Chorzy na raka nerki są na świecie nowocześniej leczeni niż w Polsce

Rozmawiała Monika Rachtan. Materiał powstał we współpracy z Ipsen Poland
opublikowano: 08-12-2021, 11:56

O dostępności polskich chorych na zaawansowanego raka nerki do innowacyjnych terapii, będących standardem postępowania w tym wskazaniu na świecie, rozmawiamy ze specjalistami onkologii klinicznej - dr. hab. n. med. Jakubem Żołnierkiem i dr. n. med. Piotrem Tomczakiem.

Ta strona przeznaczona jest wyłącznie dla lekarzy lub farmaceutów. Żeby przejść dalej, podaj NPWZ i zaakceptuj oświadczenie.
Administratorem Twoich danych osobowych będzie Grupa Rx Sp. z o.o. Klauzula informacyjna w pełnej wersji dostępna jest tutaj.
Ten artykuł czytasz w ramach płatnej subskrypcji. Twoja prenumerata jest aktywna
O kim mowa

Dr hab. n. med. Jakub Żołnierek jest specjalistą w dziedzinie onkologii klinicznej z Lux Med Onkologia.

O kim mowa

Dr n. med. Piotr Tomczak jest specjalistą w dziedzinie onkologii klinicznej i radioterapii onkologicznej z Oddziału Chemioterapii Katedry i Kliniki Onkologii Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu.

U kogo najczęściej jest wykrywany rak nerki?

Dr hab. Jakub Żołnierek (J.Ż.): Raka nerki zwykle rozpoznaje się u osób w wieku średnim i podeszłym, najczęściej ok. 60-70 r.ż. oraz - jak wskazują dane epidemiologiczne - częściej u mężczyzn. Przypadki tego nowotworu są dominujące w krajach wysoko rozwiniętych i uprzemysłowionych oraz w dużych aglomeracjach miejskich. Wiemy także, że do zachorowania na raka nerki mogą predysponować takie czynniki, jak otyłość czy nadwaga, palenie tytoniu.

Rzadziej podnosi się kwestie związane z narażeniami zawodowymi i ekspozycją na szkodliwe substancje chemiczne, ale są one także istotne. Wśród czynników ryzyka identyfikuje się również nadciśnienie tętnicze oraz choroby nerek prowadzące do niewydolności tego narządu z koniecznością dializoterapii. Kwestią otwartą pozostaje genetyczne uwarunkowanie do zachorowania na raka nerki. Obecnie identyfikowane są pewne mutacje, które mogą predysponować do zachorowania na różne nowotwory, w tym także na raka nerki.

Rozpoznania nowotworu nerki dokonuje się obecnie najczęściej przypadkowo, w trakcie diagnostyki innych problemów zdrowotnych, z którymi pacjenci zgłaszają się do lekarza. Zwykle następuje to przy okazji wykonywania badania obrazowego jamy brzusznej.

Jakie inne czynniki zwiększają niebezpieczeństwo rozwoju raka nerki?

Dr Piotr Tomczak (P.T.): Czynnikiem, który nie został jeszcze dotychczas wymieniony, a może on zwiększać ryzyko zachorowania na raka nerki, jest stosowanie niesteroidowych leków przeciwzapalnych. To szczególnie ważny czynnik, ponieważ leki te są dostępne bez recepty i bardzo często nadużywane przez polskich pacjentów. Pamiętajmy, że czynniki, o których powiedzieliśmy, kilkakrotnie zwiększają ryzyko wystąpienia raka nerki, zatem stosowanie profilaktyki pierwotnej jest bardzo istotne w zapobieganiu nowym zachorowaniom.

Warto również pamiętać, że podstawowym czynnikiem predykcyjnym w tym nowotworze jest po prostu wiek. Zatem grupą, która powinna zostać objęta szczególnym nadzorem diagnostów, są osoby starsze. Z uwagi na liczbę przypadków raka nerki, która w porównaniu z innymi nowotworami nie jest wysoka, nie prowadzi się badań przesiewowych w jego kierunku. Zwracam jednak uwagę diagnostów, szczególnie radioterapeutów, że gdy trafi do nich pacjent w celu wykonania badania USG jamy brzusznej, warto dokładniej obejrzeć, czy w obrębie jego nerek nie uwidoczniły się zmiany, które mogłyby wskazywać na chorobę nowotworową.

