Chirurgiczne leczenie raka płuca: torakotomia vs VATS-lobektomia

prof. dr hab. n. med. Tadeusz Orłowski, kierownik Kliniki Chirurgii Instytutu Gruźlicy i Chorób Płuc w Warszawie; dr hab. n. med. Dariusz Dziedzic, kierownik Pracowni Badań Endoskopowych Instytutu Chorób Płuc w Warszawie
opublikowano: 28-11-2018, 09:19

Odległe wyniki leczenia chorych na raka płuca są nadal mało zachęcające i bezpośrednio korelują ze stopniem zaawansowania choroby. W stosunku do wszystkich stopni zaawansowania średnie przeżycie 5-letnie wynosi zaledwie 15 proc., podczas gdy średnie przeżycie chorych na raka jelita grubego i raka piersi wynosi w Europie odpowiednio 41 proc. i 67 proc.

Ten artykuł czytasz w ramach płatnej subskrypcji. Twoja prenumerata jest aktywna

Najbardziej skuteczne leczenie operacyjne, stosowane we wczesnych stadiach raka płuca, może być rozważane jedynie u 15-20 proc. chorych. W tej grupie 5-letnie przeżycia sięgają aż 75 proc. W pozostałej populacji chorych na raka płuca średnie standaryzowane przeżycie 5-letnie nie przekracza, według Krajowego Rejestru Nowotworów, 13,4 proc. Co ważniejsze, w ostatnich latach niepokojąco wzrasta śmiertelność na raka płuca wśród kobiet.

Wczesne wykrycie raka płuca — lepsze rokowanie

W przypadku nowotworów złośliwych płuca rokowanie uzależnione jest przede wszystkim od pierwotnego stopnia zaawansowania klinicznego choroby oraz typu histopatologicznego raka, a także stanu sprawności pacjenta i ubytku masy ciała w okresie poprzedzającym rozpoznanie. W przypadku zaawansowanego niedrobnokomórkowego raka płuca (NDRP) rokownicze znaczenie mają również niektóre cechy molekularne nowotworu.

Najczęstszą przyczyną niepowodzeń terapii jest wznowa miejscowa lub przerzuty odległe, których odsetek dochodzi nawet do 33,9 proc. Najbardziej korzystne wyniki leczenia uzyskuje się w I i II stopniu zaawansowania nowotworu.

W celu poprawy wyników leczenia podjęto intensywne działania na wielu polach. Szczególnie dużo wysiłku włożono w profilaktykę pierwotną pod postacią programów zdrowotnych, zmierzających do ograniczenia palenia papierosów, które jest zasadniczym czynnikiem etiologicznym raka płuca. Nadal jednak blisko 9 mln Polaków jest czynnymi palaczami tytoniu. Próbuje się ograniczyć zjawisko palenia biernego poprzez odpowiednie akty prawne wykluczające palaczy ze strefy publicznej.

Drugim ważnym elementem w walce z rakiem płuca są programy screeningowe, których podstawowym celem jest diagnostyka wczesnych stadiów raka płuca w populacji o podwyższonym ryzyku zachorowania. Głównymi wadami omawianych programów są jednak bardzo wysoki koszt oraz brak optymalnego schematu, pozwalającego na jak najlepsze, długoletnie monitorowanie chorych z grupy ryzyka. Wdrożone programy screeningowe przyniosły jak dotychczas znacznie więcej pytań niż rozwiązań problemu.

W związku z powyższym, dla większości chorych jedynym oferowanym obecnie rozwiązaniem jest chemioterapia oparta na cisplatynie lub radioterapia.

Pogłębiona diagnostyka przed kwalifikacją do operacji raka płuca

Leczeniem z wyboru we wczesnym stadium zaawansowania raka płuca jest leczenie operacyjne, polegające na anatomicznej resekcji miąższu płucnego oraz usunięciu węzłów chłonnych śródpiersia i wnęki płuca po stronie guza.

