Chorzy na cukrzycę będą długo odczuwać skutki pandemii

Sytuację tych pacjentów, wyzwania stojące obecnie przed diabetologami oraz wpływ pandemii na pogorszenie stanu psychicznego zarówno chorych, jak i lekarzy, przedstawili eksperci: prof. Maciej Małecki, prof. Leszek Czupryniak oraz dr Piotr Wierzbiński.

Pierwsze informacje dotyczące infekcji SARS-CoV-2 zaczęły napływać do Polski ok. półtora roku temu. Wówczas nikt zapewne nie myślał, że ta mała cząsteczka, wirus, który pojawił się nagle, tak znacząco wpłynie na wszystkie aspekty życia całego świata.

Jak pandemia wpłynęła na chorych na cukrzycę?

– Nikt nie spodziewał się, że tak wiele osób na świecie umrze, rozwijając zespół COVID-19. Śmiertelność z powodu tej choroby w najstarszej grupie wiekowej — osób powyżej 80. roku życia — wyniosła niemal 15 proc. W globalnym ujęciu, dotychczas trwająca pandemia spowodowała niemal 7 mln zgonów na całym świecie. To dwa razy więcej, niż pokazują oficjalne rządowe raporty. Podając tę liczbę, opieram się na danych z The Institute for Health Metrics and Evaluation (IHME) — wyjaśnia prof. dr hab. n. med. Maciej Małecki, kierownik Katedry i Kliniki Chorób Metabolicznych UJ CM.

Pandemia COVID-19 dotknęła w znacznym stopniu pacjentów z cukrzycą. Co więcej, cukrzyca jest predyktorem zgonu u pacjentów hospitalizowanych z powodu COVID-19. Analiza retrospektywna, obejmująca niemal 800 pacjentów Szpitala Uniwersyteckiego w Krakowie, pokazała, że cukrzyca jest jednym z niezależnych czynników ryzyka zgonu z powodu COVID-19.

– Nie ma obecnie danych wskazujących na odmienne ryzyko rozwoju COVID-19 u pacjentów z cukrzycą typu 1 lub 2. Ważniejszy wydaje się fakt, że osoby z danego typu cukrzycą różnią się między sobą wiekiem, powikłaniami i sposobem kontroli choroby podstawowej — dodaje ekspert.

Prof. Małecki ocenia, że większość pacjentów z cukrzycą typu 2 przetrwała pandemię we własnych domach. Ankieta przeprowadzona przez Kantar w grupie pacjentów cierpiących na schorzenia przewlekłe, w tym cukrzycę, pokazuje, że chorzy zmienili w czasie pandemii swój tryb życia. Konieczność izolacji sprawiła, że chorzy znacząco ograniczyli ilość ruchu. Zmieniła się ich dieta — stała się mniej zdrowa, mniej dopasowana do schorzenia, na które cierpią.

Dane dotyczące stylu życia pochodzą od ponad 40 proc. pacjentów. Znacząca grupa chorych (26 proc.) w tej samej ankiecie zgłaszała problemy z dostępem do lekarzy w czasie pandemii. Ich wizyty były odwoływane, przekładane. Podobna sytuacja dotyczyła terminów badań diagnostycznych oraz planowych zabiegów chirurgicznych. Problem ten dotknął jednak mniejszej grupy chorych — ok. 10 proc. uczestniczących w ankiecie. Mniej niż 10 proc. zgłaszało zmiany w przyjmowanej terapii, przerwanie samokontroli stanu zdrowia w warunkach domowych, pogorszenie stanu związane z nerwami i stresem.

