Chorzy na zaawansowane czerniaki potrzebują farmakoterapii i psychicznego wsparcia

Oprac. Monika Rachtan. Materiał powstał na podstawie programu “Siła dialogu”, którego partnerem był Pierre Fabre.
opublikowano: 10-11-2021, 12:30

Podstawą skutecznego leczenia chorych na zaawansowane czerniaki są nowoczesne leki w postaci inhibitorów BRAF i MEK oraz immunoterapii. Bardzo istotny wpływ na efektywność terapii mają też takie elementy, jak współpraca z pacjentem i opieka interdyscyplinarnego zespołu, w tym udzielane choremu wsparcie psychoonkologiczne.

Ten artykuł czytasz w ramach płatnej subskrypcji. Twoja prenumerata jest aktywna
Na zdj. od lewej: dr Mariola Kosowicz, prowadząca program red. Monika Rachtan oraz lek. Paulina Jagodzińska-Mucha.

W Polsce rocznie wykrywa się ok. 4 tys. nowych zachorowań na czerniaka. W większości są to nowotwory o miejscowym zaawansowaniu, których leczenie ogranicza się do resekcji zmiany. U ok. 500 osób rocznie czerniak jest wykrywany w stadium rozsiewu. Ci chorzy wymagają leczenia systemowego, do którego dostęp zapewnia program lekowy B.59.

O farmakologicznych i psychologicznych aspektach leczenia pacjentów z zaawansowanym czerniakiem rozmawiały w programie “Siła dialogu” dwie specjalistki z Narodowego Instytutu Onkologii im. Marii Skłodowskiej-Curie — Państwowego Instytutu Badawczego w Warszawie:

  • dr Mariola Kosowicz, psycholog kliniczny, psychoterapeuta i psychoonkolog, kierownik Poradni Zdrowia Psychicznego oraz
  • lek. Paulina Jagodzińska-Mucha, specjalista w dziedzinie onkologii klinicznej z Kliniki Nowotworów Tkanek Miękkich, Kości i Czerniaków.

Światowy standard leczenia chorych na zaawansowanego czerniaka

W ocenie ekspertów, obecnie program lekowy dotyczący terapii zaawansowanego czerniaka spełnia potrzeby pacjentów cierpiących z powodu tego nowotworu. Oczywiście, cały czas prowadzone są badania kliniczne nad nowymi cząsteczkami, które mogłyby poprawić skuteczność terapii w omawianej grupie chorych. Niemniej jednak dostępne w polskim programie lekowym terapie są standardem postępowania w zaawansowanym czerniaku w Europie i na świecie.

– Obowiązujący w Polsce program lekowy, zgodnie z najnowszą wiedzą medyczną, zapewnia chorym na zaawansowanego czerniaka dwie opcje terapeutyczne: immunoterapię oraz leczenie ukierunkowane molekularnie w postaci skojarzenia inhibitorów BRAF z inhibitorami MEK. Kwalifikacja do tego ostatniego odbywa się na podstawie stwierdzonej obecność mutacji V600 w genie BRAF. Około 5 proc. z grupy 4000 osób, u których rozpoznajemy czerniaki, ma chorobę rozsianą, w IV stopniu zaawansowania procesu nowotworowego. Ci chorzy wymagają zastosowania określonej formy leczenia paliatywnego albo w postaci immunoterapii, albo kombinacji inhibitorów BRAF i MEK. Około 15 proc. naszych pacjentów ma postawione rozpoznanie czerniaka w III stopniu zaawansowania procesu nowotworowego, z rozsiewem choroby do węzłów chłonnych. Prawie 75 proc. pacjentów z tej grupy wymaga uzupełniającego leczenia farmakologicznego trwającego 12 miesięcy — tłumaczy lek. Jagodzińska-Mucha.

Szansa wydłużenia życia

Program lekowy dotyczący zaawansowanego czerniaka został zaktualizowany we wrześniu 2020 r. Pojawiły się w nim zarówno nowe połączenia lekowe, jak i zmiany systemowe, które pozwalają na lepsze zarządzanie terapią u chorych z zaawansowanym nowotworem.

– W programie B.59 pojawiła się nowa kombinacja inhibitorów BRAF i MEK — enkorafenibu z binimetynibem. Stanowi ona przełom w leczeniu czerniaka. Są to najbardziej nowoczesne leki, które w świetle dotychczas przedstawionych badań klinicznych są najbardziej obiecujące w odniesieniu do czasu wolnego od progresji choroby oraz czasu całkowitego przeżycia. W programie lekowym są także dostępne dwie inne kombinacje inhibitorów BRAF/MEK: dabrafenibu z trametynibem oraz wemurafenibu z kobimetynibem — wyjaśnia Paulina Jagodzińska-Mucha.

