Cholesterol LDL: im niżej, tym lepiej. Kardiolog o mitach, które utrudniają leczenie zaburzeń lipidowych

• Cholesterol HDL tylko w pewnym zakresie działa ochronnie. Zarówno jego zbyt niskie wartości, jak i zbyt wysokie, szczególnie powyżej 90 mg/dl, są niekorzystne dla zdrowia i zwiększają ryzyko sercowo-naczyniowe.

• Optymalne stężenie HDL-C to: powyżej 40 mg/dl dla mężczyzn i powyżej 50 mg/dl dla kobiet.

• Z kolei w przypadku cholesterolu LDL nie należy bać się jego obniżania. Każde obniżenie LDL-C o 1 mmol/l (39 mg/dl) to zmniejszenie ryzyka zgonu, niezależnie od przyczyny, o 10-14 proc. oraz zmniejszenie ryzyka zgonu z przyczyn sercowo-naczyniowych o 20-27 proc.

• Zaburzenia lipidowe należy leczyć niezależnie od wieku pacjenta. To ważne, bo znaczenie ma także tzw. skumulowane obciążenie cholesterolem w trakcie całego życia. Nawet u osób młodych w naczyniach mogą być obecne smugi tłuszczowe będące wyrazem uszkodzenia śródbłonka i zwiastunem blaszek miażdżycowych, które mogą powstać w przyszłości.

O mitach, które utrudniają skuteczne leczenie zaburzeń lipidowych, rozmawiamy z dr hab. n. med. Aleksandrą Gąsecką van der Pol, specjalistką kardiologii.

Naszą rozmowę zacznę od przypadku 45-letniej pacjentki, która zgłosiła się do lekarza rodzinnego z następującym wynikiem lipogramu: cholesterol całkowity: 275 mg/dl, LDL-C: 163 mg/dl, HDL-C: 97 mg/dl, nie-HDL-C: 173 mg/dl, trójglicerydy: w normie. Kobieta usłyszała, że nie ma się czym przejmować, bo choć LDL-cholesterol jest wysoki, to równoważy go wysoki HDL-C. Faktycznie pacjentka nie ma się czym przejmować?

Wręcz przeciwnie. Od ponad dekady wiemy już, że cholesterol HDL, potocznie zwany przez pacjentów dobrym, tylko w pewnym zakresie działa ochronnie. Tak naprawdę w przypadku tej frakcji cholesterolu nie mówimy o krzywej J, czyli im wyżej, tym lepiej, tylko o krzywej U. To znaczy, że zarówno zbyt niskie wartości HDL-C, jak i zbyt wysokie, szczególnie wartości powyżej 90 mg/dl, są niekorzystne dla zdrowia i zwiększają ryzyko sercowo-naczyniowe. Co więcej, zgodnie z kryteriami Dutch Lipid Network, stężenie LDL-C powyżej 155 mg/dl obliguje nas do sprawdzenia, czy pacjent nie jest zagrożony hipercholesterolemią rodzinną.

Proszę jeszcze doprecyzować, jakie stężenie HDL-C będzie optymalne?

Powyżej 40 mg/dl dla mężczyzn i powyżej 50 mg/dl 
dla kobiet. Na pewno nie powyżej 90 mg/dl, jak w przytoczonym powyżej przypadku.

Zweryfikujmy kolejne przekonanie, któremu hołdują pacjenci odmawiający przyjmowania leków hipolipemizujących. Mianowicie, że zbytnie obniżanie cholesterolu grozi kłopotami z pamięcią.

