Rozpowszechnianie niniejszego artykułu możliwe jest tylko i wyłącznie zgodnie z postanowieniami „Regulaminu korzystania z artykułów prasowych” i po wcześniejszym uiszczeniu należności, zgodnie z cennikiem.

Źródło: Puls Medycyny

Podpis: prof. dr hab. n. med. Dariusz Jurkiewicz, dr n. med. Piotr Rapiejko

Puls Medycyny

Laryngologia / Chrypka - banalny objaw czy sygnał ostrzegawczy
× Strona korzysta z plików cookies w celu realizacji usług i zgodnie z Polityką Plików Cookies. Możesz określić warunki przechowywania lub dostępu do plików cookies w Twojej przeglądarce.