Choroba refluksowa przełyku: nowa strategia leczenia

Istotą choroby refluksowej przełyku (ChRP) jest okresowe cofanie się zawartości żołądka (a niekiedy i zawartości dwunastnicy) do przełyku i niekorzystny wpływ na błonę śluzową przełyku kwasu solnego, pepsyny żołądkowej (refluks kwaśny), ale często zawartości dwunastniczej: soli kwasów żółciowych i enzymów trzustkowych (refluks alkaliczny).

Etiologia i objawy kliniczne choroby refluksowej przełyku

Główną rolę w patogenezie ChRP odgrywa osłabienie lub zniesienie prawidłowej czynności dolnego zwieracza przełyku (lower esophageal sphincer, LES). Do objawów przełykowych ChRP zalicza się: zgagę, zamostkowy dyskomfort lub rzadziej ból (do różnicowania z chorobą niedokrwienną serca), rzadko dysfagię lub odynofagię. Objawy pozaprzełykowe to: zapalenie krtani, gardła, zatok, chrypka, uszkodzenia uzębienia, zapalenia oskrzeli, nocne napady astmy.

Występowanie klasycznych objawów ChRP u osób poniżej 40. roku życia, bez obecności tzw. objawów alarmowych (dysfagia, odynofagia, krwawienie z górnego odcinka przewodu pokarmowego, niezamierzona utrata masy ciała, niedokrwistość), upoważnia do rozpoczęcia leczenia bez kontroli endoskopowej. Jeżeli początek objawów ChRP pojawia się u osób powyżej 40. roku życia, należy przed rozpoczęciem leczenia wykonać badanie endoskopowe (czujność onkologiczna, ocena zmian zapalnych w dolnej części przełyku, obecność przełyku Barretta). Endoskopię należy również wykonać u osób poniżej 40. roku życia przy braku skuteczności leczenia oraz u chorych z długotrwałym przebiegiem ChRP (przełyk Barretta!) i planowaniu taktyki leczenia przewlekłego (istnienie postaci nadżerkowej).

Rzadko udaje się wskazać i usunąć pierwotną przyczynę niedomogi LES. Modyfikacja czynników żywieniowych i stylu życia (redukcja masy ciała, zmniejszenie objętości spożywanych pokarmów, wyeliminowanie palenia, alkoholu, kawy, czekolady, soków i owoców cytrusowych oraz pomidorowych, ocena stosowanych leków) przynosi poprawę tylko u około 20 proc. osób. 

Choroba refluksowa przełyku - farmakoterapia 

Leczenie farmakologiczne, którego celem jest całkowite ustąpienie (lub złagodzenie) objawów (również pozaprzełykowych) i wygojenie (jeżeli jest obecne) nadżerkowego zapalenia przełyku oraz zapobieganie dalszym powikłaniom (zwężenia, przełyk Barretta, rak gruczołowy wpustu), polega na redukowaniu wydzielania kwasu solnego w żołądku.

Stosowanie antagonistów receptora H2 (ARH2) (famotydyna, ranitydyna) łagodzi objawy, jednak jest mało skuteczne w nadżerkowych postaciach ChRP. Standardem w leczeniu podstawowym jest stosowanie inhibitorów pompy protonowej (IPP), leków silnie i długotrwale redukujących wydzielanie jonów H+ przez komórki okładzinowe trzonu i dna żołądka. Konwencjonalne dawki leków z tej grupy: omeprazol 20 mg, lanzoprazol 30 mg, pantoprazol 40 mg, rabeprazol 20 mg, stosowane w jednorazowej dawce dziennej na 15-30 minut przed pierwszym posiłkiem, są bezpieczne i nie udowodniono istotnych różnic pomiędzy nimi w leczeniu ChRP. Leczenie 4-8-tygodniowe prowadzone w ten sposób powoduje zmniejszenie lub ustąpienie objawów klinicznych ChRP u około 80 proc. chorych; podobny jest odsetek gojenia się zmian w nadżerkowej postaci tej choroby. Niektóre badania ostatnich lat wskazują, że w leczeniu najcięższych postaci nadżerkowego zapalenia przełyku lepsze efekty uzyskuje się przy stosowaniu nowego IPP - izomeru S-omeprazolu (esomeprazol 40 mg). 