W świetle dostępnych obecnie badań naukowych, takie obawy są bezpodstawne. Leki hipolipemizujące działają w ten sposób, że obniżają stężenie cholesterolu LDL-C krążącego w osoczu, nie wpływając na stężenie cholesterolu LDL-C obecnego w komórkach naszego organizmu. Przy bardzo niskich stężeniach LDL-C w osoczu liczba receptorów dla LDL-C na powierzchni komórek kompensacyjnie rośnie, dzięki czemu nadal może on być z powodzeniem wykorzystany do syntezy hormonów steroidowych czy witaminy D3. Również z badań klinicznych wiemy, że nie ma dolnej granicy, poniżej której obniżenie cholesterolu LDL jest szkodliwe, zatem w tym przypadku zdecydowanie mówimy o krzywej J. Ale żeby nie być gołosłowną, przytoczę chociażby wyniki badania Ebbinghaus, którego celem była ocena funkcji kognitywnych z wykorzystaniem standaryzowanych kwestionariuszy w grupie ponad 1200 pacjentów włączonych do randomizowanego badania FOURIER, porównującego ewolokumab i placebo. Badanie trwało 19 miesięcy, a ponad 660 pacjentów miało LDL-C poniżej 25 mg/dl. Nie znaleziono żadnych związków przyczynowo-skutkowych ani korelacji pomiędzy radykalnym obniżeniem LDL-C a zaburzeniami pamięci. Także w subanalizie badania ODYSSEY OUTCOMES porównującego alirokumab i placebo, do której włączono pacjentów z LDL-C poniżej 15 mg/dl, nie stwierdzono różnic w zakresie zaburzeń poznawczych, nowych przypadków cukrzycy i udaru krwotocznego. Tymczasem mediana LDL-C w badanej grupie chorych wynosiła jedynie 9 mg/dl! Pacjenci z bardzo niskim LDL-C mieli dwukrotnie większą, bo aż 29 proc. redukcję ryzyka niekorzystnych zdarzeń sercowo-naczyniowych, a nie 15 proc., jak w całej badanej populacji.

Jeśli te wyniki kogoś nie przekonały, uzupełnię je o wyniki metaanalizy 10 randomizowanych badań klinicznych, obejmującej łącznie ponad 100 tys. pacjentów. Celem analizy była ocena wszelkich działań niepożądanych u pacjentów ze stężeniem LDL-C poniżej 40 mg/dl. Autorzy nie stwierdzili zwiększonego ryzyka żadnych działań niepożądanych u pacjentów z bardzo niskim LDL-C, utrzymującym się przez 2,5 roku obserwacji. Wszystkie dane jednoznacznie dowodzą, że nie ma podstaw do stwierdzenia, że radykalna terapia hipolipemizująca odbywa się ze szkodą dla funkcji poznawczych lub innych funkcji organizmu. Podsumowując, stwierdzenie odnoszące się do LDL-C, że „im niżej, tym lepiej” jest jak najbardziej prawdziwe i nie należy się obawiać, że w wyniku leczenia zaburzeń lipowych za bardzo obniżymy cholesterol, ani też zmniejszać dawek leków hipolipemizujących w tej grupie chorych. Każde obniżenie cholesterolu LDL o 1 mmol/l (39 mg/dl) to zmniejszenie ryzyka zgonu, niezależnie od przyczyny, o 10-14 proc. oraz zmniejszenie ryzyka zgonu z przyczyn sercowo-naczyniowych o 20-27 proc. — te korzyści odnoszą się także do pacjentów z bardzo niskimi stężeniami LDL-C.

Kolejny przykład z życia wzięty: 30-letnia pacjentka z LDL-C 135 mg/dl usłyszała, że nie ma się czym przejmować, bo jest jeszcze młoda i miażdżyca jej nie grozi.

Trudno mi zgodzić się z tym stwierdzeniem, gdyż znaczenie ma także tzw. skumulowane obciążenie cholesterolem w trakcie całego życia. Od dawna wiemy, że proces aterogenezy, czyli tworzenia blaszek miażdżycowych zaczyna się już w momencie narodzin. W konsekwencji, nawet u osób młodych, w naczyniach obecne są smugi tłuszczowe będące wyrazem uszkodzenia śródbłonka i zwiastunem blaszek miażdżycowych, które mogą powstać w przyszłości. Należy pamiętać, że u każdego pacjenta z zaburzeniami lipidowymi, również młodego, trzeba oszacować całkowite ryzyko sercowo-naczyniowe bazując na wprowadzonych w 2021 r. nowych kartach ryzyka SCORE-2 lub SCORE-OP (z ang. older people). Nawet jeżeli pacjent jest osobą niskiego ryzyka sercowo-naczyniowego, to LDL-C powinien mieć poniżej 116 mg/dl. W tej grupie jednak w pierwszej kolejności powinniśmy wprowadzić kompleksowe działania niefarmakologiczne, to znaczy sugerować pacjentowi zmianę stylu życia i diety.

