Chory z niewydolnością serca musi być pod stałą kontrolą lekarza

Marcin Murmyło, Wrocław
01-02-2005, 00:00

Chory z niewydolnością serca to trudny pacjent, ponieważ rzadko można u niego uzyskać spektakularną poprawę, a on sam często wymaga pomocy lekarskiej. Warto jednak przestrzegać standardów terapii, które dają szansę na długotrwałą remisję choroby.

Ten artykuł czytasz w ramach płatnej subskrypcji. Twoja prenumerata jest aktywna
Jakim problemem jest leczenie chorego z niewydolnością serca (NS), zwłaszcza w zaawansowanym stadium, wie doskonale każdy lekarz pracujący w podstawowej opiece medycznej czy oddziale internistycznym bądź kardiologicznym. Pacjent ten wymaga często stałej opieki lekarskiej i pielęgniarskiej, a skierowany do leczenia ambulatoryjnego nierzadko po kilku zaledwie dniach wraca na oddział, przy czym efekty leczenia są najczęściej krótkotrwałe. Przeżywalność roczna chorych w zaawansowanym stadium NS (NYHA IV) wynosi zaledwie 40-60 proc., czyli podobnie jak w chorobie nowotworowej. A czasami nie jesteśmy w stanie zapewnić takim chorym satysfakcjonującej jakości życia.
Pacjentów z NS jest z każdym rokiem coraz więcej. Według różnych danych, w Europie jest ich około 8-10 mln, z tego około 600-800 tysięcy w Polsce. Zaczyna się mówić o światowej epidemii niewydolności serca.
?Rzeczywiście, przypadków niewydolności serca jest coraz więcej. Związane jest to z tzw. przesunięciem profilu pacjentów. Znacznie skuteczniej niż przed laty leczeni są chorzy w stanach nagłych, duża ich liczba przeżywa ostre stadium choroby, która przechodzi w formę przewlekłą. Tego typu zjawisko obserwowano wcześniej w Stanach Zjednoczonych i zachodniej Europie, a od pewnego czasu mamy z nim do czynienia także w Polsce. Najlepiej to widać na oddziałach internistyczno-kardiologicznych, zwłaszcza w tych regionach Polski, gdzie poziom ośrodków kardiologicznych jest wysoki i liczniejsze ich rozmieszczenie" - mówi prof. Piotr Ponikowski, przewodniczący Sekcji Niewydolności Serca Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego i zastępca kierownika Kliniki Kardiologii IV Szpitala Wojskowego we Wrocławiu.
Większe i mniejsze kryteria rozpoznania
Na przestrzeni ostatnich lat nasza wiedza o niewydolności serca znacznie się pogłębiła. Wiemy już, że jest to choroba układowa, w której patomechanizm zaangażowane są, oprócz serca, również nerki oraz układ nerwowy i hormonalny. Najpełniejszą obecnie definicję niewydolności serca podał w 1996 roku Philip A. Poole-Wilson:
?Niewydolność serca to zespół chorobowy spowodowany zaburzoną funkcją serca, który można rozpoznać na podstawie charakterystycznej odpowiedzi hemodynamicznej, nerkowej i neurohormonalnej z towarzyszącymi zmianami w mięśniach szkieletowych".
?Zrozumienie złożonej natury niewydolności serca znacznie ułatwia stosowanie pewnych rodzajów leków. W przeszłości np. uważano, że beta-blokery są przeciwwskazane w leczeniu niewydolności serca. Dzisiaj wiemy, że ich stosowanie jest wręcz nieodzowne na każdym etapie tej choroby. Dowiedziono bowiem, że układ adrenergiczny, którego napięcie jest wzmożone w obrębie uszkodzonego miokardium, wywiera niekorzystny wpływ na komórki mięśnia sercowego i układ krążenia poprzez pobudzenie receptorów adrenergicznych b1 oraz najprawdopodobniej także b2 i a" - tłumaczy prof. P. Ponikowski.
Najlepiej istotę niewydolności serca oddaje jednak jej definicja opracowana przez European Society of Cardiology w 2001 r.: ?Jest to stan patofizjologiczny, w którym upośledzona funkcja serca jest odpowiedzialna za niedostateczny przepływ krwi na obwód w stosunku do zapotrzebowania metabolicznego tkanek".