Klasyczny obraz kliniczny raka nerki, nadal opisywany w literaturze jako tzw. triada raka nerki, obejmuje dużych rozmiarów guz, występowanie krwiomoczu i bólu lędźwiowego. Dziś wiemy, że takie objawy tak naprawdę występują u kilku procent chorych. Zatem zwrócenie uwagi na wczesne objawy jest bardzo istotne z punktu widzenia przyszłych rokowań pacjenta.

Ile przypadków raka nerki rozpoznaje się w Polsce rocznie i jaka jest śmiertelność z jego powodu?

J.Ż.: Możemy podać jedynie szacunkowe dane, ponieważ bieżące statystyki nie zostały jeszcze opracowane. Można zatem przyjąć, że rocznie rozpoznajemy ok. 5,5 tys. nowych przypadków zachorowań na raka nerki. Umieralność z jego powodu jest niższa, dzięki rosnącej skuteczności terapii lekowych, ale nie chciałbym przytaczać statystyk z uwagi na fakt, że dane te są bardzo zmienne.

Jak wspomniałem, nowotwór nerki jest najczęściej wykrywany przypadkowo, gdy nie daje jeszcze objawów klinicznych. W praktyce więc znacznie częściej rozpoznajemy guzy o niskim stopniu zaawansowania, które możemy skutecznie leczyć. Jeśli zmiana jest ograniczona do narządu, chirurgicznie usuwa się guz z fragmentem nerki lub z całą nerką. Jest to zatem postępowanie radykalne z intencją całkowitego wyleczenia chorego.

Nowotwory wykryte w stadium pierwotnego rozsiewu, źle rokujące już od początku leczenia, są obecnie rzadkością. W bardziej zaawansowanych, większych guzach, pomimo przeprowadzenia zabiegu radykalnego, u ok. 30 proc. chorych dochodzi do nawrotu choroby.

Rozpoznania nowotworu nerki dokonuje się obecnie najczęściej przypadkowo, w trakcie diagnostyki innych problemów zdrowotnych, z którymi pacjenci zgłaszają siędo lekarza. Zwykle następuje to przy okazji wykonywania badania obrazowego jamybrzusznej.
iStock

Jak przebiega proces diagnozowania raka nerki? Czy polscy lekarze dysponują narzędziami, które pozwalają na wczesne wykrywanie tego nowotworu?

P.T.: Powtórzę, że rak nerki jest dziś najczęściej wykrywany przypadkowo, podczas wykonywania badań obrazowych, związanych ze zgłaszanymi przez pacjenta objawami w obrębie jamy brzusznej. Dostęp do badań ultrasonograficznych jest w Polsce dobry, co potwierdza fakt, że w znakomitej większości raka nerki rozpoznajemy zmiany wczesne, które możemy poddać skutecznemu leczeniu. Badanie ultrasonograficzne to wspaniałe narzędzie, które możemy wykorzystywać w celu badań kontrolnych u osób z grupy ryzyka zachorowania na nowotwór nerek. Obecnie w grupie pacjentów o wysokim ryzyku nie prowadzi się badań skriningowych, takich jak w przypadku raka płuca czy raka piersi. Jeśli jednak mamy do czynienia z pacjentem w wieku podeszłym oraz wysokim ryzykiem rozwoju raka nerek, nic nie stoi na przeszkodzie, aby takie badanie kontrolne u niego przeprowadzić, zwłaszcza że jest ono bezpieczne i nieinwazyjne.

J.Ż.: Po badaniu ultrasonograficznym pacjent ze wstępnym rozpoznaniem zwykle trafia do onkologa bądź urologa. Specjaliści tej dziedziny zlecają następnie pogłębienie diagnostyki, która zwykle polega na wykonaniu badania tomografii komputerowej jamy brzusznej i miednicy, po podaniu kontrastu. Takie postępowanie umożliwia dobre zlokalizowanie i wstępną ocenę morfologii guza. Pozwala także na odróżnienie zmian łagodnych od nowotworowych. Dodatkowo wykonanie tego badania umożliwia zaplanowanie dalszego postępowania u pacjentów z bardziej zaawansowaną chorobą.

