Jest to bardzo niejednorodna grupa chorób nowotworowych układu krwiotwórczego, obejmująca wiele podtypów. Ich cechą wspólną jest niedobór komórek jednej lub więcej linii komórek krwiotwórczych, czyli niska liczba białych krwinek, w tym granulocytów, krwinek czerwonych czy płytek w krwi obwodowej.

Choroby te można podzielić na zespoły mielodysplastyczne niższego oraz wyższego ryzyka. Termin ten wiąże się z prawdopodobieństwem transformacji w ostrą białaczkę szpikową, co oceniane jest poprzez analizę określonych czynników, m.in. cytopenii, pewnych aberracji cytogenetycznych czy liczby linii krwiotwórczych objętych dysplazją szpiku kostnego. Parametry te są sumowane i wykorzystywane w odpowiednich klasyfikacjach prognostycznych. W przypadku MDS niższego ryzyka okres przeżycia sięga wielu lat. Choroba często nawet przez 10-12 lat ma przebieg dość łagodny i zdarza się, że w początkowym okresie nie wymaga leczenia, a jedynie stałej obserwacji, czyli systematycznego monitorowania morfologii krwi obwodowej. W przypadku MDS wyższego ryzyka zwykle w czasie od kilku miesięcy do roku rozwija się u pacjentów ostra białaczka szpikowa.

Jak dochodzi do rozpoznania MDS?

Diagnoza zwykle stawiana jest przypadkowo, często zanim wystąpią jakiekolwiek dolegliwości. Najczęściej podejrzenie MDS pojawia się po wykonywaniu rutynowych badań morfologicznych krwi, zleconych np. przez lekarza pierwszego kontaktu. Pogłębionej diagnostyki wymaga nawet niewielkie zmniejszenie liczby krwinek białych, lekka niedokrwistość, spadek hemoglobiny czy obniżenie poziomu płytek.

Trzeba podkreślić, że MDS to choroba osób starszych. Mediana wieku chorych wynosi ok. 70 lat, a zapadalność zwiększa się wraz z wiekiem. U chorych, którzy nie wykonują regularnie badań krwi, mogą rozwinąć się objawy związane głównie z niedoborem krwinek czerwonych, takie jak: postępujące osłabienie, przewlekłe zmęczenie, obniżenie tolerancji wysiłku fizycznego, zaostrzenie symptomów niewydolności czy choroby niedokrwiennej serca. Są one charakterystyczne dla bardziej zaawansowanych stadiów MDS. Ważne, aby ich nie zignorować, zrzucając np. na karb zaawansowanego wieku, przepracowania czy stresu.

Wielu pacjentów z MDS niższego ryzyka jest praktycznie uzależnionych od transfuzji krwi. Jak często konieczne są przetoczenia i od czego to zależy?

Jak wspomniałam, pacjenci z MDS niższego ryzyka są zwykle w początkowej fazie poddawani obserwacji. Często jednak w przebiegu choroby dochodzi do tzw. nieefektywnej hematopoezy, czyli obniżenia liczby krwinek czerwonych w krwi obwodowej, pomimo że są one produkowane w odpowiedniej ilości przez szpik. Dzieje się tak dlatego, że nie są one czynnościowo sprawne i szybciej ulegają rozkładowi w śledzionie.

Warto dodać, że choć niedokrwistość stwierdza się u 70 proc. pacjentów z MDS, to nie w każdym przypadku wymagane jest przetoczenie koncentratu krwinek czerwonych. Niedokrwistość zwykle narasta powoli, więc organizm ma czas, aby zaadaptować się do niedoboru erytrocytów i w miarę dobrze funkcjonować, przynajmniej przez pewien czas. W końcu jednak, jeżeli niedokrwistość się pogłębia, istnieje konieczność transfuzji krwi. Wskazaniem do przetoczenia jest spadek wartości hemoglobiny <8 g/dl. Początkowo przetoczenia wykonuje się stosunkowo rzadko, jednak w miarę progresji choroby ich częstość zwykle się zwiększa. W skrajnych przypadkach chorzy wymagają transfuzji krwi nawet co 2-3 tygodnie.

Jakie działania niepożądane pociągają za sobą częste transfuzje krwi?