Warto jednak zauważyć, że w przypadku połączenia enkorafenibu z binimetynibem zarówno czas przeżycia całkowitego, jak i czas wolny od progresji są najdłuższe w omawianej grupie leków.

– Dane zbierane podczas badań klinicznych oraz aktualna wiedza medyczna potwierdzają najlepsze wyniki leczenia przy zastosowaniu terapii z wykorzystaniem enkorafenibu i binimetynibu. Mediana czasu wolnego od progresji choroby w przypadku tego zestawienia wynosi niemal 15 miesięcy. W przypadku pozostałych kombinacji wynosi około 10-12 miesięcy — dodaje onkolog.

Najgorszy w chorobie przewlekłej jest brak nadziei

Skuteczność leczenia, którą dziś gwarantują nowoczesne terapie, takie jak kombinacja enkorafenibu i binimetynibu, dają chorym na zaawansowanego czerniaka nadzieję na dłuższe życie. Stosowana dotychczas u pacjentów chemioterapia takich możliwości nie zapewnia, a dodatkowo obciąża wieloma bolesnymi powikłaniami.

– Możliwość dostępu do nowych terapii, a tym samym gwarancja przyszłości, którą dają te leki, jest dla naszych pacjentów niezmiernie ważna. Wielu z nich, dostając skuteczny, wydłużający życie lek, który jest dziś standardem postępowania w czerniaku na świecie, ma nadzieję na pojawienie się w najbliższej przyszłości kolejnych terapii. Wierzą, że one będą mogły także poprawić ich jakość życia, pozwolą na jego wydłużenie o kolejne miesiące — mówi dr Mariola Kosowicz.

Jej zdaniem, najgorsze, co może spotkać człowieka w chorobie przewlekłej, to brak nadziei.

– Psychoonkologom najtrudniej jest pracować z pacjentami, w przypadku których wyczerpano już wszystkie opcje terapeutyczne i chorzy mogą liczyć tylko na leczenie objawowe i przeciwbólowe. To sytuacje doskonale znane lekarzom zajmującym się pacjentami onkologicznymi, bo w niektórych wskazaniach ten brak nadziei i perspektyw dla pacjenta jest ich codziennością. Natomiast wszędzie tam, gdzie mamy dostęp do nowoczesnych, skutecznych leków, leczenie, także to ze strony psychoonkologa, wygląda zupełnie inaczej. Dla ludzi zdrowych wydłużenie życia o kilka miesięcy może nie wydawać się istotne, ale dla pacjentów onkologicznych to ogromna wartość — przyznaje dr Kosowicz.

Jak mówi, dla wielu chorych jest to czas najważniejszy w życiu, który mogą poświęcić na przebywanie ze swoimi bliskimi.

– W chorych pozostaje także zawsze ta nadzieja, o której już wspominałam, że może w tym podarowanym im czasie pojawi się nowa, kolejna opcja terapeutyczna, która pozwoli im na wydłużenie życia o kolejne tygodnie czy miesiące — tłumaczy psychoonkolog.

Korzyści z terapii przeciwnowotworowej prowadzonej w domu

Nowoczesne leki zmieniły jakość życia chorych na zaawansowane czerniaki. Dawniej okres leczenia onkologicznego spędzali oni głównie na oddziałach szpitalnych. Dziś terapia przeciwnowotworowa, szczególnie z wykorzystaniem inhibitorów BRAF i MEK, może być prowadzona w domu pacjenta. Chory zyskuje zatem nie tylko cenne miesiące życia, ale także czas, który może spędzić w gronie najbliższych.

– Dla większości ludzi choroba onkologiczna kojarzy się dramatycznie, bez względu na to, czy dotyczy nas osobiście, czy też nie. Rozpoznanie nowotworu i konieczność podjęcia leczenia zawsze wiąże się z ogromnymi stratami, dotyczącymi nie tylko zdrowia, ale także możliwości pełnego życia zawodowego, społecznego czy też rodzinnego. Jeśli na horyzoncie pojawia się terapia, która pozwala realizować codzienne potrzeby chorego, ale także role społeczne, to na pewno daje ona ogromną nadzieję. Oczywiście, każda historia pacjenta jest inna, warunkowana jego stanem ogólnym, ale też psychicznym. Trzeba pamiętać, że żadne leczenie onkologiczne nie jest pozbawione skutków ubocznych, ale jeśli chory ma wsparcie najbliższych, otrzymuje specjalistyczną pomoc psychoonkologa i lekarza prowadzącego, to z pewnością jest mu łatwiej przejść przez ten trudny proces — jest przekonana dr Kosowicz.