W przypadku bardziej zaawansowanych zmian zlecamy również obrazowanie klatki piersiowej, aby wykluczyć obecność przerzutów. W takiej sytuacji klinicznej, gdy stwierdzamy także pojawienie się objawów neurologicznych, wykonujemy też tomografię komputerową bądź rezonans magnetyczny głowy. U pacjentów z dolegliwościami bólowymi zlokalizowanymi w kośćcu przeprowadzamy często scyntygrafię kości, umożliwiającą mapowanie całego szkieletu pod kątem ewentualnego identyfikowania miejsc podejrzanych o występowanie przerzutów, które następnie są jeszcze weryfikowane radiograficznie. Takie postępowanie pozwala na odróżnienie zmian łagodnych, pourazowych czy zwyrodnieniowych, od przerzutowych.

Jeśli chodzi o przedstawiony proces diagnostyczny, to w moim przekonaniu lekarze w naszym kraju nie muszą mierzyć się z większymi problemami związanymi z dostępnością do badań czy narzędzi pozwalających je przeprowadzić. Jedynym wyzwaniem w trakcie tej diagnostyki może być wyjaśnienie pacjentowi, dlaczego u chorych z podejrzeniem raka nerki nie zleca się badania PET-CT. Nasi chorzy bardzo często o nie pytają, ponieważ jest ono powszechne w diagnostyce wielu innych nowotworów. W przypadku raka nerki to badanie nie jest jednak tak skuteczne i specyficzne jak w innych chorobach onkologicznych. Daje ono sporo wyników fałszywie dodatnich i fałszywie ujemnych. Problemem jest również brak specyficznego dla tej choroby znacznika, który można byłoby w tym badaniu wykorzystać.

Kwestią dyskusyjną pozostaje także weryfikacja histopatologiczna guza nerki, bowiem w Polsce cały czas warunkiem zastosowania leczenia systemowego tam, gdzie jest ono niezbędne, jest usunięcie guza pierwotnego. Jednak nie u wszystkich pacjentów, u których identyfikuje się nawet rozsiew choroby nowotworowej, istnieje konieczność usuwania guza z nerki czy całej nerki z guzem. Na świecie stosuje się nieco inną strategię postępowania w takich sytuacjach klinicznych: weryfikuje się konieczność leczenia operacyjnego poprzez wykonanie biopsji czy to zmiany w nerce, czy którejś ze zmian przerzutowych. Jeśli klinicysta stwierdza, że nowotwór nie musi być usuwany zabiegowo, wdrażane jest leczenie systemowe.

W Polsce procedura związana z koniecznością operacyjnego usunięcia guza przed wdrożeniem leczenia systemowego pozostaje wyzwaniem. Nie ma już u nas bowiem zbyt wielu ośrodków specjalizujących się w operacyjnym leczeniu nowotworów nerki. Taka sytuacja generuje zatem duże kolejki do zabiegu chirurgicznego i tym samym opóźnia możliwość wdrożenia leczenia systemowego, co wpływa na rokowania chorych.

Rak nerki - czynniki ryzyka
iStock

Do jakiego lekarza trafia pacjent, u którego rozpoznano nowotwór nerki i jak wygląda dalsze postępowanie?

P.T.: Podstawowym specjalistą, który powinien podejmować decyzje terapeutyczne dotyczące chorych na raka nerki, jest urolog. Dzieje się tak z uwagi na fakt, że najczęściej nowotwór ten jest wykrywany w badaniu przeglądowym, zleconym właśnie przez urologa. I rzeczywiście tak jest w przypadku nowotworów zaawansowanych miejscowo — to urolog podejmuje decyzje związane z leczeniem, szczególnie jeśli u chorego nie ma konieczności stosowania terapii uzupełniającej. Gdy zmiany wymagają leczenia adjuwantowego, do zespołu specjalistycznego, zajmującego się chorym, dołącza również onkolog. W przypadku nowotworów rozsianych znacznie większą rolę w zespole terapeutycznym odgrywa właśnie onkolog, który decyduje o leczeniu systemowym. Kwalifikując chorego do określonej terapii, zawsze przed rozpoczęciem leczenia systemowego należy rozważyć możliwość leczenia operacyjnego zmian przerzutowych.

Zdarza mi się nawet z pewną przesadą stwierdzać, że taką możliwość powinien onkolog rozważyć nawet wtedy, gdy chirurg się z niej wycofa. Faktycznie, jeśli onkolog potwierdzi możliwość przeprowadzenia leczenia chirurgicznego, powinien ponownie skierować pacjenta do poradni chirurgicznej, ponieważ postępowanie operacyjne to zawsze najlepsza opcja terapeutyczna dla naszych chorych.