W rozpoznawaniu NS najłatwiej posługiwać się tzw. kryteriami Framingham, które ze względu na ważność dzielimy na duże i małe. Do pierwszej grupy należą: napadowa duszność nocna, poszerzenie żył szyjnych, trzeszczenia u podstawy płuc, obraz powiększonego serca w RTG klatki piersiowej, obrzęk płuc, utrata masy ciała ponad 4,5 kg w ciągu 5 dni w odpowiedzi na leczenie oraz dodatni odruch wątrobowo-szyjny. Kryteria małe to: symetryczne obrzęki kostek, kaszel nocny, duszność w trakcie zwykłych czynności, hepatomegalia, wysięk opłucnowy, tachykardia powyżej 120/min.
?Oczywiście objawy te, chociaż patognomoniczne dla niewydolności serca, wymagają potwierdzenia w badaniach. Nie można rozpoznawać ich ?na oko", mimo iż często tak właśnie jest. Chorzy są potem niepotrzebnie leczeni drogimi lekami" - twierdzi prof. P. Ponikowski.
Wśród badań wskazanych u osób z podejrzeniem NS wymienia się spoczynkowy zapis EKG i RTG klatki piersiowej (należy pamiętać, że zapisy prawidłowe nie wykluczają NS), konieczną do ostatecznej weryfikacji echokardiografię serca, badanie laboratoryjne (morfologia, kreatynina, elektrolity, hematokryt, rzadko wykonywane badanie BNP - mózgowego peptydu natriuretycznego) oraz często dla ustalenia etiologii NS i leczenia - koronarografię.
Postępowanie zależne od stopnia niewydolności
Zasady postępowania z pacjentem, u którego podejrzewamy niewydolność serca, ustaliło w 2001 roku Europejskie Towarzystwo Kardiologiczne. Po potwierdzeniu rozpoznania choroby, ustaleniu jej etiologii i rozpoznaniu towarzyszących chorób, które mogą wpływać na jej przebieg i leczenie, należy przystąpić do oceny zaawansowania niewydolności serca, ryzyka wystąpienia powikłań i rokowania. Jest to ważne dla ustalenia dalszego postępowania terapeutycznego.
Najczęściej używane są dwie klasyfikacje niewydolności serca - najpopularniejsza, kliniczna Nowojorskiego Towarzystwa Kardiologicznego (NYHA) oraz oparta na pomiarze maksymalnego zużycia tlenowego w czasie wysiłku - Webera (obiektywna, ale wymagająca kosztownej aparatury).
?Dzięki nim jesteśmy w stanie optymalnie dobrać leczenie dla danego chorego. Na przykład chorym z prawidłową tolerancją wysiłku, z niewydolnością serca w I-II stadium NYHA i maksymalnym zużyciem tlenowym powyżej 18 ml/kg m.c./min możemy spokojnie zaproponować tylko postępowanie zachowawcze. W innych przypadkach powinniśmy zastosować leczenie farmakologiczne" - mówi prof. P. Ponikowski.
Leczenie niefarmakologiczne odgrywa bardzo ważną rolę w postępowaniu z pacjentem z NS. Obejmuje przede wszystkim ograniczenie ilości płynów, regularną kontrolę wagi ciała, stałą aktywność fizyczną na ustalonym wcześniej poziomie, unikanie alkoholu i tytoniu, szczepienia oraz edukację pacjenta i jego rodziny. Chory powinien mieć oczywiście możliwość stałej i regularnej opieki medycznej.
Wśród ćwiczeń fizycznych, które lekarz powinien zalecić choremu z NS (NYHA II-III i co najmniej 4-tygodniowa stabilizacja kliniczna), preferowane są: jazda na rowerze (do 12 km/h), spacery, ewentualnie spokojne pływanie i jogging.
?Sukces w leczeniu niewydolności serca uzależniony jest od właściwej edukacji chorego, który powinien być świadomy, jak wiele zależy od jego dyscypliny. Powinniśmy go wspierać w samokontroli, będąc z nim w częstym kontakcie. Rutynowa i podstawowa opieka nad chorym z niewydolnością serca nie jest trudna - obejmuje badanie kliniczne, badanie pulsu, wagi ciała i ustalenie odpowiednich dawek leków. Dlatego w USA ciężar opieki nad tego typu pacjentem spoczywa na średnim personelu. U nas na razie jest to niemożliwe. Może przyszłością kontroli pacjentów z niewydolnością serca będzie telemonitoring. Klinika Kardiologii IV Szpitala Wojskowego we Wrocławiu uczestniczy w badaniu HHH, czyli Home or Hospital in Heart Failure. Obejmuje ono 600 pacjentów w klasie II-IV NYHA z frakcją wyrzutową lewej komory poniżej 35 proc. i dużym ryzykiem nawrotu. Dzięki terminalom zamontowanym w ich domach, skąd przekazywane są dane do naszego komputera, mamy stały dostęp do parametrów oceny ich choroby" - mówi prof. P. Ponikowski.
Niesatysfakcjonujące wyniki leczenia