Ekspertka podkreśla, że chory, który wie, w jaki sposób przebiega jego terapia, jakich skutków ubocznych może się spodziewać oraz jak ma reagować w momencie pojawienia się niepokojących objawów, lepiej znosi leczenie.

– Pacjent w czasie terapii, nawet jeśli jest prowadzona w domu, musi mieć kontakt z placówką zajmującą się jego leczeniem i móc skonsultować ze specjalistą, gdy dzieje się coś niepokojącego. Z perspektywy zdrowia psychicznego, taka możliwość jest dla chorego niezwykle istotna. Jeśli otrzymuje on pełne wsparcie specjalistyczne, a do tego może realizować swoje potrzeby społeczne, rodzinne i zawodowe, to ma poczucie normalności i dobrostanu psychicznego w tej niezwykle trudnej sytuacji zdrowotnej — wyjaśnia psychoonkolog.

Jak mówi, w codziennej pracy obserwuje chorych, którzy bardzo źle reagują na pobyty w szpitalu i konieczność kontaktu z personelem medycznym, ale także z innymi pacjentami.

– Możliwość stosowania leczenia doustnego znacząco poprawia stan psychiczny tych chorych. Dzięki temu, że nie muszą oni spędzać tygodni na oddziałach chemioterapii, mogą żyć normalnie, niekiedy zapominając o chorobie — dodaje dr Kosowicz.

Zdaniem Pauliny Jagodzińskiej-Muchy, na jakość życia pacjentów leczonych onkologicznie wpływa przede wszystkim występowanie działań niepożądanych. Dlatego dobierając terapię dla chorego, nie należy kierować się liczbą tabletek, które musi on przyjąć w ciągu dnia, bo jest to czynnik, który nie wpływa znacząco na jakości życia. Trzeba za to myśleć o możliwych działaniach niepożądanych, a także udowodnionej w badaniach klinicznych skuteczności terapii.

Możliwe działania niepożądane

Jak wcześniej wspomniano, program lekowy B.59 zapewnia dostęp do trzech kombinacji inhibitorów BRAF i MEK dla pacjentów chorych na zaawansowanego czerniaka z potwierdzoną mutacją V600 w genie BRAF. Są to połączenia: enkorafenibu z binimetynibem, dabrafenibu z trametynibem oraz wemurafenibu z kobimetynibem. W zależności od stosowanej kombinacji, u chorych mogą pojawiać się różne działania niepożądane.

Onkologia
Ekspercki newsletter z najważniejszymi informacjami dotyczącymi leczenia pacjentów onkologicznych
ZAPISZ MNIE
×
Onkologia
Wysyłany raz w miesiącu
Ekspercki newsletter z najważniejszymi informacjami dotyczącymi leczenia pacjentów onkologicznych
ZAPISZ MNIE
Administratorem Twoich danych osobowych będzie Bonnier Business (Polska). Klauzula informacyjna w pełnej wersji dostępna jest tutaj

– W przypadku wemurafenibu i kobimetynibu, leków które były stosowane jako pierwsze w omawianym wskazaniu, najczęściej występują takie działania niepożądane, jak: zmiany skórne w postaci nowotworów skóry, wysypki na całym ciele oraz fototoksyczność — wskazuje onkolog.

Na fototoksyczność powinniśmy zwrócić szczególną uwagę. - Gdy myślimy o tym powikłaniu, może nam się mylnie wydawać, że dotyczy ono tylko pacjentów leczonych w okresie letnim i wiąże się z bezpośrednią ekspozycją na promienie słoneczne. Niestety, chorzy leczeni kombinacją wemurafenibu i kobimetynibu doświadczają fototoksyczności przez cały rok. Muszą oni nie tylko osłaniać skórę, w tym także skórę twarzy, ale także przez cały rok regularnie stosować preparaty z bardzo wysokim filtrem UV, w dodatku takie działanie nie zawsze okazuje się wystarczająco skuteczne — uzupełnia lekarka.

Z kolei w przypadku kombinacji dabrafenibu z trametynibem poważnym powikłaniem jest występowanie gorączki i objawów imitujących infekcje górnych lub dolnych dróg oddechowych.