Do najczęstszych wczesnych powikłań należą tzw. odczyny poprzetoczeniowe. Poza tym, mimo iż obecnie preparaty krwi są badane pod kątem obecności m.in. wirusów HBV, HCV czy HIV, zawsze istnieje ryzyko tzw. okienka serologicznego, czyli braku markerów zakażenia na wczesnym etapie choroby, przez co może dojść do transmisji zakażenia między dawcą a biorcą. Z kolei powtarzające się transfuzje krwi wiążą się z tzw. przeładowaniem żelazem, które gromadzi się w różnych narządach i zaburza ich funkcjonowanie. Zjawisko to nazywane jest hemosyderozą i często prowadzi do niewydolności serca, uszkodzenia wątroby, zaburzeń endokrynologicznych oraz immunologicznych, zwiększając w ten sposób ryzyko infekcji.

Według światowych standardów, pacjentom wymagającym wielokrotnych przetoczeń rekomenduje się jednoczesne leczenie chelatujące, umożliwiające wydalenie nadmiaru żelaza z organizmu. Niestety, leki dostępne w Polsce wymagają podawania w ciągłych wlewach dożylnych lub podskórnych przez kilka dni po przetoczeniu. Jest to niezwykle uciążliwe, brakuje zaplecza medycznego, a jednocześnie nie ma możliwości wypisania podłączonego do pompy infuzyjnej chorego ze szpitala. Doustne chelatory żelaza nowej generacji nie są refundowane i prawie żaden chory nie może sobie na nie pozwolić.

Częste przetoczenia krwi — poza zagrożeniami zdrowotnymi — obniżają również znacząco jakość życia chorych.

Trzeba pamiętać, że pacjenci z MDS są szczególnie narażeni na ryzyko infekcji, mają o wiele mniejszą wydolność fizyczną, często są zmęczeni i osłabieni. Ogranicza to ich codzienną aktywność, często uniemożliwia kontakty towarzyskie czy rozwijanie zainteresowań. W momencie, gdy pojawia się uzależnienie od przetoczeń, chorzy zaczynają być „przywiązani” do swojego miejsca zamieszkania. Trudno im zaplanować dłuższe wyjazdy, chociażby wakacyjne. Często muszą nawet co 2-3 tygodnie pojawiać się w szpitalu, gdzie zwykle spędzają 3 kolejne dni. Jednocześnie hospitalizacja wiąże się z podwyższonym ryzykiem infekcji.

Jakie są inne — poza przetoczeniami krwi — możliwości terapeutyczne dla chorych z MDS niższego ryzyka?

Pacjenci z MDS niższego ryzyka są grupą heterogenną, zarówno pod względem klinicznym, jak i genetycznym. Chorzy, którzy nie mają niedokrwistości i małopłytkowości, wymagają tylko obserwacji. Pacjenci ze szczególnym aberracjami cytogenetycznymi (takimi jak delecja 5q-) są kandydatami do terapii lekiem immunomodulującym. Lek ten, stosowany w niskich dawkach, może przynieść poprawę funkcjonowania układu czerwonokrwinkowego i uniezależnienie od przetoczeń.

U chorych z niedokrwistością niezwiązaną z mutacjami genetycznymi możliwe jest zastosowanie środków stymulujących erytropoezę, np. erytropoetyny podawanej podskórnie. Jest ona najczęściej skuteczna u chorych, którzy mają wyjściowo niskie stężenie erytropetyny w surowicy. Skuteczność tego leku można by zwiększyć poprzez dołączenie krwiotwórczych czynników wzrostu, takich jak G-CSF. W Polsce jest to jednak niemożliwe, ponieważ w tym wskazaniu nie są one refundowane.

W MDS niższego ryzyka istnieje jeszcze grupa pacjentów z tzw. ubogokomórkowym szpikiem. Oni mogą odnieść korzyść z leczenia immunosupresyjnego za pomocą cyklosporyny lub surowicy antylimfocytarnej. Warto jednak podkreślić, że praktycznie żadna forma terapii w MDS nie jest leczeniem na całe życie i nie gwarantuje wyleczenia. Niektóre sposoby leczenia mogą jednak ograniczyć konieczność przetoczeń krwi, przynajmniej na jakiś czas.

Czy w przyszłości będzie można leczyć MDS?

Obecnie trwają badania kliniczne trzeciej fazy inhibitora transformującego czynnik wzrostu beta (TGF β), który wykazuje wysoką aktywność w MDS niższego ryzyka w stosunku do standardowych metod leczenia z użyciem erytropoetyny, zarówno jeżeli chodzi o skuteczność, jak i długość trwania odpowiedzi. Jego podawanie może skutkować długotrwałym uniezależnieniem od przetoczeń. Wstępne wyniki badań są zachęcające. Jeżeli się potwierdzą, to preparat ten może w przyszłości stać się lekiem z wyboru w tej grupie chorych.