„W ciągu ostatnich 30 lat w terapii pacjentów reumatologicznych nastąpił duży postęp. Jednak wczesna diagnostyka nadal jest bardzo trudna. Zgodnie ze standardami, czas od pojawienia się pierwszych objawów do ustalenia rozpoznania powinien być możliwie jak najkrótszy, a w Polsce jest to trudne do zrealizowania. W zależności od placówki, czas oczekiwania na pomoc specjalisty w poradni lub szpitalu waha się od 8 miesięcy do nawet czterech lat. Wpływ na to ma oczywiście niewielka liczba reumatologów” — przyznaje prof. dr hab. n. med. Marek Brzosko, konsultant krajowy w dziedzinie reumatologii.

Choroby zapalne stawów - epidemiologia

Przedstawione w raporcie dane epidemiologiczne zostały oparte na informacjach pochodzących ze sprawozdań świadczeniodawców dla Narodowego Funduszu Zdrowia. Zgodnie z nimi, w latach 2015-2017 na choroby zapalne stawów chorowało w Polsce około 580 tys. osób. Dane objęły pacjentów z:

• reumatoidalnym zapaleniem stawów (RZS), w tym serododatnim,
• toczniem rumieniowatym układowym,
• innym układowym zajęciem tkanki łącznej,
• zesztywniającym zapaleniem stawów kręgosłupa,
• zespołem Reitera,
• artropatiami łuszczycowymi,
• łuszczycą stawową,
• zapaleniem stawów krzyżowo-biodrowych
• oraz innymi zapaleniami stawów.

Najczęstsze z tej grupy są:

• inne zapalenia stawów (ok. 260 tys. pacjentów w ciągu roku),
• serododatanie reumatoidalne zapalenie stawów (ok. 155 tys.)
• oraz inne RZS (ok. 108 tys.).

W statystykach zachorowań przodują województwa:

• mazowieckie (średnio ok. 78 tys. stwierdzonych przypadków),
• śląskie (ok. 74 tys.),
• wielkopolskie (ok. 54 tys.).

Najmniej przypadków odnotowano w województwach:

• lubuskim (średnio ok. 12 tys.),
• opolskim (13 tys.),
• podlaskim (19 tys.).

Większość chorych na RZS jest diagnozowanych zbyt późno

„W naszym kraju mamy ciągle istotne opóźnienia w rozpoznawaniu zapalnych chorób stawów. Jedynie około 10 proc. chorych na RZS jest diagnozowanych i poddanych leczeniu we właściwym momencie, czyli w 12 tygodni od pojawienia się objawów” — oceniła prof. dr hab. n. med. Brygida Kwiatkowska, kierownik Kliniki Wczesnego Zapalenia Stawów w Narodowym Instytucie Geriatrii, Reumatologii i Rehabilitacji w Warszawie.

Częściowo odpowiedzialność za późne rozpoznanie ponoszą sami pacjenci, którzy choroby stawów kojarzą głównie z dolegliwościami podeszłego wieku i nie zgłaszają się do lekarza. A przecież schorzenia zapalne stawów dotyczą przeważnie osób w przedziale wiekowym 30-50 lat.

„Największą winę za opóźnienia w diagnostyce ponosi organizacja opieki zdrowotnej, czyli po pierwsze kolejki do lekarzy rodzinnych, a po drugie — kierowanie przez nich pacjentów do niewłaściwych specjalistów. Lekarze POZ nadal mają małą wiedzę na temat chorób reumatycznych” — zauważa prof. Kwiatkowska.

Objawy wczesnego zapalenia stawów - co powinno zaalarmować

Według definicji przyjętej przez autorów raportu, wczesne zapalenie stawów (WZS) to zapalenie przynajmniej jednego stawu, które zostanie potwierdzone badaniem klinicznym wykonanym przez reumatologa lub badaniem obrazowym. Podstawowym objawem, który powinien zaalarmować pacjenta, jest ból lub sztywność oraz obrzęk co najmniej jednego stawu.