Trzy strategie postępowania w leczeniu zachowawczym ChRP

Ten pierwszy etap terapii na ogół jest powszechnie akceptowany. Po jego zakończeniu zwykle mamy jednak do rozwiązania dwa problemy: 

• jak dalej postępować z pacjentami, którzy dobrze odpowiedzieli na leczenie i uzyskali remisję objawów i/lub wyleczenie zmian nadżerkowych przełyku; 
• jaką taktykę leczenia zastosować u chorych, którzy nie zareagowali w dostateczny sposób na leczenie (około 20 proc.).

Pacjenci z dobrymi wynikami w leczeniu konwencjonalnymi dawkami wymagają odpowiedniej strategii leczenia podtrzymującego remisję.

Do wyboru mamy trzy możliwości:

1. Leczenie ciągłe nawet przez wiele lat, empirycznie dobraną, najmniejszą skuteczną dawką leku, który spowodował remisję objawów (omeprazol 10-20 mg, lanzoprazol 15-30 mg, pantoprazol 20-40 mg). Przed decyzją takiego leczenia należy ocenić status zakażenia H. pylori i w razie potrzeby przeprowadzić leczenie eradykacyjne.
Takie postępowanie jest bezpieczne i u większości pacjentów utrzymuje remisję objawów ChRP, ale wiąże się też z wysokimi kosztami leczenia. W celu zmniejszenia kosztów przewlekłej terapii proponuje się różne jej modyfikacje.

2. Zastępowanie częściowe lub zupełne IPP przez ARH2, co u części chorych nie likwiduje w pełni objawów, chociaż istotnie zmniejsza koszt przewlekłego leczenia.

3. Podawanie IPP w sposób nieciągły (terapia przerywana).

W ostatnich latach prowadzono wiele prac porównujących skuteczność i akceptację przez chorych oraz aspekty ekonomiczne różnych form przewlekłego leczenia ChRP. Szacuje się, że 30-40 proc. pacjentów nie wymaga leczenia ciągłego; w ich przypadku wystarczy okresowe stosowanie IPP.

W terapii nieciągłej oceniano skuteczność leczenia "przerywanego", którego istota polega na uzyskaniu remisji objawów za pomocą systematycznego leczenia przez 4-8 tygodni i kontynuowaniu tego leczenia (mimo braku objawów) przez 1-4 tygodni. Do leczenia powraca się w zaplanowanym okresie (zwykle w kilka dni lub tygodni), niezależnie od tego, czy pojawiły się objawy kliniczne ChRP (może to być np. strategia stosowania IPP co drugi dzień). Drugą strategią terapii nieciągłej jest tzw. leczenie "na żądanie". Polega ono na tym, że po uzyskaniu remisji objawów podczas 4-8-tygodniowego leczenia wstępnego zostaje ono przerwane, a pacjent - już bez każdorazowej konsultacji z lekarzem - sam podejmuje leczenie ustaloną dawką IPP i przerywa je po ustąpieniu objawów. Takie postępowanie jest kontynuowane przez wiele lat.