– W innym badaniu, przeprowadzonym przez Krajowy Instytut Gospodarki Senioralnej, w którym wzięło udział 1118 osób, ankietowani częściej zgłaszali problem z dostępem do opieki medycznej w dobie pandemii. Niemal połowa badanych odpowiedziała twierdząco na pytanie, czy w czasie pandemii mieli trudność z uzyskaniem wizyty u lekarza. Jako największy problem ankietowani wskazywali utrudniony dostęp do lekarzy specjalistów, także diabetologów. W ostatnim czasie obserwujemy, że najbardziej naszym pacjentom brakuje dostępu do specjalistycznej opieki ambulatoryjnej. Jedna trzecia chorych biorących udział w tym samym badaniu przyznała, że przerwała dotychczasowe leczenie z powodu problemów w dostępie do służby zdrowia oraz ze strachu przed zarażeniem koronawirusem — informuje prof. Małecki.

Jak realizować cele diabetologiczne w warunkach pandemii

W opinii prof. dr. hab. n. med. Leszka Czupryniaka, kierownika Kliniki Diabetologii i Chorób Wewnętrznych Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego, warunki pandemii postawiły przed diabetologią kilka wyzwań. Jednym z większych jest prognozowany wzrost liczby nowych zachorowań na cukrzycę spowodowany diabetogenną zmianą stylu życia. Ponadto cukrzyca jest rozpoznawana później, w wyższym stopniu zaawansowania, niż było to przed pandemią. Wyzwaniem pozostaje także wymieniany przez prof. Małeckiego utrudniony dostęp do lekarzy specjalistów i do badań laboratoryjnych.

Prof. Czupryniak zwraca także uwagę na realizowane teleporady, które w pewnym sensie były dobrym rozwiązaniem w czasie pandemii, ale obecnie, gdy liczba nowych zakażeń spadła, lekarze zdecydowanie powinni przyjmować pacjentów podczas wizyt bezpośrednich. Wśród pozostałych wyzwań ekspert wylicza: przerywanie terapii stosowanych przewlekle, dekompensacja cukrzycy w przypadku zachorowania na COVID-19, niezaspokojona potrzeba intensyfikacji terapii, utrudniona edukacja diabetologiczna, lęk pacjentów przed kontaktem z systemem ochrony zdrowia.

Odpowiadając na pytanie, jak realizować cele leczenia cukrzycy w warunkach pandemii, prof. Czupryniak mówi:

– Nie mamy wątpliwości, że kluczem do sukcesu w leczeniu cukrzycy typu 2 jest wyrównanie metaboliczne. Prospektywne badanie kohortowe brytyjskiego Biobanku: “Cukrzyca, hemoglobina glikowana i ryzyko zawału mięśnia sercowego u kobiet i mężczyzn” pokazuje dość ścisły związek między wartością hemoglobiny glikowanej a przeżywalnością z powodu zawału serca u kobiet i mężczyzn. Wysoka wartość hemoglobiny glikowanej sprawia, że zarówno mężczyźni, jak i kobiety gorzej rokują w odniesieniu do ryzyka wystąpienia zawału serca. Jak zatem mamy leczyć naszych pacjentów? — ponownie pyta diabetolog.

Według niego, teoretycznie, lekarze specjaliści są do tego przygotowani.

– Mamy zalecenia, które krok po kroku wskazują nam, jak prowadzić naszych pacjentów. Mamy oczywiście nowe leki, które powinniśmy stosować i to robimy. Dysponujemy także lekami dobrze nam znanymi, które stosujemy już niemal od ćwierć wieku, takimi jak metformina czy pochodne sulfonylomocznika — przypomina ekspert.

Przytacza także wyniki badania ADVANCE, które pokazało, jak ważna jest kontrola glikemii w skutecznym leczeniu nadciśnienia tętniczego. Najniższy odsetek incydentów sercowo-naczyniowych odnotowano właśnie u tych pacjentów, którzy byli skutecznie leczeni pod kątem nadciśnienia tętniczego i tym samym cukrzycy.

Kolejne zestawienie, które przedstawił ekspert nawiązywało do brytyjskiej analizy porównawczej gliklazydu i sitagliptyny.