Przed kwalifikacją do leczenia operacyjnego konieczna jest pogłębiona diagnostyka radiologiczna (CT, NMR, PET-CT) i endoskopowa. W przypadku obecności węzłów chłonnych >10 mm chorzy poddani są diagnostyce inwazyjnej śródpiersia (EBUS-TBNA, EUS-FNA, mediastinoskopia, mediastinotomia).

Selekcja chorych z wczesnym stadium raka płuca wpływa na zmiany w sposobie chirurgicznego leczenia tej grupy pacjentów. Nadal standardem pozostaje zabieg lobektomii z usunięciem węzłów śródpiersia, jednak coraz częściej wykorzystuje się techniki małoinwazyjne (video-assisted thoracoscopic surgery, VATS).

Rozwój techniki torakoskopowej

Torakoskopia została po raz pierwszy opisana w 1910 roku przez Hansa Christiana Jacobeausa, internistę, który wykorzystał cystoskop urologiczny w celu diagnostyki płynu w opłucnej. W kolejnych latach stosowana była ona głównie w diagnostyce. Impulsem do dalszego rozwoju techniki torakoskopowej było wprowadzenie nowych metod obrazowania, obejmujących bardziej skuteczne źródła światła oraz połączenie wziernika z kamerą, dzięki czemu można było uzyskać obraz na monitorze. W ten sposób obraz z pola operacyjnego mógł być widziany nie tylko przez badającego. W terminologii chirurgicznej pojawiło się pojęcie wideotorakoskopii.

Kolejnym etapem rozwoju stało się wprowadzenie endostaplerów, które umożliwiały prowadzenie zabiegów przez niewielki otwór oraz wykonanie skutecznej i bezpiecznej resekcji odpowiedniego fragmentu płuca. W ten sposób prosty zabieg diagnostyczny ewoluował do standardu w chirurgicznym leczeniu raka płuca, określanego mianem VATS-lobektomii.

Co wyróżnia VATS-lobektomię

Zasadniczym założeniem omawianej metody jest dostęp z użyciem 2-4 portów, wymagających nacięć długości 1,5-2 cm oraz nacięcia długości 4-6 cm w części przedniej, określanego mianem minitorakotomii lub dostępu operacyjnego. Celem jest jak najmniejszy uraz przestrzeni międzyżebrowej, co powoduje brak klasycznego rozwarcia z użyciem rozwieracza. Zabezpieczenie wiązki międzyżebrowej wraz ze znajdującym się w jej obrębie nerwem międzyżebrowym znacznie zmniejsza pooperacyjne powikłania bólowe, a to z kolei rzutuje na krótszy okres rekonwalescencji.

Większość korzyści związanych z techniką VATS jest wynikiem zmniejszenia dolegliwości bólowych towarzyszących leczeniu. W przypadku chorych poddanych klasycznej torakotomii z użyciem rozwieracza klatkowego u 50-70 proc. utrzymuje się ból powyżej 2 miesięcy od operacji, a u 40 proc. powyżej roku, przy czym w 5 proc. przypadków o intensywnym nasileniu. Jest to powodem licznych powikłań we wczesnym okresie pooperacyjnym, jak i w odległym czasie od operacji.

W ocenie korzyści związanych z techniką VATS szczególnie wiele uwagi zwraca się na: zmniejszenie dolegliwości bólowych, skrócenie czasu utrzymywania drenażu, skrócenie pobytu w szpitalu w okresie pooperacyjnym i krótszy okres rekonwalescencji.

W badaniach Scotta i wsp. omawiane parametry sprawdzano w grupie 752 chorych poddanych VATS-lobektomii lub klasycznej torakotomii. Wykazano istotne statystycznie różnice dotyczące: czasu operacji (117,5 min w grupie VATS i 171,5 min w metodzie otwartej), wielkości pooperacyjnego drenażu (odpowiednio: 987 ml i 1504 ml) oraz w długości hospitalizacji (4,5 dnia i 7 dni). Istotna statystycznie różnica została również wykazana w odniesieniu do śródoperacyjnej utraty krwi — na korzyść techniki VATS.