Większość lub niemal wszystkie nowotwory lite, w tym rak nerki, są wyleczalne — pod warunkiem wczesnego ich wykrycia, a następnie przeprowadzenia leczenia radykalnego z wykorzystaniem metod operacyjnych i usunięcia guza. Ważną rolę w postępowaniu z chorymi na raka nerki zajmuje także nowoczesna radioterapia.

Zgodnie z obowiązującymi w Polsce zasadami programu lekowego, dotyczącego leczenia pacjentów z rakiem nerki, także w stadium zaawansowanym, wykonuje się u nich zabieg chirurgiczny, a następnie wprowadza leczenie systemowe. W przypadku chorych z nowotworem rozsianym, jak było powiedziane, jest to działanie suboptymalne. Chcąc obecnie stosować w Polsce leczenie zgodne z zaleceniami światowych i krajowych towarzystw naukowych, możemy jedynie włączyć chorego do badania klinicznego.

Badanie kliniczne zwalnia nas z konieczności leczenia uzupełniającego, ale gwarantuje dostęp do innowacyjnych terapii lekowych. To ostatnie jest tu szczególnie ważne, ponieważ obowiązujący program lekowy nie zapewnia dostępu do nowoczesnych terapii lekowych, zwłaszcza leczenia skojarzonego, które powinno być standardem postępowania w zaawansowanym raku nerki.

Wczesne wykrycie raka nerki warunkuje zatem dobre rokowania chorego?

P.T.: Zdecydowanie tak. Coraz częściej w odniesieniu do chorób onkologicznych używamy stwierdzenia, że rak wcześnie wykryty to nowotwór niemal zawsze wyleczalny. Oczywiście, istnieją pewne grupy chorób nowotworowych, które nie poddają się tak łatwemu leczeniu, ale w przypadku raka nerki możemy powiedzieć, że rokowania chorego z wcześnie wykrytym nowotworem są bardzo dobre.

J.Ż.: Leczenie guzów ograniczonych do narządów to domena chirurgii. Umożliwia ona całkowite wyleczenie większości chorych, pozbywamy się bowiem patologicznej tkanki nowotworowej wraz z częścią bądź całym narządem. Na szczęście dokonuje się to zwykle przed momentem, gdy komórki nowotworowe, drogą naczyń chłonnych bądź krwionośnych, dotrą do innych narządów, dając przerzuty.

Istnieje jednak pewna grupa pacjentów (ok. 30 proc. naszych chorych), u których pomimo zastosowania radykalnych metod postępowania, dochodzi do nawrotu choroby. Następuje to w wyniku rozproszenia się komórek nowotworowych w organizmie pacjenta przed przeprowadzeniem leczenia operacyjnego. Komórki te w chwili operowania guza nerki mogły nie dawać jeszcze widocznych objawów klinicznych. Po jakimś czasie od wycięcia guza ujawniają się jednak ogniska przerzutowe tych komórek, zlokalizowane bliżej lub dalej od ogniska nowotworu pierwotnego.

To sytuacja całkowicie odmienna od omawianej wcześniej, wymagająca bardziej kompleksowego podejścia. Zwykle rozważamy wtedy wprowadzenie leczenia systemowego, które jest dostępne w programie lekowym. W indywidualnych przypadkach możliwe jest także ponowne leczenie operacyjne i usunięcie nowych zmian przerzutowych lub zastosowanie napromienienia. Trzeba jednak pamiętać, że u pacjentów z chorobą rozsianą postępowanie terapeutyczne niezwykle rzadko prowadzi do wyleczenia; jego intencją jest raczej przedłużenie życia chorego.

Jak liczna jest grupa chorych, u których istnieje konieczność zastosowania przewlekłego leczenia systemowego? Jakimi opcjami terapeutycznymi dysponują obecnie onkolodzy w odniesieniu do tej populacji chorych?

P.T.: Chociaż rak nerki to nowotwór o dobrym rokowaniu, nawet ponad 50 proc. pacjentów, u których rozpoznajemy guz miejscowo zaawansowany oraz stosujemy leczenie radykalne, doświadcza rozsiewu choroby nowotworowej i wymaga leczenia systemowego. Poza wspomnianymi chorymi, do tej terapii kwalifikujemy także osoby, u których już w momencie diagnozy rozpoznajemy nowotwór rozsiany.

