W UE jedynie Polska nie refunduje żadnej terapii choroby Fabry'ego

Rozmawiała Katarzyna Nowosielska
opublikowano: 19-12-2018, 07:11

Choroba Fabry’ego u nieleczonych pacjentów powoduje niewydolność nerek, zawał serca lub udar mózgu. „W konsekwencji prowadzi do zgonu” — mówi dr hab. n. med. prof. nadzw. Jolanta Sykut-Cegielska, konsultant krajowy w dziedzinie pediatrii metabolicznej.

Ten artykuł czytasz w ramach płatnej subskrypcji. Twoja prenumerata jest aktywna

Od lat zajmuje się pani wrodzonymi wadami metabolizmu, w tym ultrarzadką chorobą Fabry’ego. Co ją cechuje?

Dr hab. n. med. prof. nadzw. Jolanta Sykut-Cegielska
Zobacz więcej

Dr hab. n. med. prof. nadzw. Jolanta Sykut-Cegielska

Choroba Fabry’ego jest jedną z dwóch tysięcy różnych wrodzonych wad metabolizmu. Należy do grupy lizosomalnych chorób spichrzeniowych, w szczególności do sfingolipidoz. Wewnątrz lizosomów w śródbłonku naczyń i w innych tkankach gromadzą się depozyty glikosfingolipidów. To powoduje dysfunkcję komórki, aż do jej śmierci. Jednak w patomechanizmie choroby Fabry’ego mają też znaczenie m.in.: zaburzenia metabolizmu energetycznego, stres oksydacyjny, zaburzona dojrzałość autofagosomów, mikroangiopatie, niedokrwienie i nieodwracalne włóknienie tkanek.

Podstawowym biomarkerem w chorobie Fabry’ego jest globotriaozyloceramid — GL-3. Określenie stężenia GL-3 (lub lepiej całego profilu GL) wykorzystywane jest w diagnostyce stopnia zaawansowania spichrzania, jak i w monitorowaniu efektów leczenia enzymatycznego.

Dlaczego dochodzi do spichrzania?

Bezpośrednią przyczyną choroby Fabry’ego jest niedobór lub brak aktywności enzymu lizosomalnego, tj. alfa-galaktozydazy A rozkładającego glikosfingolipidy. W efekcie dochodzi do postępującej kumulacji GL-3 w śródbłonku naczyń i innych tkankach: w kardiomiocytach, komórkach nerwowych czy w fibroblastach — w całym organizmie. Takie wewnątrzlizosomalne spichrzanie powoduje upośledzenie funkcji wielu narządów, a zwłaszcza nerek, mięśnia sercowego i mózgu. Przebieg choroby jest postępujący i u nieleczonych pacjentów (głównie mężczyzn) w czwartej lub piątej dekadzie życia często kończy się zgonem z powodu niewydolności nerek, zawału serca lub udaru mózgu.

Jakie są objawy choroby Fabry'ego? Co powinno zaniepokoić?

Choroba Fabry’ego ujawnia się późno. U noworodków i niemowląt nie widać jeszcze żadnych objawów, gdyż proces spichrzania wymaga czasu. Pierwsze niespecyficzne objawy choroby pojawiają się u trzy-, sześcio-, a czasem nawet dziesięciolatków. Wówczas najczęściej stwierdza się suchą skórę z powodu braku wydzielania potu. Pacjenci nie tolerują gorąca ani zimna i mają nawracające stany gorączkowe bez ustalonej etiologii.

Występują silne dolegliwości bólowe w postaci akroparestezji. To piekące, palące i rozrywające bóle o podłożu neuropatycznym, dotyczące głównie dłoni i stóp. Kryzy bólowe trwają od kilku minut do kilku godzin lub nawet dni. W dzieciństwie pacjenci z chorobą Fabry’ego źle tolerują jedzenie, zgłaszają bóle po zjedzeniu posiłku, wzdęcia i dyskomfort ze strony przewodu pokarmowego. Później, w wieku dorastania, do obrazu klinicznego dołącza się uczucie ogólnego zmęczenia i łatwa męczliwość. Pojawiają się charakterystyczne zmiany skórne zwane angiokeratoma. Są to drobne punktowe, ciemnobrunatne zmiany, najczęściej występujące w okolicy pępka albo w podbrzuszu, okolicy krocza czy na kończynach dolnych, od kolan do śródbrzusza, ale też w okolicy łokci. W związku z tymi zmianami skórnymi chorobę po raz pierwszy opisali niezależnie dwaj dermatolodzy: Johannes Fabry z Niemiec i William Anderson z Anglii. Dlatego czasem używa się nazwy — choroba Andersona-Fabry’ego.