– W dobie pandemii COVID-19 takie działania niepożądane są szczególnie uciążliwe, nie tylko dla naszych chorych, ale także dla lekarzy. Z powodu gorączki chorzy są stygmatyzowani, a każda wizyta w placówce medycznej wywołuje strach, nawet wśród personelu. Występowanie gorączek w czasie terapii wiąże się także z dodatkowym nakładem pracy i kosztów związanych z koniecznością przeprowadzania testów w kierunku COVID-19 u chorych zgłaszających takie objawy. Dodam jeszcze, że połączenie dabrafenibu z trametynibem musi być przechowywane w lodówce. Może to stanowić problem dla chorego, szczególnie aktywnego zawodowo — przyznaje lekarka.

W przypadku najnowszej kombinacji: enkorafenibu i binimetynibu pacjenci zgłaszają dolegliwości ze strony przewodu pokarmowego.

– Są to najczęściej nudności i wymioty. Powikłania te w praktyce możemy łatwo opanować. Zalecamy chorym zmianę pory przyjmowania leków z porannej na wieczorną, co u większości skutkuje zmniejszeniem lub ustąpieniem powikłań — wskazuje onkolog.

Paulina Jagodzińska-Mucha zaznacza jednocześnie, że dobór określonej kombinacji inhibitorów BRAF i MEK powinien być indywidualny dla każdego pacjenta i podyktowany jego preferencjami, trybem życia oraz możliwością występowania działań niepożądanych. Obecnie obowiązujące zasady programu lekowego pozwalają także na zamianę stosowanej dotychczas kombinacji na inną (w ramach tej samej linii leczenia, dostępnej w programie lekowym) w momencie pojawienia się uciążliwych działań niepożądanych.

Wiedza wycisza lęki

Również dr Mariola Kosowicz ocenia, że działania niepożądane są wyzwaniem w prowadzeniu terapii pacjenta onkologicznego. Jej doświadczenie pokazuje, że ogromny wpływ na kondycję psychiczną chorego ma jego stan ogólny i odczuwane dolegliwości.

– Chorzy boją się codzienności z chorobą nowotworową, boją się skutków ubocznych leczenia. Część z nich radzi sobie z nimi i je akceptuje, na tyle, na ile jest to możliwe, ale część potrzebuje naprawdę bardzo dużego wsparcia. Jeśli pacjent nie jest odpowiednio wyedukowany, może przypuszczać, że występujące skutki uboczne terapii to manifestacja dalszego rozwoju choroby nowotworowej. Część chorych natomiast uważa, że jeśli nie pojawiają się działania niepożądane, to leczenie jest nieskuteczne. Musimy zdawać sobie sprawę z tego, że będziemy spotykać różnych pacjentów, jedni znacznie lepiej znoszą leczenie onkologiczne, inni nie potrafią sobie z nim poradzić — mówi psychoonkolog.

Na to, jak chory będzie psychicznie znosił leczenie onkologiczne, ma wpływ jego stan fizyczny.

– Jeśli pacjent czuje się dobrze, jest silny fizycznie, może być nadal aktywny, to jego stan psychiczny najczęściej jest lepszy. Jeżeli u chorego pojawia się więcej dolegliwości, jest wyczerpany, zmaga się z bólem, to trudniej mu będzie zachować dobrą kondycję psychiczną — tłumaczy dr Kosowicz.

Pozytywne nastawienie chorego do terapii przeciwnowotworowej specjalistka pokazała na przykładzie pacjenta leczonego z powodu zaawansowanego czerniaka kombinacją enkorafenibu z binimetynibem.

– Był to pacjent, o którym na pierwszy rzut oka można powiedzieć, że miał świetny kontakt z lekarzem prowadzącym. Był doskonale wyedukowany, zadawał wiele pytań i oczekiwał wyczerpujących odpowiedzi. Mężczyzna był bardzo podbudowany tym, że zastosowano u niego terapię, która dawała mu szansę na dalsze życie, stąd jego pozytywnie nastawienie do dalszego leczenia. Dokładnie wiedział także, jakiej potrzebuje pomocy ze strony psychoonkologa. Wskazywał na potrzebę rozmowy z żoną, mówił o tym, że terapia pozwala mu dziś żyć, ale nie miał pewności, co czeka go w przyszłości — opisała pacjenta dr Kosowicz.

Wspomniała, że w gabinecie psychoonkologa z pacjentami najczęściej rozmawia się o życiu.