Mówiąc o leczeniu systemowym, należy podkreślić, że dostęp do terapii w Polsce nie jest zbyt dobry i wymaga pilnej poprawy. Leki dla tej populacji chorych, zapewniane przez program lekowy, to inhibitory kinaz tyrozynowych i preparaty antyangiogenne. Udowodniono, że długotrwały efekt takiej terapii, liczony w latach, udaje się uzyskać u mniej więcej 15-18 proc. leczonych. Myślę, że we wszystkich ośrodkach prowadzących leczenie raka nerki w ramach programu lekowego, są znane przypadki chorych, którzy uzyskali wieloletnią dobrą na nie odpowiedź. Dotyczy to jednak zaledwie kilkunastu procent naszych chorych.

Leki dostępne w pierwszej linii leczenia zaawansowanego raka nerki w zasadzie od lat nie ulegają zmianie. Inhibitory kinazy tyrozynowej stosujemy u chorych o korzystnym i niekorzystnym rokowaniu. W tej drugiej populacji pacjentów możemy stosować także temsirolimus. Ponad 80 proc. wszystkich chorych na postać zaawansowaną raka nerki nie uzyskuje dobrych efektów terapii i umiera, pomimo prób leczenia systemowego.

Nie bez znaczenia jest też fakt, że leki, które stosuje się u chorych z nowotworem zaawansowanym w Polsce, muszą być przez nich przyjmowane w sposób ciągły. Pojawia się tu pytanie: czy nie byłoby słuszne wprowadzenie pewnych wakacji terapeutycznych, znanych chociażby z terapii czerniaka? Leczenie obecnie stosowane, choć u jakiegoś odsetka chorych będzie skuteczne, wpływa na jakość ich życia i wiąże się z występowaniem działań niepożądanych.

Onkologia
Ekspercki newsletter z najważniejszymi informacjami dotyczącymi leczenia pacjentów onkologicznych
ZAPISZ MNIE
×
Onkologia
Wysyłany raz w miesiącu
Ekspercki newsletter z najważniejszymi informacjami dotyczącymi leczenia pacjentów onkologicznych
ZAPISZ MNIE
Administratorem Twoich danych osobowych będzie Grupa Rx sp. z o.o. Klauzula informacyjna w pełnej wersji dostępna jest tutaj

Wiemy, że proponowany w Polsce program terapii w raku nerki już nie przystaje do obecnie obowiązujących zaleceń polskich i światowych onkologicznych oraz urologicznych towarzystw naukowych. Z pewnością przyszedł już czas, aby zapewnić chorym możliwości leczenia w pierwszej linii lekami, które stanowią dziś standard w krajach europejskich, a są to kombinacje leków antyangiogennych i immunoterapii. Dziś chorzy mogą o taką terapię skojarzoną ubiegać się tylko w ramach ratunkowego dostępu do technologii lekowych, jednak ogranicza go sama procedura.

Ostatnio bardzo często w odniesieniu do wielu nowotworów używa się pojęcia „zarządzanie terapią onkologiczną”. Na czym ono polega w przypadku pacjentów z rakiem nerki i czy jest możliwe przy obecnym standardzie leczenia tego nowotworu w Polsce?

J.Ż.: Odpowiadając na to pytanie, powinniśmy najpierw powiedzieć o umiejętnej kwalifikacji pacjenta do leczenia systemowego lub operacyjnego. Ta właściwa kwalifikacja polega przede wszystkim na ustaleniu momentu, w którym terapia systemowa powinna zostać wdrożona. Nie każdy pacjent z rozsianym rakiem nerki powinien natychmiast rozpoczynać leczenie systemowe. W praktyce często prosimy ich o to, aby wytrwali w oczekiwaniu na jego podjęcie i weryfikujemy dynamikę procesu nowotworowego poprzez wykonywanie badań obrazowych. Możemy także rozważać postępowanie alternatywne, polegające na resekcji przerzutów czy też zastosowaniu napromieniania, jeżeli ich lokalizacja na to pozwala.

Rozpoczęcie leczenia systemowego u pacjentów poprzedzamy także określeniem tzw. grupy rokowniczej w skali Henga, co umożliwia ocenę ryzyka agresywnego przebiegu choroby nowotworowej i identyfikację chorych, którzy rokują gorzej. Od ustalonej kategorii rokowniczej zależy dalszy algorytm postępowania i możliwość stosowania konkretnych leków.