Na co powinien zwrócić uwagę lekarz rodzinny, aby nie przeoczyć choroby?

Lekarz rodzinny powinien mieć świadomość, że istnieją choroby rzadkie, takie jak np. choroba Fabry’ego. Jeśli zachowa czujność diagnostyczną, jest szansa, aby chorobę podejrzewał wówczas, gdy występują niejasne, czasem dziwne objawy kliniczne, które pojawiają się w różnym czasie i w różnych kombinacjach. Na przykład biegunki i mdłości po spożyciu posiłku z towarzyszącymi epizodami silnego bólu dłoni i/lub stóp, zaburzenia termoregulacji ciała, brak potliwości, wysypka w okolicy podbrzusza, białkomocz. U starszych pacjentów może dojść do przerostu lewej komory serca i niewydolności nerek. Mogą wystąpić złogi w rogówce, niedosłuch, zmiany w stawach i kościach czy depresja.

Takie objawy, jak: udar mózgu u młodego człowieka, postępująca niewydolność nerek czy przerost lewej komory serca o nieustalonej przyczynie, powinny sugerować chorobę Fabry’ego. Ze względu na sposób dziedziczenia tego schorzenia sprzężonego z chromosomem X, objawy kliniczne choroby mogą występować w poprzednich pokoleniach.

Jak długo trwa diagnozowanie tej choroby?

W chorobie Fabry’ego ten okres wynosi zwykle kilka lub nawet kilkanaście lat. To powoduje ciągłe poszukiwanie przyczyn obserwowanych zaburzeń i stosowanie niepotrzebnych procedur diagnostycznych u chorego, a przede wszystkim opóźnia leczenie. A im bardziej zaawansowana klinicznie jest ta choroba, tym mniej skuteczne jest rozpoczęte wtedy leczenie enzymatyczne.

Jeśli lekarz podejrzewa, iż jego pacjent cierpi na to schorzenie, powinien skierować go do specjalisty w dziedzinie pediatrii metabolicznej. Diagnostyka choroby Fabry’ego wymaga doświadczenia. Podstawą rozpoznania jest najczęściej stwierdzenie, że pacjent ma obniżoną aktywności enzymu w izolowanych leukocytach krwi obwodowej lub w kropli krwi pobranej na bibułę i wysuszonej przed badaniem. Kobiety z chorobą Fabry’ego ujawniają objawy kliniczne później i są one zwykle łagodniejsze, a ustalenie ostatecznego rozpoznania wymaga analizy DNA.

W Polsce nie ma rejestru pacjentów z chorobą Fabry’ego. Ile osób może na nią cierpieć?

Według Stowarzyszenia Pacjentów z Chorobą Fabry’ego, obecnie w Polsce 70 osób cierpi na to schorzenie. W rejestrze prowadzonym na świecie są dane ponad 1000 pacjentów. Wśród nich są dzieci i osoby dorosłe obojga płci. Szacunkowa częstość występowania choroby Fabry’ego to 1 przypadek na 40 tys. mężczyzn, a jeśli uwzględniamy całą populację, częstość ta wynosi 1 na 100 tys.

Jakie są możliwości terapeutyczne w przypadku tej choroby? Co lekarze mogą zaproponować polskim pacjentom?

W chorobie Fabry’ego od lat jest znana jest enzymatyczna terapia substytucyjna. Europejska Agencja Leków zarejestrowała pierwszy lek na tę chorobę już 15 lat temu. Obecnie na świecie istnieją dwie terapie enzymatyczne z użyciem wyprodukowanych enzymów: agalzydazy beta i agalzydazy alfa. Ich skuteczność jest porównywalna. Leki są podawane pacjentowi dożylnie w odstępach dwutygodniowych.

W Polsce niestety aktualnie żadna terapia dla pacjentów z chorobą Fabry’ego nie jest refundowana. Leczone charytatywnie są tylko te osoby, które uczestniczyły uprzednio w badaniach klinicznych. Bywa tak, że ich chore potomstwo wymaga leczenia, ale jest ono dla nich niedostępne. W tym roku zaś EMA zarejestrowała nowy lek na tę chorobę o nazwie migalastat. Jest on farmakologicznym czaperonem, tzn. że jego działanie polega na zwiększeniu aktywności brakującego enzymu. Pacjent może go dostać pod warunkiem ukończenia 16 lat oraz posiadania odpowiedniego genotypu.

Skoro leczenie enzymatyczne jest niedostępne dla polskich pacjentów z chorobą Fabry’ego, co można im zaoferować?

