Choroby pasożytnicze u dzieci: jak wyeliminować najczęstsze błędy w postępowaniu?

Najogólniej rzecz ujmując, choroby pasożytnicze dzielimy na dwie duże grupy. Jedną z nich stanowią schorzenia przebiegające z zajęciem układu pokarmowego i tkanek (oraz często także skóry).

Nowy numer “Pulsu Farmacji dostępny, po zweryfikowaniu numeru PWZ tutaj.

– Są one konsekwencją zarażeń rodzimych lub zawleczonych. Musimy pamiętać, że nasi mali pacjenci często podróżują z rodzicami i zdarza się, że długotrwałym skutkiem zdrowotnym takich podróży bywają choroby pasożytnicze. Ponadto wśród wielu rodziców ugruntowało się kilka przekonań, często błędnych, dotyczących schorzeń z tej grupy. Jednym z nich jest to, że choroby pasożytnicze układu pokarmowego są wśród dzieci w Polsce powszechne. Nierzadko rodzice są przekonani, że do rozpoznania infestacji pasożytniczej wystarczy potwierdzenie bólów brzucha, choć każdy pediatra doskonale wie, że to nie jest wystarczająca przesłanka do takiej diagnozy. Część rodziców twierdzi, że chorobę można rozpoznać na podstawie niespecyficznych objawów, takich jak zgrzytanie zębami lub z wykorzystaniem badań o nieudowodnionej skuteczności, jak np. biorezonans. Inni obawiają się, że glistą ludzką ich dziecko może zarazić się poprzez bezpośredni kontakt z zarażonym człowiekiem lub od zwierząt – wylicza dr n. med. Ewa Duszczyk, długoletni pracownik naukowy Kliniki Chorób Zakaźnych Wieku Dziecięcego Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego.

Jak podkreśla ekspertka, objawy choroby pasożytniczej zawsze zależą od masywności zarażenia oraz osobniczych mechanizmów obronnych danego pacjenta. Jakie symptomy mogą zatem świadczyć o zarażeniu? Na co zwrócić uwagę podczas zbierania wywiadu?

– Do sygnałów, które mogą naprowadzać pediatrę na wniosek, że dziecko cierpi na chorobę pasożytniczą, należą: przewlekłe bóle brzucha, nieprawidłowe stolce (przede wszystkim biegunka i zaparcia), wysypki, czasami kaszel oraz eozynofilia w krwi obwodowej (o ile udaje się ją zaobserwować). Objawem, który w zasadzie w każdym przypadku wiąże się z chorobą pasożytniczą, jest świąd odbytu. Z całą pewnością jednak o chorobie pasożytniczej nie świadczy bladość powłok skórnych, cienie pod oczami czy zgrzytanie zębami, poza jednym wyjątkiem – wskazuje dr Ewa Duszczyk.

W jaki sposób prawidłowo zdiagnozować chorobę pasożytniczą? Podstawową metodą pozwalającą na potwierdzenie lub wykluczenie diagnozy pozostaje zidentyfikowanie dorosłej postaci pasożyta w kale lub okolicy odbytu. W ten sposób można zdiagnozować obecność owsików, członów tasiemca czy glistę ludzką. Badanie na obecność jaj lub form dojrzałych pozwoli postawić diagnozę zarażenia glistą, lamblią i tasiemczycą. Wymaz z okolicy odbytu warto pobrać w przypadku podejrzenia owsików.

– Rzadko sięgamy po badania serologiczne, które bywają przydatne w diagnostyce zarażenia lambliami. Zlecenie morfologii krwi obwodowej pozwoli na stwierdzenie eozynofilii, ale jedynie w sytuacji zarażenia lamblią, glistą i tasiemcem. Czasami pediatrzy sięgają też po inne metody diagnostyczne, takie jak badanie treści dwunastniczej lub RTG jamy brzusznej z kontrastem – dodaje dr Ewa Duszczyk.

Glistnica – główna obawa rodziców

Glistnica to najczęstsza parozytoza przewodu pokarmowego na świecie. Wśród polskich rodziców panuje błędne przekonanie, że jest ona w naszym kraju relatywnie szeroko rozpowszechniona. Tymczasem to nieprawda: glistnica to problem główne państw tropikalnych i subtropikalnych, w Polsce występuje rzadko. Zapadalność na glistnicę wynosi poniżej 1 proc.

– Z całą pewnością należy podkreślić, że glistnica pozostaje nadmiernie rozpoznawana. Jedynym żywicielem glisty ludzkiej jest człowiek, jednak zarażenie bezpośrednio od osoby zarażonej jest niemożliwe. Ponadto warto zdawać sobie sprawę, że połknięcie jaja niedojrzałego, a więc nieinwazyjnego, nie skończy się zarażeniem – zaznacza dr Ewa Duszczyk.