Gdy leczenie jest już prowadzone, zarządzanie terapią polega przede wszystkim na umiejętnej edukacji pacjenta w zakresie właściwego przyjmowania leków, spodziewanych działań niepożądanych oraz adekwatnego postępowania, jeśli się one pojawią i będą wymagały wsparcia internistycznego, onkologicznego czy chirurgicznego. Działania niepożądane po zastosowaniu dostępnych w programie lekowym terapii mogą przybierać różne formy. Nasze doświadczenia pokazują, że mogą być one związane lub nie z prowadzoną terapią onkologiczną, ale ich nakładanie się na przebieg choroby i leczenia może wymagać pomocy lekarzy innych specjalności.

Dobry kontakt z pacjentem oraz jego samego z ośrodkiem i lekarzem prowadzącym jest szczególnie istotny w przypadku stosowania immunoterapii. Jej działania niepożądane mogą na początku przybierać postać błahych objawów, które rozwijają się dosyć burzliwie i gwałtownie, zagrażając bezpieczeństwu czy życiu chorego. Zatem właściwe zarządzanie terapią w raku nerki to przede wszystkim dobra komunikacja z chorym i edukacja pacjenta.

Modyfikacje leczenia i elastyczna postawa względem rodzaju stosowanej terapii i jej dawek są uwarunkowane przede wszystkim tolerancją leczenia przez pacjenta. Pierwszym krokiem w przypadku pojawienia się działań niepożądanych jest włączenie terapii wspomagającej, następnie modyfikowanie schematu dawkowania poprzez modulowanie częstości podawania leków doustnych czy kroplówek. Jeżeli mówimy o lekach stosowanych dożylnie, ostatecznym krokiem jest redukcja zalecanej dawki leku. W skrajnych sytuacjach, gdy działania niepożądane nie są już możliwe do zaakceptowania, podejmujemy decyzję o zakończeniu leczenia. Jeżeli względy bezpieczeństwa skłaniają nas do podjęcia takich decyzji, poszukujemy innych opcji terapeutycznych, możliwych do zastosowania u danego pacjenta.

Raka nerki zwykle rozpoznaje się u osób w wieku średnim i podeszłym, najczęściej ok. 60-70 r.ż. oraz - jak wskazują dane epidemiologiczne - częściej u mężczyzn.
iStock

Jakich działań niepożądanych można spodziewać się u pacjentów poddanych leczeniu systemowemu?

J.Ż.: Profil toksyczności terapii, w zależności od stosowanego preparatu, może być bardzo różny. Wśród dominujących działań niepożądanych w pierwszej linii leczenia raka nerki, charakterystycznych dla klasy leków stosowanych w Polsce są: nadciśnienie tętnicze, uczucie osłabienia, problemy żołądkowo-jelitowe, objawiające się głównie dyspepsją, bólami brzucha, nudnościami, biegunkami. Wystąpienie takich objawów wymaga oczywiście odpowiedniej interwencji, w tym dietetycznej.

U części pacjentów, zwłaszcza w bardziej odległej perspektywie terapii, pojawiają się również zaburzenia endokrynologiczne, głównie niedoczynność tarczycy, rzadziej jej nadczynność. W praktyce obserwujemy także zmiany skórne. W przypadku stosowania temsirolimusu u pacjentów o niekorzystnym rokowaniu na pierwszy plan wysuwają się zaburzenia metaboliczne, hiperglikemia, zaburzenia lipidowe z podwyższeniem stężenia cholesterolu czy trójglicerydów, rzadziej lek niekorzystnie wpływa na obraz krwi obwodowej. Temsirolimus obniża także odporność chorego, zatem jest on narażony na częstsze występowanie zakażeń.

Zgoła inaczej wygląda profil działań niepożądanych immunoterapii. Jednoznacznie chciałbym wskazać, że jest to leczenie bezpieczne, a działania niepożądane, szczególnie ciężkie, występują rzadko. Niemniej jednak pojawiają się i muszą być odpowiednio zaopatrzone. Właśnie w przypadku stosowania immunoterapii bardzo ważne jest zarządzanie terapią i doświadczenie lekarza w stosowaniu leku. Spośród działań niepożądanych mogą pojawić się u chorego zaburzenia endokrynologiczne, ale także objawy ze strony przewodu pokarmowego w postaci biegunek czy zaburzeń trawienia. Rzadziej obserwuje się toksyczności dotyczące układu oddechowego, nieinfekcyjne zapalenia płuc, zmiany skórne, toksyczności kardiologiczne i neurologiczne.