Nasi pacjenci od dawna walczą o refundację leczenia enzymatycznego. Polska jest ostatnim krajem europejskim, w którym terapie te są niedostępne. Według mojej wiedzy, spośród 70 pacjentów zarejestrowanych w Stowarzyszeniu 28 obecnie otrzymuje terapię enzymatyczną jako leczenie charytatywne, sponsorowane przez dwie firmy farmaceutyczne.  Pozostali pacjenci mogą być leczeni tylko objawowo, tzn. np. karbamazepiną, fenytoiną czy opiatami. Ale takie leczenie jest mało skuteczne. Zgodnie z aktualnymi rekomendacjami, w przypadku chłopców z klasyczną postacią choroby Fabry’ego rozpoczęcie leczenia enzymatycznego powinno nastąpić przed osiągnięciem wieku dorosłego, czasem już w wieku 9 lat. Bo u pacjentów leczonych za późno, terapia enzymatyczna nie hamuje postępów choroby.

Czyli choroba nieleczona prowadzi do śmierci pacjenta?

Tak, choć progresja choroby jest powolna. W przeciwieństwie do większości innych lizosomalnych chorób spichrzeniowych, w chorobie Fabry’ego ewidentne objawy kliniczne pojawiają się u dzieci w wieku przedszkolnym lub szkolnym. W drugiej dekadzie życia obserwuje się pierwsze cechy uszkodzenia nerek w postaci mikroalbuminurii i proteinurii, prowadzącej wcześnie do niewydolności nerek i wymagającej dializowania. Jest to najczęstsza przyczyna zgonów w czwartej-piątej dekadzie życia nieleczonych mężczyzn z chorobą Fabry’ego. U dorosłych chorych pojawiają się poważne problemy neurologiczne, np. udar mózgu czy przemijający atak niedokrwienny, polineuropatia, dyzartria, ataksja. Wśród objawów ze strony mięśnia sercowego występują: zawał, przerost lewej komory, niewydolność zastawek, arytmie i zmiany naczyniowe. Dodatkowymi objawami są: niedosłuch, niepłodność, opóźnione dojrzewanie płciowe i wzrastanie, a także depresja.

Gdzie nasi pacjenci mają szukać jakiejkolwiek pomocy?

Pacjenci z chorobami rzadkimi powinni być diagnozowani, leczeni i monitorowani w ośrodkach referencyjnych. Niestety, do tej pory nie ma powołanych takich ośrodków w dziedzinie medycyny czy pediatrii metabolicznej. Osoby z chorobą Fabry’ego są leczone objawowo przez różnych specjalistów. Ci, którzy otrzymują terapię enzymatyczną, co dwa tygodnie zgłaszają się do szpitali w pobliżu miejsca zamieszkania. Dla pacjentów dorosłych z chorobą Fabry’ego nie ma  ośrodków specjalistycznych, dysponujących doświadczoną kadrą. Chorzy więc sami próbują znaleźć lekarzy i placówki służby zdrowia.

Jak można pomóc polskim pacjentom z chorobą Fabry’ego?

Problemy pacjentów z chorobą Fabry’ego są odbiciem problemów wszystkich osób z chorobami rzadkimi w zakresie diagnostyki, dostępu do leczenia i jego monitorowania oraz kompleksowej opieki wielodyscyplinarnej. Rozwiązaniem zalecanym w całej Europie jest opracowanie i wdrożenie narodowych strategii w poszczególnych krajach. W Polsce, mimo kilku wersji Narodowego Planu dla Chorób Rzadkich, nie został on dotąd przyjęty do realizacji. Jednym z jego filarów jest dostęp do leczenia, tj. finansowanie terapii sierocych, takich jak enzymatyczne terapie substytucyjne. Aktualnie jesteśmy jedynym krajem w Europie, który nie refunduje żadnej terapii w chorobie Fabry’ego. Dlatego polscy pacjenci czasem decydują się nawet na emigrację, aby móc się leczyć.

O kim mowa

Dr hab. n. med. prof. nadzw. Jolanta Sykut-Cegielska pełni obowiązki kierownika Kliniki Wrodzonych Wad Metabolizmu i Pediatrii Instytutu Matki i Dziecka w Warszawie. Jest przewodniczącą zarządu Polskiego Towarzystwa Wrodzonych Wad Metabolizmu.

Źródło: Puls Medycyny

Podpis: Rozmawiała Katarzyna Nowosielska

Najważniejsze dzisiaj
× Strona korzysta z plików cookies w celu realizacji usług i zgodnie z Polityką Plików Cookies. Możesz określić warunki przechowywania lub dostępu do plików cookies w Twojej przeglądarce.