Choroba może przebiegać bezobjawowo

Choroba zwyrodnieniowa stawów (ChZS) polega na destabilizacji procesów degradacji i syntezy składników chrząstki stawowej — chondrocytów, macierzy pozakomórkowej, warstwy podchrzęstnej kości, co prowadzi do niszczenia chrząstek stawowowych i wtórnych zmian w nasadach kostnych, a w konsekwencji do: 

• uszkodzenia autonomicznego stawów,
• upośledzenia funkcji stawów,
• objawów bólowych.

Niekiedy zmianom towarzyszy proces zapalny błony maziowej.

Choroba może przebiegać bezobjawowo nawet przez wiele lat. Pierwsze oznaki zwyrodnienia stawów, np. osłabione i zmęczone kończyny, są nierzadko odczuwane dopiero przy znacznych zmianach w stawach.

„Dwie początkowe fazy zmian w chorobie zwyrodnieniowej, z których pierwsza to zapalenie, a druga to degradacja enzymatyczna i odpowiedź naprawcza chondrocytów, są odwracalne. Trzecia — zanik odpowiedzi chondrocytów — jest nieodwracalna” — mówi prof. dr hab. n. med. Anna Kuryliszyn-Moskal, kierownik Kliniki Rehabilitacji Uniwersytetu Medycznego w Białymstoku. 

„ChZS ma różny obraz kliniczny. Czynniki wpływające na różnorodny przebieg choroby decydują też o różnej odpowiedzi na terapię. Są to praktycznie te same elementy: zmiany patologiczne w chrząstce, aspekty biomechaniczne z obecnością urazu, zajęciem więzadeł, obecnością niestabilności, rodzaj zajętych tkanek, choroby towarzyszące” — dodaje prof. Kuryliszyn-Moskal.

W 2015 r. eksperci zaproponowali podział na trzy podtypy ChZS. Postać uwarunkowaną niedoborem estrogenów charakteryzują dolegliwości ze strony układu mięśniowo-szkieletowego i sarkopenia (zmniejszona masa i siła mięśniowa). Przebieg choroby znacznie pogarszają otyłość, uraz i niestabilność. Drugi podtyp ChZS indukowany jest genetycznie. Trzecia postać choroby związana jest z wiekiem, starzeniem się chondrocytów i macierzy. 

„Znajomość podtypów ChZS jest ważna nie tylko ze względu na trudności terapeutyczne, ale też związane z nimi czynniki ryzyka progresji. Należą do nich: otyłość, uogólniona choroba zwyrodnieniowa, zapalenie błony maziowej/wysięk, zwężenie szpary stawowej w ciągu 5 lat, które jest czynnikiem prognostycznym endoprotezoplastyki stawu kolanowego do 15 lat” — wyjaśnia prof. Kuryliszyn-Moskal.

Efekt terapeutyczny jest tym bardziej widoczny i długotrwały, im mniej zaawansowane są zmiany strukturalne i im wcześniejsze jest stadium choroby. 

Leczenie niefarmakologiczne łączmy z farmakologicznym

Zgodnie z rekomendacjami American College of Rheumatology (ACR), European League Against Rheumatism (EULAR), Osteoarthritis Research Society International (OARSI), European Society for Clinical and Economic Aspects of Osteoporosis and Osteoarthritis (ESCEO), zalecana jest terapia indywidualna zależna od czynników ryzyka, schorzeń współistniejących i przebiegu choroby. Optymalne postępowanie polega na jednoczesnym stosowaniu leczenia niefarmakologicznego i farmakologicznego.

Wstępne postępowanie to edukacja chorego i jego najbliższych, redukcja masy ciała w przypadku nadwagi, zmiana stylu życia (codzienna aktywność fizyczna — 30 min), zaopatrzenie ortopedyczne, rehabilitacja. 