Ocena powikłań bólowych

Ze względu na brak obiektywnej metody pomiaru natężenia bólu ocena porównawcza poszczególnych wyników badań jest znacznie utrudniona. Warto odnotować fakt pojawiania się również prac wykazujących brak istotnych różnic w natężeniu i czasie trwania powikłań bólowych po VATS-lobektomii w porównaniu do torakotomii.

W badaniu Rizka i wsp., pochodzącym z renomowanego ośrodka Memorial Sloan Kettering Cancer Center, wykazano, że odsetek chorych z utrzymującym się silnym bólem w okresie pooperacyjnym oraz po 4, 8 i 12 miesiącach w przypadku metody VATS i otwartej torakotomii był porównywalny i wyniósł odpowiednio 14 proc., 16 proc., 14 proc., 10 proc., 7 proc. oraz 11 proc., 23 proc., 18 proc., 12 proc. i 6 proc. W wielu badaniach potwierdzono, że pooperacyjne wartości parametrów oddechowych (FEV1, FVC) są znamiennie wyższe w porównaniu do metody otwartej.

Czy leczenie mniej inwazyjne znaczy mniej radykalne?

Aspekt onkologiczny od początku budzi wiele kontrowersji. U podstawy sporu leży przekonanie sceptyków, że mniejsza inwazyjność VATS niesie za sobą gorszą radykalność onkologiczną resekcji, a tym samym gorsze wyniki odległe leczenia w porównaniu do klasycznej torakotomii. Z kolei entuzjaści VATS-lobektomii od początku podkreślają, że pomimo zmiany dostępu operacyjnego, zasady leczenia chirurgicznego nie mogą ulec zmianie.

Pierwszym krokiem w tym kierunku jest bez wątpienia kwalifikacja chorych do VATS-lobektomii, obejmująca głównie wczesne stadia raka płuca. W tym celu muszą być wykorzystane wszystkie metody diagnostyczne (obrazowe: CT, PET-CT, NMR, endoskopowe: bronchoskopia, EBUS-TBNA, EUS-FNA), a w przypadku najmniejszej wątpliwości — metody inwazyjne (mediastinoskopia).

Kolejnym czynnikiem jest krzywa uczenia. Wiele prac poświęconych VATS-lobektomii zawiera osobną analizę okresu wczesnego i późniejszego stosowania tej techniki, która bez wątpienia ulega udoskonaleniu wraz z nabywanym doświadczeniem. Szczególnie wiele uwagi poświęcone jest ocenie stanu węzłów chłonnych i możliwości właściwej oceny zmian w śródpiersiu.

W jednej z ostatnich prac wyniki zdają się potwierdzać zdanie zwolenników torakotomii. Według wyników badania, całkowita liczba pobranych węzłów w przypadku VATS-lobektomii była znamiennie niższa (9,9/pacjent) w stosunku do grupy leczonych metodą otwartą (14,7/pacjent). Szczególnie znamienne różnice dotyczyły węzłów grupy N2, gdzie liczby pobranych w technice VATS i otwartej wyniosły odpowiednio 4,7 i 8,5/pacjent. Różnice te nie występowały w odniesieniu do węzłów grupy N1. Dodatkowo wykazano, że w grupie torakotomii odsetek pooperacyjnego podwyższenia stopnia zaawansowania z N0 do N1 i z N1 do N2 (upstaging) był wyższy (24,6 proc.) w stosunku do grupy VATS (10 proc.).

Porównywalna skuteczność obu metod

Przedstawione wyniki mogą potwierdzać opinię sceptyków nt. techniki VATS. Istotny jest jednak fakt, że pomimo opisanych różnic, 3-letnie przeżycia w obu grupach były porównywalne i wyniosły 89,9 proc. (VATS) oraz 84,7 proc. (torakotomia). Niemniej w wyniki wielu prac wskazują na porównywalną skuteczność obu metod. Palade i wsp. wykazali, że liczba pobranych węzłów techniką VATS po stronie lewej i prawej śródpiersia wyniosła odpowiednio 24 i 25,1 i była porównywalna z liczbą węzłów pobranych w trakcie torakotomii: odpowiednio 21,1 i 25,2. Było to badanie prospektywne i randomizowane.