– Tak też było w przypadku tego chorego. Wielu chorych z zaawansowanym czerniakiem, którzy dziś trafiają do mojego gabinetu, to ludzie zmotywowani, pozytywnie nastawieni do leczenia. Na taką postawę znacząco wpływa dostęp do nowoczesnych terapii, wielospecjalistyczna zespołowa opieka, ale także dobra jakość życia pacjentów leczonych onkologicznie, nawet tych z zaawansowaną chorobą nowotworową — tłumaczy ekspertka.

Współpraca w zespołach wielospecjalistycznych

Obecnie uważa się, że leczenia przeciwnowotworowego nie powinien prowadzić jedynie onkolog. Pacjentów cierpiących na choroby nowotworowe leczą specjaliści w zespołach interdyscyplinarnych, w których obok onkologów, radioterapeutów, chirurgów onkologicznych, bardzo ważną rolę odgrywają psychoonkolodzy. Współpraca z pacjentem dotycząca zarządzania terapią jest bardzo ważnym aspektem pracy onkologa, ale również wsparcie psychiczne chorego, które dziś jest bardzo często po stronie psychoonkologów, znacząco wpływa na skuteczność terapii i nastawienie psychiczne chorego do leczenia.

– My, klinicyści, zawsze podkreślamy rolę psychoonkologów w leczeniu chorych na nowotwory, szczególnie zaawansowane. W swojej codziennej praktyce konsultujemy bardzo wielu pacjentów. Często wizyta u onkologa, z powodów organizacyjnych, trwa nawet mniej niż 15 minut. W tym czasie nie jesteśmy w stanie porozmawiać z pacjentem o wynikach badań, efektach leczenia, działaniach niepożądanych i jeszcze o jego stanie psychicznym i samopoczuciu. Dlatego wsparcie psychoonkologów jest tu fundamentalne, a ich praca nieoceniona — mówi lek. Jagodzińska-Mucha.

Z kolei dr Mariola Kosowicz podkreśla, że współpraca w wielospecjalistycznych zespołach, w które zaangażowani są nie tylko lekarze, ale też psychoonkolodzy, pracownicy socjalni, dietetycy, jest bardzo ważna i przynosi wymierne korzyści dla pacjenta.

– W codziennej praktyce takie zespoły współpracują ze sobą bardzo ściśle. Mamy ze sobą wzajemny kontakt, telefonujemy do siebie, aby wymieniać informacje o chorym, wskazywać jego potrzeby i problemy. Pracując z chorymi onkologicznymi, musimy pamiętać, że mierzą się oni z wieloma problemami, nie tylko dotyczącymi terapii, ale także związanymi z życiem codziennym, rodzinnym, przyszłością swoją i najbliższych. Ten bardzo ważny aspekt psychoonkolodzy muszą uwzględniać w swojej codziennej pracy — dodaje dr Kosowicz.

Leczenie chorych na zaawansowanego czerniaka - wskazania na czas pandemii COVID-19

Od marca 2020 r. walczymy z pandemią COVID-19. Jej czwarta fala z dnia na dzień przybiera na sile, a zaszczepionych jest niewiele ponad połowa Polaków. Pandemia nie zatrzymała jednak zachorowań na nowotwory. Pacjenci nadal potrzebują diagnostyki onkologicznej, a ci, u których rozpoznano chorobę — skutecznego leczenia.

Lek. Paulina Jagodzińska-Mucha zwraca uwagę, że na czas pandemii sformułowane zostały wytyczne np. brytyjskie, szwedzkie i tureckie, dotyczące leczenia chorych na zaawansowanego czerniaka. Wskazuje się w nich, że w czasie pandemii nie należy sięgać po leki, które imitują objawy infekcji czy gorączki, a wybierać wolne od takich powikłań.

– Preferowaną kombinacją lekową w czasie pandemii COVID-19 u chorych na zaawansowanego czerniaka jest połączenie enkorafenibu i binimetynibu. Wskazują na to wytyczne zagranicznych towarzystw naukowych, ale także praktyka polskich klinicystów. Po tę kombinację sięgamy najczęściej z uwagi na to, że jest ona najbardziej obiecująca, jeżeli chodzi o wyniki badań klinicznych. Stosujemy ją jako terapię pierwszego wyboru. W określonych sytuacjach klinicznych sięgamy również po dabrafenib z trametynibem — jeżeli pierwsza kombinacja inhibitorów BRAF i MEK jest źle tolerowana — wyjaśnia onkolog.

Najważniejsze dzisiaj
× Strona korzysta z plików cookies w celu realizacji usług i zgodnie z Polityką Plików Cookies. Możesz określić warunki przechowywania lub dostępu do plików cookies w Twojej przeglądarce.