„Przy łagodnych dolegliwościach bólowych farmakoterapia polega na stosowaniu zewnętrznym niesteroidowych leków przeciwbólowych oraz kapsaicyny. Jeśli objawy się utrzymują, zalecany jest paracetamol lub SYSADOA (symptomating slow acting drugs for osteoarthritis), czyli wolno działające leki wpływające na objawy (ulga w bólu, poprawa funkcji). Terapia jest długotrwała, ale daje możliwość modyfikowania przebiegu choroby i pozwala na zmniejszenie dawek NLPZ” — mówi prof. Kuryliszyn-Moskal.

Należący do SYSADOA siarczan chondroityny wykazuje efekt plejotropowy:

• działa przeciwzapalnie — zmniejsza ból i obrzęk;
• korzystnie wpływa na regulację równowagi anaboliczno-katabolicznej;
• korzystnie wpływa na zmiany strukturalne warstwy podchrzęstnej. 

Skuteczność nawet po zakończeniu terapii

W badaniach klinicznych wykazano efekt przeciwzapalny (przeciwbólowy i przeciwobrzękowy) siarczanu chondroityny po podaniu 800 mg/d vs placebo przez 3 miesiące dwa razy w roku, skutkujący zmniejszeniem dawki przyjmowanych NLPZ. Utrzymywał się on jeszcze przez dwa miesiące po zakończeniu trzymiesięcznej terapii. 

Sprawdzano też, jak siarczan chondroityny wpływa na zmiany w samych stawach kolanowych, które można stwierdzić w badaniu radiologicznym. Podawano go chorym, u których stwierdzano wysięk, przerost błony maziowej — obserwacja trwała ponad 9 miesięcy, a leczenie 6 miesięcy. Po 9 miesiącach zauważono redukcję przerostu błony maziowej i poprawę funkcji po zakończeniu terapii, jak też po 9 miesiącach. 800 mg/d siarczanu chondroityny stosowane 3 miesiące dwukrotnie w ciągu roku pozwoliło na zatrzymanie procesu zwężania się szerokości szpary stawowej, która ulegała dalszemu zwężeniu w grupie pacjentów przyjmujących placebo. 

„Skuteczność siarczanu chondroityny sprawdzano w bardzo wielu metaanalizach. Dawkowanie to najczęściej 800 mg/d do 1200 mg na dwa sposoby — zarówno ciągle, czyli do 24 miesięcy, jak i z przerwami, czyli dwa razy w ciągu roku po 3 miesiące. Wyższości stosowania jednej czy drugiej formy nie wykazano” — mówi prof. Kuryliszyn--Moskal.

Efekt modyfikujący strukturę oceniano w badaniu randomizowanym, w którym przez 6 miesięcy stosowano lek w podwójnie ślepej próbie, przez następne 6 miesięcy w próbie otwartej, podczas której pacjenci wiedzieli, że otrzymują lek. W chorobie zwyrodnieniowej stawu kolanowego oceniano zapalenie błony maziowej. Oceniano redukcję utraty objętości chrząstki i redukcję zmian podchrzęstnych w szpiku kostnym. Po 12 miesiącach efekt był widoczny. 

Kolejne badania nie dotyczyły tylko stawu kolanowego, ale także choroby zwyrodnieniowej rąk i stawów biodrowych. 

Skuteczność siarczanu chondroityny zależy od jakości produkcji, od technologii, metod oczyszczania, standaryzacji i właściwości preparatu.

Skład ma fundamentalne znaczenie, jeśli chodzi o działanie siarczanu chondroityny. Źródło pochodzenia składników może stwarzać ryzyko przenoszenia chorób odzwierzęcych, co nie występuje w przypadku siarczanu chondroityny klasy farmaceutycznej ze względu na korzystanie z wybranych surowców oraz specjalną obróbkę chemiczną, która ma na celu inaktywację prionów. W przypadku siarczanu chondroityny zawartego w suplementach diety na etykiecie nie podaje się źródła pochodzenia. 

 

*Tekst powstał na podstawie wykładu wygłoszonego podczas VI Ogólnopolskiej Konferencji „Interdyscyplinarne oblicza reumatologii”, Warszawa, luty 2016 r.