Dlaczego grypa stanowi tak duże zagrożenie epidemiologiczne?

Grypa występuje corocznie w okresie od jesieni do wiosny, powodując wzmożone zachorowania. Na tę część roku przypadają również powtarzające się do kilku razy w sezonie zachorowania na choroby grypopodobne, spowodowane przez około 200 innych wirusów niż te wywołujące grypę. Przebieg tych tzw. przeziębień w porównaniu do grypy jest zwykle mniej gwałtowny, łagodniejszy. Często choroba przebiega bezgorączkowo, bez towarzyszącego suchego, męczącego kaszlu oraz objawów ogólnych, takich jak bóle głowy, mięśni i stawów czy fizyczne wyczerpanie, a czasami też, szczególnie u dzieci, problemy żoładkowo-jelitowe i u co drugiego dziecka poniżej 4. roku życia — ospałość, senność.

Jednak grypa może mieć, podobnie jak przeziębienie, przebieg skąpoobjawowy lub — co dotyczy około 50 proc. zakażonych — wręcz bezobjawowy. Zależy to od cech osobniczych pacjenta: wieku, stanu odżywienia, statusu immunologicznego, współwystępowania chorób przewlekłych, ciąży, wydolności układu odpornościowego nieswoistej i swoistej, a także właściwości wirusa grypy. Powyższe fakty są powodem uśpienia czujności pacjentów i lekarzy w podejmowaniu działań profilaktycznych, w tym najskuteczniejszych, corocznych szczepień. Każdy zakażony człowiek, niezależnie od objawów i ich nasilenia, jest rezerwuarem wirusa.

Musimy pamiętać, że wirus grypy charakteryzuje się dużą zakaźnością i przenosi się nie tylko drogą kropelkową od chorego lub zakażonego człowieka, ale także przez kontakt ze skażonymi rękami czy przedmiotami, np. klamkami, telefonem, klawiaturą komputera, na których może przetrwać nawet przez kilka godzin. Dlatego tak istotna jest profilaktyka, tzn. oprócz szczepień, dodatkowo w okresie epidemii unikanie miejsc publicznych i ograniczenie do minimum kontaktów społecznych. Ze względu na łatwość przeniesienia wirusa na błony śluzowe ważne jest niedotykanie oczu czy nosa rękami podczas pobytu poza domem, częste mycie rąk: po każdym skorzystaniu z toalety, po powrocie do domu, przed jedzeniem, po toalecie nosa lub zasłanianiu ust podczas kichania i kaszlu. Ponadto należy unikać kontaktu z chorymi, a przy koniecznym dłuższym przebywaniu w ich otoczeniu stosować często zmieniane na nowe maseczki ochronne na twarz.

Czy potrzebne są badania dodatkowe, które u pacjenta z podejrzeniem grypy mogą pomóc w potwierdzeniu rozpoznania?

Generalnie grypę rozpoznajemy, jeżeli w okresie epidemii stwierdzamy obecność objawów ze strony układu oddechowego u wysoko gorączkującego chorego. Oczywiście, w potwierdzeniu jej rozpoznania przychodzi z pomocą diagnostyka laboratoryjna, choć nie jest ona powszechnie zalecana, bo u zdecydowanej większości pacjentów nie zmienia podstawowych zasad postępowania. Należy ją rozważyć u chorych w ciężkiej, postępującej chorobie grypopodobnej oraz u pacjentów z grup zwiększonego ryzyka ciężkiego przebiegu grypy i wystąpienia jej powikłań — ze względu na konieczność podjęcia decyzji co do postępowania terapeutycznego.

W ramach tej diagnostyki znajdują się między innymi badania immunologiczne. Są to szybkie testy na obecność antygenu wirusa grypy w wydzielinie pobranej z gardła i/lub nosa. Cechuje je duża swoistość, ale umiarkowana czułość, dlatego otrzymanie wyniku negatywnego nie wyklucza rzeczywistego zakażenia. Drugą grupą testów są badania wirusologiczne, z najdokładniejszą metodą RT-PCR, która pozwala na wykrycie już niewielkiej ilości cząsteczek mRNA wirusa w próbce. Wymaga ona bezbłędności i restrykcyjności w przestrzeganiu techniki wykonania: od pobrania wydzieliny z nosa i gardła, przez jej przechowywanie i transport do wyznaczonych laboratoriów stacji sanitarno-epidemiologicznych. Dla porządku należy też wspomnieć o badaniach serologicznych służących do oznaczenia miana przeciwciał antyhemaglutyninowych w surowicy pacjenta, które nie mają znaczenia w codziennej praktyce klinicznej.

Jak przeciętnie długi jest okres wylęgania i zakaźności grypy oraz jak długo trwa choroba?

Okres wylęgania grypy wynosi średnio 2 dni, a okres zakaźności jest zależny między innymi od wieku pacjenta. Dzieci pozostają zakaźne od kilku dni przed, do co najmniej 10 dni po pojawieniu się objawów. U dorosłych ten okres jest krótszy i wynosi zwykle jeden dzień przed, do 5 dni po wystąpieniu objawów. Grypa jest chorobą samoograniczającą i zwykle ustępuje po 3-7 dniach trwania objawów. Kaszel i uczucie rozbicia mogą się utrzymywać jeszcze ponad 2 tygodnie.