Objawy powinny utrzymywać się przez niedługi czas (od 6 do 12 tygodni) i nie wskazywać na inną, konkretną chorobę reumatyczną ani związaną z urazem narządu ruchu. Zdarza się, że objawy WZS ustępują z czasem, ale częste są przypadki przechodzenia w reumatoidalne zapalenie stawów lub inne określone zapalenie stawów. Eksperci podkreślają, że WZS wymaga jak najwcześniejszej diagnostyki różnicowej, ponieważ w praktyce klinicznej często pozostaje ono niezróżnicowaną chorobą reumatyczną.

„Na tym etapie nie jesteśmy jeszcze w stanie zdiagnozować, jaki to jest typ zapalenia stawów, ale większość z tych pacjentów rozwija później ciężką zapalną chorobę reumatyczną, która będzie trwała do końca życia i będzie powodowała postępujące inwalidztwo. (…) Wszystkie choroby reumatyczne z powodu czynnika zapalnego, które nie są leczone, indukują schorzenia współistniejące. Nasi pacjenci umierają z powodu powikłań sercowo-naczyniowych, zakażeń i nowotworów, właśnie dlatego, że nie są wystarczająco szybko zdiagnozowani i leczeni” — mówi prof. Brygida Kwiatkowska.

Rozpoznanie wczesnego zapalenia stawów - diagnostyczny standard

Postępowanie zaczyna się oczywiście od pełnego wywiadu lekarskiego. Po nim są szczegółowe badania kliniczne, dodatkowe badania laboratoryjne oraz np. ultrasonograficzne. Sygnałem rozwoju WZS jest zapalenie błony maziowej. Do jego stwierdzenia lub wykluczenia posłuży właśnie badanie USG — procedura mało inwazyjna, tania i łatwa do powtórzenia w razie wątpliwości. Bardzo dobrą metodą diagnostyczną w WZS jest rezonans magnetyczny (MRI), który jednak w polskich warunkach jest nadal kosztowny i trudno dostępny.

Wczesna diagnostyka nie jest łatwa, ale w większości przypadków parametry kliniczne, laboratoryjne i radiologiczne dostarczają danych, które pozwalają określić rokowanie u danego pacjenta (np. oszacować ryzyko rozwoju przewlekłego nadżerkowego zapalenia stawów).

Ustalenie rozpoznania wczesnego zapalenia stawów wymaga również wykluczenia innych chorób reumatycznych oraz niezwiązanych z reumatologią, np. nowotworów czy zakażeń. Do takiego różnicowania konieczne są szkolenia dla lekarzy POZ oraz specjalistów często stykających się z tą grupą chorych (m.in. ortopedów i neurologów) w zakresie prawidłowego rozpoznania rzeczywistego obrzęku stawu, który bywa mylony np. z poszerzeniem zarysu stawu w wyniku choroby zwyrodnieniowej. Ważne jest także uświadomienie, że zgłaszana przez pacjenta sztywność stawu powinna utrzymywać się dłużej niż 30 minut — to istotne przy wykluczaniu zmian zwyrodnieniowych.

Za długa droga do leczenia wczesnego zapalenia stawów

Chory na WZS powinien jak najszybciej po pojawieniu się pierwszych objawów trafić pod opiekę reumatologa. W Polsce jednak pacjenci często najpierw kierowani są do ortopedów lub neurologów, co wydłuża czas do rozpoczęcia skutecznego leczenia. Według przyjętych standardów, leczenie chorych na zapalenie stawów należy rozpocząć do 12 tygodni od wystąpienia objawów.

„To jest tzw. okno terapeutyczne, gdy pacjent z rozpoznaniem i włączonym leczeniem ma szansę na uzyskanie remisji czy całkowite zahamowanie choroby. Jeżeli wcześnie włączy się leczenie, to postęp choroby jest trzykrotnie wolniejszy, a szansa na uzyskanie remisji dwukrotnie wyższa” — tłumaczy prof. Kwiatkowska.