Cykl rozwojowy glisty ludzkiej:

1. postać dojrzała,
2. jaja niedojrzałe (dojrzewanie w glebie 3-4 tygodnie),
3. larwa inwazyjna,
4. połknięcie larwy,
5. jelito (4-24 godziny) – układ wrotny,
6. płuca (dojrzewanie larw 10-14 dni: światło pęcherzyków, oskrzela, tchawica),
7. odkrztuszanie (zwykle nocą) – połykanie,
8. jelito cienkie (dojrzewanie 60-80 dni),
9. Postać dojrzała – jaja.

– Gdy larwy glisty ludzkiej dostają się do układu oddechowego, wówczas nocą często dochodzi do ich odkrztuszania. Może też wtedy pojawić się zgrzytanie zębami – i to właśnie jest wyjątkowa sytuacja, gdy ten objaw może świadczyć o chorobie pasożytniczej. Objawy glistnicy mają związek z aktualnym miejscem pobytu glisty – podkreśla dr Ewa Duszczyk.

Objawy glistnicy:

• płucne (w masywnym zarażeniu, głównie w nocy, ustępują samoistnie): kaszel, wymioty, objawy alergiczne, podwyższenie ciepłoty ciała, zespół Loefflera;
• ze strony przewodu pokarmowego: bóle brzucha (niecharakterystyczne, nawracające, niezależnie od pory posiłku oraz dnia i nocy), wzdęcia, mdłości, wymioty, (sporadyczne), brak łaknienia, biegunka tłuszczowa na przemian z zaparciami, niedobory składników odżywczych i witamin – głównie rozpuszczalnych w tłuszczach;
• objawy toksyczne (glista wydala i wydziela substancje silnie alergizujące i neurotoksyny): apatia lub nadmierne pobudzenie, zaburzenia snu (zgrzytanie zębami), objawy alergiczne, a przy przedłużonym zarażeniu nawet zahamowanie rozwoju psychicznego i fizycznego.

Podstawą diagnostyki glistnicy pozostaje bezpośrednie badanie parazytologiczne kału na obecność jaj.

– Problem w tym, że jaja glisty ludzkiej są bardzo mało charakterystyczne. Łatwo pomylić je np. z resztkami pożywienia czy elementami roślinnymi. Stąd nadmierna rozpoznawalność glistnicy. Jak więc pobrać kał na badanie, by było maksymalnie wiarygodne? Niezależnie od pory dnia, należy pamiętać o pobraniu kilku próbek z różnych miejsc stolca, ponadto nie należy wypełniać całego pojemnika z uwagi na fermentację kału. Do badania powinien trafić kał maksymalnie z dwóch dni, w przeciwnym razie postawienie rozpoznania może być utrudnione. Może być przechowywany w temperaturze pokojowej, niekoniecznie w lodówce – wyjaśnia dr Ewa Duszczyk.

Podstawową zasadą terapii glistnicy jest to, by leczeniu poddawać jedynie pacjentów z potwierdzonym rozpoznaniem.

Leczenie przyczynowe glistnicy

• Albendazol – powyżej 2 . roku życia 1x 400 mg p.os.
• Mebendazol – 100 mg /12 godzin przez trzy dni (poniżej 2 roku życia w szczególnych przypadkach)
• Działają na larwy i osobniki dojrzałe. Uniemożliwiają przyswajanie glukozy przez pasożyta.
• Pyrantel – 1 x10-11 mg/kg max. 750 mg

Blokuje przewodzenie nerwowo-mięśniowe, działa wyłącznie na postaci dojrzałe.

– W przypadku manifestacji objawów płucnych i alergicznych, warto rozważyć dołączenie leczenia kortykosteroidami. Wówczas pacjent powinien wydalić dojrzałą postać glisty. Chciałabym podkreślić, że glistnica nie ma charakteru uporczywego, prawidłowa, jednorazowa terapia skutkuje wyleczeniem – podkreśla dr Ewa Duszczyk.

Inne choroby pasożytnicze

Nieco trudniejsze w diagnostyce i leczeniu pozostaje zarażenie pierwotniakowe, czyli np. lamblioza. Do zarażenia dochodzi drogą oralno-fekalną, gdy formę cysty spożywamy np. wraz z wodą lub pożywieniem. U osób nieleczonych lamblioza zanika zwykle samoistnie po kilku tygodniach lub miesiącach, choć czasami może utrzymywać się latami, przede wszystkim u pacjentów z niedoborami odporności.