Podobnie w pracy McKenna i wsp. 5-letnie przeżycia u chorych operowanych metodą VATS wyniosły 75 proc. i były porównywalne z uzyskanymi w efekcie techniki otwartej. Z kolei w pracy Walkera i wsp. odsetek 5-letnich przeżyć wyniósł 95 proc. i był lepszy w stosunku do torakotomii.

Częstość nawrotów po leczeniu operacyjnym raka płuca

Kolejnym zagadnieniem jest częstość nawrotów po leczeniu operacyjnym u chorych poddanych VATS-lobektomii. Szczególną uwagę budzi możliwość wznowy miejscowej w miejscu minitorakotomii, związanej z bardzo wąskim dostępem umożliwiającym usunięcie resekowanej części płuca.

Badania Floresa i wsp. wykazały, że odsetek miejscowych nawrotów w grupie VATS jest niższy w porównaniu do torakotomii i wyniósł odpowiednio 18 proc. i 29 proc. W grupie pacjentów poddanych torakotomii wyższy odsetek dotyczył przerzutów odległych i wyniósł 63 proc. (w grupie VATS 32 proc.). Zastanawiający jest fakt, że w przytoczonym badaniu odsetek zmian synchronicznych stwierdzanych śródoperacyjnie w grupie otwartej był wyższy w porównaniu do grupy VATS i wyniósł odpowiednio 12 proc. i 7 proc.

W odniesieniu do sugestii ryzyka wszczepów nowotworowych w miejscu minitorakotomii liczne badania nie potwierdziły tej tezy, co jest prawdopodobnie wynikiem stosowanych obecnie sposobów zapobiegania tej sytuacji (ochrona pola operacyjnego, stosowanie specjalnych worków na usuwany płat).

Podsumowanie

VATS-lobektomia jest stosunkowo nową metodą chirurgicznego leczenia raka płuca. W świetle licznych prac prezentowanych w światowym piśmiennictwie VATS-lobektomia znacznie ogranicza uraz okołooperacyjny, wpływając na zmniejszenie dolegliwości bólowych, skrócenie czasu hospitalizacji i szybszy powrót chorych do codziennej aktywności.

Nadal pozostają kontrowersje dotyczące aspektu onkologicznego, które mogą być wyjaśnione jedynie poprzez badania prospektywne.
Bez wątpienia wdrożenie VATS-lobektomii do codziennej praktyki klinicznej wymaga odpowiedniego instrumentarium i oddzielnego sposobu kształcenia chirurgów, począwszy od poziomu rezydentów. Wskazania dotyczące kryteriów kwalifikacji do VATS-lobektomii ulegają poszerzeniu wraz z nabywanym doświadczeniem, wydaje się jednak, że w chwili obecnej wczesne postacie raka płuca powinny być leczone głównie tą techniką. Chirurgia małoinwazyjna jest dynamicznie rozwijającym się działem, dając pacjentom nadzieję na znaczne zmniejszenie urazu okołooperacyjnego.

Rak płuca - epidemiologia

Rak płuca jest obecnie najczęściej występującym nowotworem złośliwym w Polsce i zajmuje pierwsze miejsce wśród przyczyn zgonów w onkologii. Z danych Krajowego Rejestru Nowotworów za 2013 rok wynika, iż zachorowania na raka płuca stanowiły 14 proc. wszystkich 156,5 tys. przypadków nowotworów złośliwych wśród polskich pacjentów. Od kilku lat rak płuca jest również pierwszą przyczyną zgonów nowotworowych wśród kobiet w Polsce, obserwuje się także zwiększenie zachorowań u osób niepalących.

Źródło: Puls Medycyny

Podpis: prof. dr hab. n. med. Tadeusz Orłowski, kierownik Kliniki Chirurgii Instytutu Gruźlicy i Chorób Płuc w Warszawie; dr hab. n. med. Dariusz Dziedzic, kierownik Pracowni Badań Endoskopowych Instytutu Chorób Płuc w Warszawie

× Strona korzysta z plików cookies w celu realizacji usług i zgodnie z Polityką Plików Cookies. Możesz określić warunki przechowywania lub dostępu do plików cookies w Twojej przeglądarce.