– Z kolei w analizie porównawczej skuteczności zastosowania gliklazydu i sitagliptyny obserwowano leczonych pacjentów przez 9 lat. Do metforminy dołączono u nich jako drugi lek gliklazyd lub sitagliptynę. Stosowanie gliklazydu wiązało się z większą skutecznością, jeśli chodzi o szybkość redukcji podwyższonej hemoglobiny glikowanej i prawdopodobieństwo uzyskania jej wartości poniżej 7 proc. W codziennej praktyce wykazano zatem większą skuteczność i szybsze działanie gliklazydu w porównaniu do sitagliptyny. Przedstawiony schemat leczenia nie wiązał się także z większym ryzykiem niedocukrzeń — zaznaczył prof. Czupryniak.

Przypomniał, że obecnie w praktyce diabetolodzy sięgają po sulfonylomoczniki również jako trzeci lek.

– Pacjenci wtedy otrzymują metforminę, flozynę oraz pochodne sulfonylomocznika. Dołączenie do metforminy i sulfonylomocznika flozyny, według wyników analizy chińskiej, nie daje zwiększonego ryzyka niedocukrzeń. W innym badaniu u pacjentów z cukrzycą typu 2 sprawdzano, jaki jest efekt inkretynowy po podaniu glukozy doustnie i po podaniu gliklazydu. Okazało się, że gliklazyd, oprócz zwiększenia wydzielania insuliny, zwiększa też efekt inkretynowy w późnej fazie. W momencie, gdy glukoza już nie działa, gliklazyd jeszcze nasila działanie hormonów inkretynowych — wyjaśnia prof. Czupryniak.

W sytuacji stresowej podupada zdrowie psychiczne chorego i lekarza

Dr n. med. Piotr Wierzbiński z NZOZ Psychomedic zwrócił uwagę, że w ostatnich latach u pacjentów obserwuje się skrajnie różne reakcje emocjonalne na tożsame sytuacje. Reakcja emocjonalna zależy od cech osobowości, współchorobowości somatycznej, kontekstu społecznego i zawodowego pacjenta. W grupie podwyższonego ryzyka pojawienia się zaburzeń psychicznych są: osoby w podeszłym wieku z istotną chorobą przewlekłą bądź autoimmunologiczną, pacjenci z depresją i zaburzeniami lękowymi, chorzy na schizofrenię, pacjenci psychotyczni, opiekunowie osób starszych.

– Pacjenci w czasie pandemii najczęściej zgłaszali: lęk i niepewność, poczucie bezradności, które było napędzane negatywnymi zachowaniami społecznymi i absurdalnością pewnych zarządzeń. Ambiwalentność przekazu i niekiedy sprzeczność napływających informacji powodują, że pacjent nie ma jednoznacznego, właściwego punktu odniesienia. Reakcje stresowe najczęściej prezentowane przez pacjentów to: bezsenność, lęk, złość, ryzykowne zachowania, drażliwość, obniżenia nastroju, bezradność — wymienia psychiatra.

Dr Wierzbiński dodaje, że cukrzyca i depresja to schorzenia posiadające wiele cech wspólnych i wzajemnie się napędzają.

– Stres napędzany u pacjenta oznacza hiperkortyzolemię. Cytokiny i interleukiny, stres oksydacyjny, hiperkortyzolemia, nadaktywność glutamatu, spadek syntezy serotoniny poprzez aktywację szlaku kinureninowego tryptofanu powoduje, że wspólny etiologiczny model cukrzycy i depresji, wskutek nadmiernego stresu, jest jak najbardziej prawdziwy. Depresja dość istotnie wpływa na rozwój cukrzycy typu 2, głównie ze względu na przyjmowane przez pacjenta leki oraz brak aktywności i związany z nim wzrost masy ciała — mówi specjalista.

Ekspert wskazuje jednocześnie, że problemem po pandemii COVID-19 jest także zdrowie psychiczne lekarzy, którzy sami chorują na depresję, zmagają się z zaburzeniami lękowymi, odczuwają z tego powodu dolegliwości somatyczne, a w ich działaniach brakuje odpowiedniego zaangażowania.

Artykuł na podstawie wykładu wygłoszonego podczas XXII Zjazdu Naukowego PTD.