– Wyróżniamy dwie postaci lambliozy, ale pediatrę będzie interesowała tylko jedna: przetrwalnikowa, do której dochodzi na skutek zarażenia cystą. Trofozoity (forma wetatywna) szybko giną w środowisku zewnętrznym. Według danych epidemiologicznych, w 2020 r. doszło do 358 przypadków lambliozy, w 2022 r. odnotowano 1334 przypadki, natomiast w 2023 r. dotychczas jedynie 231. Spadek w latach pandemicznych wynikał z izolacji, ale też mniejszej liczby przeprowadzanych badań – wskazuje dr Ewa Duszczyk.

Objawy kliniczne lambliozy:

• ból brzucha – zazwyczaj po jedzeniu (obkurczanie pęcherzyka żółciowego), stan zapalny (pęcherzyka, dróg żółciowych, dwunastnicy),
• biegunka – różne nasilenie, tłuszczowa lub fermentacyjna (stolce papkowate, jasne, tłuszczowe, przykry zapach, duża zawartość powietrza),
• alergiczne: wysypki skórne, astma oskrzelowa, zapalenie oskrzeli, nacieki Loefflera,
• toksyczne: niechęć do jedzenia, nieprawidłowy rozwój, niepokój, pogorszenie postępów w nauce,
• niedokrwistość (awitaminozy B12 i kwasu foliowego),
• żółtaczka (okresowa, o niewielkim nasileniu).

Leczenie lambliozy:

• Metronizadol: 15 mg/kg w 3 d przez 5-7 dni niezależnie od posiłku
• Tinizadol: 1 x 50 mg/kg max. 2 g, lepiej tolerowany z posiłkiem

Alternatywnie:

• Albendazol: 400 mg przez 5 dni
• Chlorochina 300 mg w 3 dawkach przez 7 dni

Jak podkreśla dr Ewa Duszczyk, leczyć należy pacjentów z objawami klinicznymi i wszystkich zarażonych.

Najpopularniejszą chorobą pasożytniczą w Polsce jest owsica. Jedynym żywicielem owsika pozostaje człowiek. Owsicą zarażamy się drogą fekalno-oralną poprzez połknięcie jaj inwazyjnych lub ich przeniesienie pod płytkami paznokci na pościel, ubranie, pożywienie lub kurz domowy. Dr Ewa Duszczyk zaznacza, że zwierzęta domowe nie przenoszą owsicy.

– Głównymi objawami owsicy są: nocny świąd w okolicy okołoodbytniczej, brak łaknienia, nadpobudliwość nerwowa i bladość. Z powodu świądu dziecko nie może często spać, a drapiąc się, nierzadko przyczynia się do powstania wtórnego nadkażenia bakteryjnego. Stan zapalny skóry, do którego czasami dochodzi, może miejscowo wymagać nawet antybiotykoterapii. Podstawę diagnostyki owsicy stanowi wymaz z odbytu jako metoda z wyboru: jego trzykrotne przeprowadzenie gwarantuje wykrywalność na poziomie 90 proc. Badanie parazytologiczne kału cechuje się bardzo niską skutecznością, pozwala na postawienie diagnozy wyłącznie przy bardzo masywnej inwazji. Owsiki nie przenikają do krwi i tkanek – zaznacza dr Duszczyk.

Leczenie owsicy:

Postępowanie farmakologiczne:

• Pyrantel – 1x 10-11 mg/kg max 1 g
• Mebendazol – 1x 100 mg
• Albendazol – 1 x 400 mg

Powtórzyć leczenie po 2-4 tygodniach.

Postępowanie ogólne:

• częsta zmiana bielizny,
• dbałość o codzienne wypróżnienia,
• dieta z ograniczeniem węglowodanów, bogata w białko i błonnik.

– Do najczęstszych błędów w postępowaniu w przypadku podejrzenia chorób pasożytniczych spotykanych w praktyce należy przede wszystkim rutynowe odrobaczanie dzieci. Inne to: wykonywanie nieprawidłowego profilu badań w danej jednostce chorobowej i wiarygodne leczenie bez potwierdzonego rozpoznania. Czasami błędnie przypisujemy objawy innych schorzeń chorobie pasożytniczej – podsumowuje dr Ewa Duszczyk.

Na podstawie wykładu wygłoszonego podczas VIII Kongresu Forum Pediatrii Praktycznej „Cztery pory roku”, który odbył się 10-11 marca 2023 r.

PRZECZYTAJ TAKŻE: Farmacja kliniczna: jakie rozwiązania z modelu brytyjskiego można wprowadzić w polskich szpitalach?