Jakie objawy w przebiegu grypy powinny zaniepokoić pacjenta i lekarza?

Wirus grypy, poza powinowactwem do nabłonka dróg oddechowych, odpowiada za reakcje cytotoksyczne, które mogą dotyczyć między innymi komórek mięśniowych, śródbłonka naczyń, układu nerwowego oraz nadkażeń bakteryjnych w obrębie różnych narządów, np. płuc, naczyń, zatok i innych. W przebiegu grypy, nawet u osób uprzednio w dobrym stanie zdrowia mogą pojawić się objawy alarmujące, które świadczą o nasilaniu się choroby i są wskazaniem do hospitalizacji. Należą do nich objawy ze strony układu oddechowego lub sercowo-naczyniowego, np. duszność, sinica, krwioplucie, niskie ciśnienie tętnicze krwi, obniżenie saturacji, objawy ze strony ośrodkowego układu nerwowego, np. zaburzenia świadomości, dezorientacja, utrata przytomności, drgawki, znaczne osłabienie mięśni. Mogą też wystąpić objawy ciężkiego odwodnienia, np. senność, zmniejszenie diurezy, zawroty głowy, zasłabnięcie przy próbie wstania, niskie ciśnienie krwi. Powodem zgłoszenia się chorego do lekarza powinny być również zaobserwowane na skórze zmiany w postaci krwistych lub sinych plamek, wysoka gorączka (ponad 40 stopni C) utrzymującą się powyżej 3 dni lub ponowne jej pojawienie się, a także pogorszenie stanu pacjenta po kilku dniach przerwy.

Jak należy postępować z pacjentami z podejrzeniem grypy?

Leczenie grypy jest objawowe. Ma na celu złagodzenie dolegliwości towarzyszących chorobie i zabezpieczenie przed ewentualnymi powikłaniami. Zaleca się przede wszystkim odpoczynek, dietę lekkostrawną, nawadnianie doustne i zależnie od objawów leki przeciwgorączkowe, przeciwbólowe, mukolityczne, przeciwkaszlowe, obkurczające błonę śluzową nosa. Nie ma dowodów na skuteczność powszechnie stosowanej witaminy C czy rutozydu. U pacjentów poniżej 18. roku życia nie należy stosować salicylanów ze względu na możliwość wystąpienia zespołu Reye’a. U kobiet w ciąży można bezpiecznie zalecać paracetamol. Leczenie przyczynowe, tzn. leki przeciwwirusowe, o ile są podane odpowiednio wcześnie, tj. od 36 do 48 godzin po pojawieniu się pierwszych objawów, skracają czas ich występowania, a także zapobiegają powikłaniom. Są one zalecane przede wszystkim pacjentom z grup ryzyka ciężkiego przebiegu choroby i wystąpienia powikłań. Ich stosowanie u osób, u których nie jest to konieczne, a okoliczność taka dotyczy większości pacjentów z grypą, może skutkować wystąpieniem oporności wirusów na leki.

Czy szczepienie przeciw grypie jest bezpieczne i skuteczne?

Szczepionki przeciwko grypie sezonowej są stosowane w świecie od ponad 60 lat. Dowodem na bezpieczeństwo ich aplikacji są obserwacje milionów zaszczepionych osób i potwierdzające ten fakt wyniki badań klinicznych. Część badań dotyczy populacji, w których wiele innych szczepień jest przeciwwskazanych, np. u kobiet w ciąży czy też chorych z upośledzoną odpornością. U tych pacjentów szczepienie przeciwko grypie można, a nawet należy bez obaw rekomendować. Jak w przypadku wszystkich innych szczepionek, także i po podaniu szczepionki przeciwko grypie mogą wystąpić krótkotrwałe reakcje poszczepienne imitujące objawy grypy, lecz niebędące rzeczywistym zachorowaniem.

Szczepionki przeciwko grypie są szczepionkami nieżywymi, niezdolnymi do wywołania choroby. Zawierają jedynie niewielką część wirusa, najczęściej jego białka zewnętrzne lub rozszczepiony materiał genetyczny wirusa. W krajach Unii Europejskiej nad bezpieczeństwem pacjentów związanym ze stosowaniem dopuszczonych do obrotu szczepionek czuwa Europejska Agencja Leków. O składzie szczepionki na dany sezon epidemiczny decydują eksperci WHO, wybierając szczepy wirusa, które z największym prawdopodobieństwem wywołają epidemię grypy w aktualnym sezonie grypowym. Skuteczność szczepienia, przy dużej zgodności wirusów krążących w środowisku w aktualnym sezonie i zawartych w szczepionce wynosi około 70 proc. Wynika to z genetycznej reasortacji, szczególnie w odniesieniu do wirusów typu A.