Nowy model opieki kompleksowej nad pacjentami z WZS

Eksperci mają nadzieję, że rezultatem wdrożenia szybkiej ścieżki diagnostycznej w ramach projektu Kompleksowej Opieki nad Pacjentem z Wczesnym Zapaleniem Stawów (KOWZS) będzie optymalny moment włączenia leczenia oraz kompleksowej rehabilitacji — zarówno w warunkach stacjonarnych, jak i szpitala uzdrowiskowego. Twórcy modelu KOWZS przewidują, że pilotaż programu obejmie nie więcej niż 14 ośrodków w kraju, z uwagi na ograniczone zasoby diagnostyczno-terapeutyczne.

„Mamy nadzieję, że pilotaż wejdzie od 1 stycznia 2020 r. i będzie trwał do 31 grudnia 2023 roku” — powiedział dr Jerzy Gryglewicz, ekspert ochrony zdrowia z Fundacji „Eksperci dla Zdrowia”.

„Powstanie szybkiej ścieżki diagnostycznej dla pacjentów z WZS jest konieczne — argumentowała prof. Kwiatkowska — bo funkcjonujący dziś system jest dla nich nie do przebrnięcia. (…) Wykonanie np. kompleksowych badań laboratoryjnych jest obecnie w wielu placówkach niemożliwe z uwagi na wysokie koszty. (…) Model KOWZS zapewni chorym 12-miesięczną opiekę ośrodka, który ma możliwości przeprowadzenia drogich procedur diagnostycznych oraz dysponuje zespołem doświadczonych reumatologów”. Jak podkreślała specjalistka, w ciągu 12 miesięcy chory powinien odbyć 6 wizyt.

Podstawowym celem KOWZS jest poprawa efektów terapii u chorych: uzyskanie remisji i ograniczenie zaostrzeń oraz niepełnosprawności. Kompleksowa opieka będzie zatem obejmowała: postępowanie diagnostyczno-terapeutyczne, specjalistyczne świadczenia ambulatoryjne, rehabilitację (forma i warunki jej udzielania uzależnione będą od wskazań medycznych), pomoc z zakresu psychologii i psychiatrii, współpracę między specjalistą reumatologiem a lekarzem i pielęgniarką POZ. Wszystkie powyższe działania będzie koordynował jeden ośrodek, którym powinien być oddział reumatologii z poradnią przyszpitalną, posiadający doświadczenie w diagnostyce i leczeniu chorób zapalnych stawów.

Ośrodek koordynujący powinien obejmować opieką nie mniej niż 300 pacjentów. Oprócz oddziału reumatologicznego, ma im zapewnić także: poradnie (reumatologiczną, ortopedyczną, rehabilitacyjną i neurologiczną), placówki rehabilitacji dziennej oraz oddział rehabilitacji stacjonarnej. W razie konieczności ośrodek koordynujący przekieruje chorych do podmiotów posiadających w swojej strukturze takie właśnie jednostki. Do podmiotu koordynującego będzie również należała działalność edukacyjna, nakierowana na promocję zdrowego stylu życia i eliminację czynników zaostrzających przebieg choroby (np. otyłości i palenia tytoniu).

Ośrodek koordynujący opracowuje indywidualny plan leczenia dla każdego chorego z wskazanymi przybliżonymi terminami podjęcia terapii. Przebieg postępowania diagnostyczno-terapeutycznego będzie nadzorował koordynator terapii, czyli reumatolog zatrudniony w ośrodku. Bezpośredni kontakt z pacjentem przejmie natomiast asystent opieki (według dr. Gryglewicza, mogliby nimi być absolwenci kierunku zdrowie publiczne). Będzie on odpowiedzialny m.in. za udzielenie choremu informacji o trybie i terminie przysługujących mu świadczeń. „Dziś mocno akcentuje się potrzebę ograniczenia biurokratycznego obciążenia lekarzy. Asystent opieki przejąłby właśnie tę administracyjną część pracy” — podkreśla dr Gryglewicz.

Ważnym wątkiem w KOWZS jest zapewnienie pacjentom leczenia uzdrowiskowego oraz monitorowanie skuteczności całości opieki i efektywności poszczególnych ośrodków. Obecnie brakuje m.in. precyzyjnych danych dotyczących liczby pacjentów potrzebujących np. modyfikacji leczenia i zastosowania nowych technologii lekowych.