Czy leczenie skutków ubocznych terapii przeciwnowotworowej jest dużym wyzwaniem w codziennej praktyce klinicznej?

J.Ż.: W przypadku inhibitorów kinaz tyrozynowych toksyczność terapii jest dobrze zdefiniowana i od lat znana lekarzom. W codziennej praktyce posługujemy się sprawdzonymi schematami postępowania, które pozwalają nam skutecznie leczyć występujące u chorych działania niepożądane.

Leczenie z wykorzystaniem immunoterapii wymaga większego doświadczenia i wyczucia lekarza. Ale jest to metoda leczenia stosowana w onkologii od wielu lat i polscy onkolodzy mają doświadczenie w zarządzaniu tą terapią, co sprawdza się także w przypadku zaawansowanego raka nerki.

W leczeniu raka nerki pojawiło się wiele nowych opcji terapeutycznych. Jakie jest ich bezpieczeństwo, czy różni się od wykazywanego przez dotychczas stosowane leki?

P.T.: Dziś w leczeniu raka nerki stosujemy w Polsce leki antyangiogenne, inhibitory kinaz tyrozynowych lub immunoterapię. Profil działań niepożądanych w poszczególnych klasach leków jest bardzo podobny. Działanie inhibitorów kinaz tyrozynowych jest już dobrze poznane, ponieważ leki te stosujemy powszechnie od ponad 10 lat. Naszym nadrzędnym celem w czasie leczenia jest utrzymanie maksymalnie wysokiej jego intensywności, przy jednoczesnej dobrej jakości życia pacjenta, co przekłada się na skuteczność prowadzonej terapii.

Również nasze doświadczenia ze stosowaniem immunoterapii pozwalają na bezpieczne jej prowadzenie. Działania uboczne w tym przypadku są rzadsze niż w terapii inhibitorami kinaz tyrozynowych. Inaczej jest w przypadku wykorzystywania połączeń wspomnianych leków. Jak pokazuje codzienna praktyka w krajach, gdzie te kombinacje są stosowane, wymaga to większego zaangażowania i doświadczenia lekarza prowadzącego.

W Polsce nie są problemem powikłania wywoływane stosowaniem terapii skojarzonej w raku nerki, ponieważ nie jest ona dostępna w ramach programu lekowego. Ten obowiązujący w Polsce jest programem przestarzałym, w którym od wielu lat nie pojawiają się nowe opcje terapeutyczne dla chorych w pierwszej linii leczenia. My, lekarze specjalizujący się w terapii raka nerki, doskonale wiemy, że terapie skojarzone są już standardem w tej linii leczenia i są dostępne dla chorych w innych krajach europejskich. Dlaczego zatem pacjenci z rakiem nerki w naszym kraju nie mają dostępu do terapii skojarzonej?

Jedną z takich kombinacji o udowodnionej skuteczności w pierwszej linii leczenia pacjentów z pośrednim i złym rokowaniem w raku nerki jest terapia składająca się z kabozantynibu i niwolumabu. Leki te są dostępne w ramach programu lekowego B.10, ale mogą być stosowane w monoterapii i tylko w kolejnych liniach leczenia. Wytyczne Polskiego Towarzystwa Onkologii Klinicznej (PTOK) wskazują, że w I linii leczenia pacjentów ze wspomnianym rokowaniem zaleca się stosowanie immunoterapii lub terapii skojarzonej z leków immunokompetentnych z inhibitorami kinazy tyrozynowej i wymienia się również połączenie kabozantynibu z niwolumabem. Kabozantynib może być także wykorzystywany w monoterapii, zgodnie z zalecaniami PTOK, u chorych z pośrednim rokowaniem.

Skuteczność leczenia skojarzonego kabozantynibem z niwolumabem u chorych z rozpoznanym jasnokomórkowym rakiem nerki potwierdziły wyniki badania Check Mate 9 ER. Podanie terapii skojarzonej w pierwszej linii leczenia prowadziło do istotnego statystycznie wydłużenia czasu wolnego od progresji choroby, czasu przeżycia całkowitego oraz zwiększenia odsetka obiektywnych odpowiedzi na leczenie.