Jeżeli nawet poddany wakcynacji pacjent zachoruje na grypę, jej przebieg będzie łagodniejszy, czas trwania choroby krótszy, a ryzyko wystąpienia powikłań i zgonu w następstwie grypy mniejsze. Skuteczność szczepionek przeciwko grypie jest mniejsza u pacjentów poniżej 2. oraz powyżej 65. roku życia i u osób z chorobami przewlekłymi. Zwiększa się wraz liczbą dawek szczepionki podanych w przeszłości. Przeciwciała (antyhemaglutyninowe i antyneuraminidazowe) są wytwarzane w organizmie po 7 dniach od zaszczepienia i utrzymują się do 12 miesięcy. Zestawienie ryzyka wystąpienia działań niepożądanych i korzyści wynikających ze szczepienia zdecydowanie przemawia za tymi ostatnimi.

Jakie osoby należy szczególnie zachęcać do szczepienia przeciwko grypie?

Ze względów epidemiologicznych, zgodnie z wytycznymi organizacji ACIP oraz WHO, szczepienia powinny być rekomendowane u każdego człowieka. Przy czym niebezpieczeństwo wystąpienia powikłań związanych z grypą jest 2-4 razy większe u osób z tzw. grup ryzyka. Należą do nich między innymi: dzieci do ukończenia 4 lat, które stanowią prawie połowę przypadków zachorowań na grypę i choroby grypopodobne oraz osoby powyżej 50. roku życia, pacjenci z chorobami przewlekłymi układu oddechowego, sercowo-naczyniowego, nerek, wątroby, układu nerwowego, układu krwiotwórczego; także pacjenci z chorobami metabolicznymi, w tym cukrzycą; osoby z niedoborami odporności w wyniku leczenia immunosupresyjnego lub zakażenia HIV, osoby otyłe, u których indeks masy ciała (BMI) wynosi powyżej 40. W grupie ryzyka znajdują się również osoby zdrowe, np. kobiety w ciąży, u których zagrożenie powikłaniami grypy jest dziesięciokrotnie większe niż przeciętne, pensjonariusze placówek przewlekłej opieki pielęgnacyjnej lub medycznej czy osoby, które mogą przenosić grypę na pacjentów z grupy wysokiego ryzyka, np. pracownicy ochrony zdrowia. Dzięki szczepieniu ryzyko tych niekorzystnych następstw można zmniejszyć 20-85 proc.

Czy można chronić przed zachorowaniem niemowlęta w pierwszym półroczu życia, skoro szczepienie jest dopuszczalne dopiero od 6. miesiąca życia?

Dzieci, zwłaszcza w pierwszych 3 miesiącach życia są zagrożone dużym ryzykiem ciężkiego przebiegu grypy. Tym większego znaczenia nabiera u nich czynna immunoprofilaktyka grypy. Polega ona na stosowaniu strategii kokonu, obejmującego szczepienie osób z najbliższego otoczenia niemowlęcia, a przede wszystkim zaplanowanie szczepienia u kobiety w ciąży. Aktywny przezłożyskowy transport przeciwciał stanowi ochronę dla niemowlaka w pierwszych miesiącach jego życia. Myśląc o szczepieniu ciężarnych, należy pamiętać również, że zachorowanie na grypę w trakcie ciąży grozi poronieniem, przedwczesnym porodem i zwiększa ryzyko urodzenia dziecka z niską masą urodzeniową. Wobec korzyści, a także potwierdzonego w wielu badaniach klinicznych bezpieczeństwa zarówno dla płodu, jak i dla matki, szczepienia kobiet ciężarnych (a także planujących ciążę) przeciwko grypie stanowią zalecenie wielu uznanych międzynarodowych organizacji i towarzystw, między innymi WHO, Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP), American Academy of Family Phisician. Jest także rekomendowane jako szczepienie zalecane w Polskim Programie Szczepień Ochronnych.



O kim mowa
Dr med. Elżbieta Kryj--Radziszewska, lekarz pediatra, specjalista medycyny rodzinnej i nauczyciel akademicki UJ CM w Krakowie

Zobacz więcej

O podstawowej profilaktyce przeciwgrypowej, łagodzeniu objawów choroby, groźbie powikłań oraz bezpieczeństwie szczepień przeciw grypie rozmawiamy z dr med. Elżbietą Kryj-Radziszewską.

Dlaczego grypa stanowi tak duże zagrożenie epidemiologiczne?Grypa występuje corocznie w okresie od jesieni do wiosny, powodując wzmożone zachorowania. Na tę część roku przypadają również powtarzające się do kilku razy w sezonie zachorowania na choroby grypopodobne, spowodowane przez około 200 innych wirusów niż te wywołujące grypę. Przebieg tych tzw. przeziębień w porównaniu do grypy jest zwykle mniej gwałtowny, łagodniejszy. Często choroba przebiega bezgorączkowo, bez towarzyszącego suchego, męczącego kaszlu oraz objawów ogólnych, takich jak bóle głowy, mięśni i stawów czy fizyczne wyczerpanie,...