Zasadniczymi celami leczenia niewydolności serca jest poprawa jakości życia chorych, hamowanie progresji choroby, zmniejszenie śmiertelności oraz nasilenia objawów i częstości rehospitalizacji, a także zwiększenie tolerancji wysiłku. W farmakoterapii NS największe znaczenie mają trzy grupy leków: beta-blokery, inhibitory konwertazy angiotensyny (ACEI) oraz diuretyki.
?Zastosowanie beta-blokerów było prawdziwym przełomem w leczeniu niewydolności serca. Leki z tej grupy, czyli karwedilol, bisoprolol lub metoprolol, stosować należy u każdego ?stabilnego" chorego z dysfunkcją skurczową lewej komory. Powinniśmy rozpoczynać od małych dawek i dążyć do osiągnięcia dawki rekomendowanej w ciągu 2-3 miesięcy, przy uwzględnieniu typowych dla beta-blokerów przeciwwskazań. W trakcie leczenia konieczna jest oczywiście ostrożność i systematyczna kontrola chorego" - mówi prof. P. Ponikowski.
Udowodniono, że zastosowanie beta-blokerów obniża śmiertelność wśród chorych z niewydolnością serca o 30-35 proc. (w tym z powodów nagłych o 40 proc.), a także częstość rehospitalizacji.
?Niestety beta-blokery wciąż są za rzadko stosowane przez lekarzy. Po prostu boimy się je podać, zwłaszcza u chorych powyżej 70 roku życia, przede wszystkim ze względu na ich działania niepożądane. Tak zresztą postępują lekarze nie tylko w Polsce, ale również w całej Europie. Udowodnił to EuroHeart Failure Survey Programme. Badaniem tym objęto ponad 11 tysięcy pacjentów z niewydolnością serca, leczonych w 115 szpitalach, w 24 krajach. Okazało się, że tylko 37 proc. było leczonych beta-blokerami, najwięcej zaś diuretykami (87 proc.), ACEI (62 proc.), preparatami naparstnicy (36 proc.), spironolaktonem (21 proc.) i ARB (antagonista receptora AT1 angiotensyny II (5 proc.). Na słabym tle Europy wypadliśmy jednak nie najgorzej" - twierdzi prof. Piotr Ponikowski.
Równie ważne jak beta-blokery są w leczeniu NS inhibitotory konwertazy angiotensyny, które o 25 proc. obniżają śmiertelność z powodu tej choroby, zmniejszają liczbę rehospitalizacji i zawałów serca oraz poprawiają jakość życia pacjentów.
?ACEI stosujemy u chorych z dysfunkcją skurczową lewej komory i objawami niewydolności serca, w maksymalnych tolerowanych dawkach, oczywiście pod warunkiem, że nie ma ogólnie znanych, bezwzględnych przeciwwskazań. Tu, podobnie jak w przypadku beta-blokerów, najczęstszym błędem popełnianym przez lekarzy jest stosowanie zbyt małych dawek leków" - mówi prof. P. Ponikowski.
Trzecią ważną grupą leków w terapii NS są diuretyki. Zgodnie ze standardami, powinny one być stosowane, gdy stwierdzamy u chorego objawy retencji płynów. Najczęściej podajemy je w skojarzeniu z ACEI, zaczynając od tiazydów, a przy braku efektów zastępując je diuretykiem pętlowym lub kojarząc leki z obu grup.
Trzy wymienione grupy leków są podstawą leczenia niewydolności serca. W bardziej zaawansowanych stadiach choroby można zastosować digoksynę (zwłaszcza gdy współistnieje migotanie przedsionków), spironolakton, nitraty oraz leki z grupy antagonistów receptora AT1 angiotensyny II (ARB) w sytuacji, gdy istnieje nietolerancja ACEI. Grupy ARB nie można jednak łączyć z ACEI i beta-blokerami. W leczeniu NS próbuje się także stosować statyny, steroidy anaboliczne, czynniki wzrostu czy terapię genową oraz metody zabiegowe, np. wszczepianie kardiowertera-defibrylatora czy kardiomioplastykę.
?Współczesna medycyna wciąż poszukuje optymalnych metod leczenia niewydolności serca, ponieważ z efektów już znanych metod nie możemy być zadowoleni" - podsumowuje prof. Piotr Ponikowski.








Źródło: Puls Medycyny

Podpis: Marcin Murmyło, Wrocław

Najważniejsze dzisiaj
Puls Medycyny
Kardiologia / Chory z niewydolnością serca musi być pod stałą kontrolą lekarza
× Strona korzysta z plików cookies w celu realizacji usług i zgodnie z Polityką Plików Cookies. Możesz określić warunki przechowywania lub dostępu do plików cookies w Twojej przeglądarce.