Zalety i ograniczenia terapii ChRP "na żądanie"

W 2007 roku w Alimentary Pharmacology and Therapeutics została opublikowana metaanaliza, w której F. Pace i wsp. przeprowadzili ocenę 16 randomizowanych badań klinicznych, dotyczących skuteczności terapii "na żądanie" w porównaniu do leczenia ciągłego, leczenia "przerywanego" lub do placebo; okres obserwacji wynosił co najmniej 6 miesięcy po zakończeniu leczenia wstępnego i uzyskaniu remisji objawów. Porównywano liczbę nawrotów objawów ChRP i jakość życia pacjentów oraz częstość rezygnacji z terapii na skutek niewystarczającego łagodzenia objawów. Wnioski z tej metaanalizy są następujące:

1. Leczenie ChRP za pomocą IPP w różnych dawkach (od połowy dawki konwencjonalnej do podwójnej konwencjonalnej) i w różnych strategiach było skuteczniejsze niż placebo.

2. Terapia "na żądanie" w dłuższym okresie czasu jest równie skuteczna jak terapia ciągła (permanentna) u osób bez zmian zapalnych w przełyku lub z łagodną nadżerkową ChRP oraz u chorych leczonych bez badania endoskopowego; na ogół chorzy wyrażają większą satysfakcję z leczenia "na żądanie" niż innych strategii terapeutycznych.

3. Leczenie "na żądanie" znacząco obniża koszt przewlekłego leczenia.

4. Leczenie "na żądanie" nie jest polecane w ciężkim nadżerkowym zapaleniu przełyku oraz u osób z powikłaniami ChRP; u osób podejrzanych o takie powikłania przed podjęciem decyzji o leczeniu "na żądanie" konieczne jest wykonanie badania endoskopowego.

5. Brak jest badań porównawczych dotyczących skuteczności różnych preparatów IPP w terapii "na żądanie".

6. Brak jest badań dotyczących strategii "na żądanie" w manifestacjach pozaprzełykowych ChRP.

7. Leczenie "na żądanie" należy zacząć od połowy dawki konwencjonalnej tego IPP, którego stosowanie spowodowało remisję objawów, i w razie potrzeby zwiększyć ją do dawki konwencjonalnej.

Z dotychczasowych badań i ocen wynika, że przewlekła terapia "na żądanie" jest bardziej skuteczna od innych form terapii przerywanej ChRP, a jednocześnie znacząco tańsza. Bez odpowiedzi pozostają jednak nadal pytania: czy wieloletnia terapia "na żądanie" jest w stanie zapobiec powstaniu przełyku Barretta oraz czy pacjent pozbawiony potrzeby konsultacji z lekarzem, przy stosowaniu leczenia zgodnie z własną oceną nie przeoczy istotnych objawów innych chorób przewodu pokarmowego.

Pacjent, u którego podejmuje się decyzję o prowadzeniu przewlekłej terapii ChRP "na żądanie", powinien mieć wykonane badanie endoskopowe górnego odcinka przewodu pokarmowego oraz dobrze rozumieć istotę swojej choroby, aby w razie jakichkolwiek wątpliwości lub wystąpienia nowych objawów zgłosić się na konsultację lekarską.

U tych chorych, którzy nie odpowiadają na leczenie konwencjonalnymi dawkami IPP (około 20 proc.), należy zastosować strategię "krok w górę" (step up) w kolejnych etapach leczenia:

1) zmienić lek na inny IPP;

2) jeżeli nasilenie objawów występuje w godzinach nocnych, dodać do rannej dawki IPP wieczorną dawkę ARH2 (możliwość nocnego przełomu wydzielania kwasu; nocturnal acid breakthrough, NAB);

3) dodać przed wieczornym posiłkiem drugą dawkę IPP (ew. z ARH2);

4) zastosować 2 razy dziennie podwójną dawkę konwencjonalną;

5) rozważyć (po badaniu 24-godzinnej pH-metrii i impedancji wielokanałowej przełyku) możliwość refluksu alkalicznego;

6) rozważyć leczenie chirurgiczne lub endoskopowe (po leczeniu zabiegowym część chorych nadal wymaga stosowania IPP).

 

 CZYTAJ TAKŻE:

>> Astma oskrzelowa a refluks żołądkowo-przełykowy (mylące objawy)

>> Dieta śródziemnomorska wskazana przy refluksie