A jak bardzo możemy poprawić profil lipidowy, stosując dietę?

Zdecydowana większość z całkowitej puli cholesterolu w naszym organizmie, bo 80 proc. stanowi cholesterol endogenny, syntezowany głównie w wątrobie, skórze i jelitach. Jego dzienna produkcja sięga 1,5 g. Resztę dostarczamy wraz z pożywieniem. Wytyczne wskazują, że spożycie cholesterolu należy ograniczyć do maksymalnie 300 mg na dzień, zwłaszcza gdy mamy zaburzenia lipidowe. Dlatego modyfikacja dietetyczna z pewnością pomoże, ale nie u każdego pacjenta wystarczy, by znaleźć się w celu terapeutycznym. Z czego należy zrezygnować, gdy mamy zaburzenia lipidowe? Niewskazane są pokarmy zawierające nasycone kwasy tłuszczowe, produkty mięsne, takie jak: kiełbasy, salami, bekon, żeberka, pełnotłusty nabiał, jaja. Warto mieć świadomość, że na każdy 1 proc. energii pochodzącej z nasyconych kwasów tłuszczowych cholesterol LDL rośnie nam o 1 do 1,5 mg/dl. Na indeks potraw zakazanych powinny trafić tłuszcze o konstelacji trans, które w przyrodzie występują bardzo rzadko, natomiast ich głównym źródłem w pożywieniu są: twarde margaryny, gotowe wypieki cukiernicze, fastfoody. Trzecim winnym są słodycze, mające co prawda neutralny wpływ na LDL-C, ale istotnie podwyższające stężenie trójglicerydów.

Na koniec chciałam spytać o lipoproteinę (a). Dlaczego każdy przynajmniej raz w życiu powinien ją oznaczyć?

Lipoproteina (a) jest cząsteczką LDL, zawierającą apolipoproteinę (a), o działaniu prozapalnym i prozakrzepowym. Podobnie jak LDL, może zostać zatrzymana w ścianach tętnic, stąd jest niezależnym czynnikiem ryzyka sercowo-naczyniowego, zwiększającym ryzyko rozwoju choroby niedokrwiennej i zawału mięśnia serca, udaru niedokrwiennego mózgu oraz, co ciekawe, zwężenia zastawki aortalnej. Podwyższone stężenie Lp (a), związane z dużym ryzykiem sercowo-naczyniowym, występuje u ok. 20 proc. populacji europejskiej, w tym nawet u 30-40 proc. pacjentów z chorobą o podłożu miażdżycowym oraz u 30-40 proc. osób z rodzinną hipercholesterolemią. Za prawidłowe wartości Lp (a) w osoczu (na czczo i nie na czczo) uznaje się wartości poniżej 30 mg/dl. Z kolei wartości w przedziale 30-50 mg/dl przekładają się na umiarkowane ryzyko sercowo-naczyniowe, powyżej 50 mg/dl — na duże ryzyko, a ponad 180 mg/dl oznaczają bardzo duże ryzyko sercowo-naczyniowe, porównywalne do ryzyka osób z heterozygotyczną hipercholesterolemią rodzinną! Powinniśmy oznaczyć ją chociaż raz w życiu, ponieważ za 90 proc. stężenia Lp(a) odpowiadają czynniki dziedziczne. Niestety, obecnie dostępne leki nie mają istotnego wpływu na stężenie Lp(a), z wyjątkiem inhibitorów PCSK-9. Na szczęście na horyzoncie jest szereg nowych, rewolucyjnych leków opartych na technologii małego interferującego RNA (siRNA) i antysensownych oligonukleotydów, mających na celu celowane zablokowanie syntezy Lp(a). Miejmy nadzieję, że przy okazji kolejnej rozmowy będziemy wiedzieli o tych lekach już więcej, a może nawet zdążą już wejść do naszego armamentarium walki z miażdżycą.

ZOBACZ TAKŻE: Prof. Prejbisz: kiedy warto poszerzyć lipidogram o dodatkowe parametry?