Chorzy na nocną napadową hemoglobinurię mają szczęście - są dla nich leki

Rozmawiała Monika Rachtan
opublikowano: 10-03-2021, 15:07

Występujące w nocnej napadowej hemoglobinurii incydenty zakrzepowe-zatorowe zwiększają ryzyko śmierci nawet 5-10-krotnie. O potrzebach diagnostyczno-terapeutycznych związanych z tą chorobą rozmawiamy z hematolog prof. dr hab. n. med. Marią Podolak-Dawidziak.

Ten artykuł czytasz w ramach płatnej subskrypcji. Twoja prenumerata jest aktywna
O KIM MOWA

Prof. dr hab. n. med.Maria Podolak-Dawidziak jest specjalistą w dziedzinie chorób wewnętrznych, hematologii i onkologii klinicznej — pracuje w Katedrze i Klinice Hematologii, Nowotworów Krwi i Transplantacji Szpiku Uniwersytetu Medycznego we Wrocławiu. Jest przewodniczącą Grupy ds. Hemostazy Polskiego Towarzystwa Hematologów i Transfuzjologów.

Na czym polega nocna napadowa hemoglobinuria?

Nocna napadowa hemoglobinuria (NNH) ma mylącą nazwę, obecnie wiemy, że nie jest ona ani nocna, ani napadowa, a utrata hemoglobiny z moczem nie jest zbyt istotna. NNH jest nabytym klonalnym zaburzeniem krwiotwórczej komórki macierzystej i dotyczy wszystkich linii komórkowych. Z powodu mutacji genu PIGA następuje niedobór glikozylofosfatydyloinozytolu (GPI), kotwicy utrzymującej białka chroniące komórki przed nadmiernym, szkodliwym działaniem dopełniacza. Następuje nasilona hemoliza wywołująca niedokrwistość, nadmierna aktywacja krzepnięcia prowadząca do zakrzepicy i niewydolność szpiku

Nocna napadowa hemoglobinuria jest chorobą rzadką, szacuje się, że zapada na nią rocznie 1-2 osoby na 1 mln populacji. W Polsce nie ma rejestru zachorowań. Na podstawie liczby pacjentów zakwalifikowanych do leczenia w programie lekowym, możemy oszacować pośrednią liczbę chorych na ok. 60 — 70 przypadków. NNH najczęściej ujawnia się pomiędzy 25. a 45. rokiem życia. Choroba jest wciąż groźna, naturalny średni czas przeżycia wynosi około 15 lat. Główną przyczyną zgonu jest zakrzepica.

Czy w tej chorobie występują charakterystyczne objawy, podpowiadające lekarzowi prawidłowe rozpoznanie?

Objawy, które odczuwa i zgłasza pacjent lekarzowi POZ czy hematologowi są mało specyficzne — wtórne do niedokrwistości i niedotlenienia. Chory może zatem zgłaszać: zmęczenie, osłabienie, ból głowy, nieswoisty ból w jamie brzusznej, duszność, zmienny ból w klatce piersiowej. Ponadto: zaburzenia czynności nerek, oddawanie ciemnego moczu (około 25 proc. chorych), bolesne przełykanie, a u mężczyzn impotencja.

Jak wiemy z praktyki, zwłaszcza nasilenie bólu i osłabienie nie zawsze tak samo ocenia lekarz i pacjent. Bardziej obiektywnymi, ale nie zawsze występującymi objawami, jest zażółcenie powłok, białek oka, ciemny mocz. Wcześniej wymienione, niesprecyzowane bóle brzucha nie zawsze wiążą się u chorych z uszkodzeniem narządów wewnętrznych, a mogą być spowodowane zakrzepicą. Zakrzepy, głównie żylne, występują w nietypowych miejscach, np. jako plackowate, czerwone zmiany skórne, w żyłach wątrobowej, co niekiedy prowadzi do zespołu Budda i Chiariego (BCS), w żyłach śledzionowych czy żyłach mózgu. zakrzepicy w zatokach mózgu.

Na jakiej podstawie zatem stawia się rozpoznanie nocnej napadowej hemoglobinurii?

Jeżeli u chorego występują opisane wcześniej objawy, aby rozpoznać lub wykluczyć nocną napadową hemoglobinurię, należy wykonać badania przesiewowe, które potwierdzą niedokrwistość hemolityczną: zmniejszone jest stężenie hemoglobiny oraz haptoglobiny, zwiększona aktywność dehydrogenazy mleczanowej (LDH) oraz ujemny bezpośredni test antyglobulinowy, czasem cech niedokrwistości aplastycznej lub mielodysplazji.