W badaniu tym zaobserwowano również brak korzyści ze stosowania terapii skojarzonej pod względem czasu przeżyć całkowitych w grupie o rokowaniu dobrym i bardzo duże korzyści w grupie o rokowaniu pośrednim i złym. Skuteczność kabozantynibu została też potwierdzona u pacjentów z zaawansowanym rakiem nerki, gdy lek stosowano w każdej linii terapii. Przypomnę, że w Polsce możemy go obecnie podawać tylko po niepowodzeniu poprzedniej linii leczenia, więc nie jest on dostępny dla chorych w pierwszej linii terapii.

Czy dostępne w polskim programie lekowym inhibitory kinazy tyrozynowej na tyle różnią się od siebie, że lekarz może dokonać dowolnego wyboru?

P.T.: Obecnie program lekowy B.10 gwarantuje nam dostęp do dwóch inhibitorów kinazy tyrozynowej, które są lekami podobnymi. Trudno powiedzieć, aby adresowały one potrzeby różnych chorych. Chciałbym jednak podkreślić, że są to leki, których my jako lekarze już naprawdę nie chcemy stosować w pierwszej linii leczenia. Aby leczyć chorych optymalnie w pierwszej linii, musimy otrzymać dostęp do nowoczesnych leków i schematów terapeutycznych, o których już wcześniej wspominałem.

Co stanowi obecnie największe wyzwanie w diagnozowaniu i leczeniu chorych na raka nerki?

J.Ż.: Sytuacja chorych na raka nerki uległa korzystnej zmianie na przestrzeni ostatnich kilkunastu lat. Przede wszystkim mamy dziś dostęp do lepszej diagnostyki, lekarze wykazują się większą czujnością onkologiczną, a dzięki temu możliwe jest wykrywanie nowotworów na wcześniejszym etapie, co umożliwia skuteczne leczenie większego odsetka pacjentów.

Mniejsza liczba pacjentów, trafiających do onkologów czy urologów, wydaje się także wymagać leczenia systemowego. Niemniej jednak przed nami jest wiele wyzwań, związanych przede wszystkim z leczeniem zaawansowanej postaci raka nerki. Głównym wyzwaniem jest możliwość stosowania leczenia skojarzonego, więc immunoterapii w połączeniu z lekami antyangiogennymi w pierwszej linii leczenia systemowego.

Drugim wyzwaniem jest poszukiwanie aktywnej formy terapii w drugiej linii leczenia po zastosowaniu terapii skojarzonej w pierwszej. A kolejnym — umożliwienie pacjentom dostępu do leczenia sekwencyjnego, nie tylko dwiema liniami terapii, ale także trzema czy czterema, jeśli jest to możliwe i zasadne z punktu widzenia medycznego.

P.T.: Musimy zdać sobie sprawę, że pacjenci onkologiczni leczeni nowoczesnymi metodami wymagają wielospecjalistycznej opieki. Nie dotyczy to tylko współdziałania radioterapeuty, chirurga i onkologa, ale także przedstawicieli innych specjalizacji.

Niedostępne terapie, o których mówimy, dotyczą pierwszej linii leczenia, a zatem okresu, gdy chory ma największe szanse na uzyskanie korzyści z wdrożonego postępowania, i stanowią obecnie największe wyzwanie w leczeniu raka nerki. Wydaje się zatem, że objęcie tych terapii refundacją staje się priorytetem na najbliższe miesiące. Bez tych leków nasze starania mające na celu leczenie pacjenta są zbyteczne, bo niczym nie jesteśmy w stanie zastąpić tych nowoczesnych terapii. To oczywiście wyzwanie, które stoi przed nami, ale myślę, że bardziej przed decydentami, aby zapewnić chorym dostęp do optymalnego leczenia, zgodnego z wytycznymi polskich, europejskich i światowych towarzystw naukowych. Jestem przekonany, że po stosownej decyzji Ministerstwa Zdrowia i Narodowego Funduszu Zdrowia, dotyczącej refundacji terapii skojarzonej, lekarze będą w stanie w krótkim czasie wprowadzić ją na oddziały, aby zapewnić swoim pacjentom dostęp do najlepszej opcji terapeutycznej.

Materiał powstał na podstawie cyklu wideo „Oblicza Medycyny”.

Źródło: Puls Medycyny

Najważniejsze dzisiaj
× Strona korzysta z plików cookies w celu realizacji usług i zgodnie z Polityką Plików Cookies. Możesz określić warunki przechowywania lub dostępu do plików cookies w Twojej przeglądarce.