Warto jednak zaznaczyć, że nie zawsze zmiany w wynikach badań występują u chorych jednocześnie, a niektóre z nich można stwierdzić w wielu innych schorzeniach. Współistnienie kilku z nich jest jednak poważną przesłanką do podejrzewania nocnej napadowej hemoglobinurii. Aby potwierdzić rozpoznanie NNH, należy wykonać specjalistyczny test, który wykaże obecność klonu nocnej napadowej hemoglobinurii w erytrocytach oraz krwinkach białych czyli granulocytach i/lub monocytach. Złotym standardem diagnostycznym jest badanie wykonane dokładnego badania za pomocą cytometrii przepływowej, które jest dostępne w certyfikowanych laboratoriach.

Wydaje się, że wymienione objawy, odczuwane przez pacjenta, nie są zagrożeniem dla jego życia. A jednak jest inaczej.

Żylna choroba zatorowo-zakrzepowa i występujące w jej przebiegu incydenty zakrzepowe u połowy nieleczonych chorych prowadzą do zgonu. Nocna napadowa hemoglobinuria jest chorobą niezwykle podstępną. Jej przewlekłe objawy mogą towarzyszyć pacjentowi przez wiele lat, a manifestacja w postaci incydentu zatorowego niemal zawsze jest nagła. Pojawia się ona w narządach wewnętrznych, które nie jesteśmy w stanie ocenić bez wykonania szczegółowych badań obrazowych.

W jaki sposób można leczyć chorych na nocną napadową hemoglobinurię?

Dawniej leczono głównie objawy choroby. Wyleczenie można uzyskać dzięki przeszczepieniu krwiotwórczych komórek macierzystych, co wiąże się z dużym ryzykiem, zwłaszcza u chorych z zakrzepicą. W Polsce od 2018 r. dostępne jest leczenie ekulizumabem w ramach programu lekowego NFZ. Lek ten jest przeciwciałem monoklonalnym, które wiąże składową C5 dopełniacza i hamuje jego szkodliwe oddziaływanie na krwinki czerwone, białe i płytki krwi. Zastosowanie tego leku leczenia zasadniczo zmienia życie pacjenta, gdyż po pierwsze wskutek zmniejszenia hemolizy niedokrwistość jest mniej nasilona i chory przestaje być uzależniony od przetoczeń koncentratu krwinek czerwonych (KKCz). Należy z mocą podkreślić, że u chorych z zakrzepicą w przebiegu w NNH samo leczenie przeciwkrzepliwe jest nieskuteczne i dopiero zahamowanie aktywności dopełniacza przez ekulizumab zmniejsza ryzyko wystąpienia incydentów zakrzepowo-zatorowych o 90 proc. oraz ryzyka nawrotów zakrzepicy.

Lek podawany jest w iniekcji dożylnej trwającej 25-45 min, w pierwszym miesiącu terapii 1 raz w tygodniu, a następnie co dwa tygodnie. Iniekcje wykonuje się w warunkach pobytu szpitalnego.

W 2020 r. został zarejestrowany nowy lek przeznaczony dla chorych na nocną napadową hemoglobinurię. Czym różni się od obecnie stosowanego?

Nowy lek to rawulizumab, który również hamuje działanie dopełniacza, ale dzięki zastosowanej modyfikacji umożliwiającej odzyskanie leku z komórek utrzymuje się w organizmie aż około 50 dni czyli znaczeniu dłużej niż działający przez 11-12 dni ekulizumab. Rawulizumab podaje się również w iniekcji dożylnej trwającej około 140 minut. W ramach tzw. nasycania pacjent otrzymuje pierwszą dawkę i po 2 tygodniach drugą, a kolejne co 8 tygodni. Stanowi to znaczą zaletę, bowiem pacjent rzadziej przyjeżdża do szpitala, co poprawia jakość życia i zarazem zmniejsza ogólne koszty leczenia. Chorzy na nocną napadową hemoglobinurię z nadzieją oczekują na możliwą refundację leku w ramach programu lekowego NFZ.

Źródło: Puls Medycyny

Najważniejsze dzisiaj
× Strona korzysta z plików cookies w celu realizacji usług i zgodnie z Polityką Plików Cookies. Możesz określić warunki przechowywania lub dostępu do plików cookies w Twojej przeglądarce.