Zapadalność na raka płuca to bardzo poważny problem w skali naszego kraju. Rocznie nowotwór ten rozpoznaje się u ponad 23 tys. osób, w tym kilkanaście tysięcy przypadków to choroba w stadium pierwotnego rozsiewu. Tacy chorzy nie mogą być leczeni radykalnie, kwalifikuje się ich jedynie do leczenia paliatywnego. Waga problemu związanego z diagnostyką, rozpoznawaniem, leczeniem oraz jego finansowaniem w przypadku raka płuca, w skali społecznej jest bardzo duża.

Wiele mówi się o personalizacji leczenia pacjentów z rakiem płuca. Czy dostępne w Polsce opcje terapeutyczne pozwalają na takie postępowanie?

Rak płuca to nowotwór wciąż bardzo źle rokujący. W porównaniu do innych nowotworów, np. gruczołu krokowego, w przypadku którego pacjenci nawet z rozsianą chorobą uzyskują długi czas ogólnego przeżycia, u chorego na raka płuca te szanse są dramatycznie niskie. Historycznie, gdy nie mieliśmy jeszcze dostępu do leczenia w postaci chemioterapii, przeżycia powyżej jednego roku osiągało zaledwie 5 proc. chorych. Rokowania chorych poprawiły się po wprowadzeniu chemioterapii opartej na związkach platyny. Zwiększyła ona odsetek pacjentów, którym udało się osiągnąć roczne przeżycie do 10, a nawet kilkunastu miesięcy. W tym czasie na świecie trwało wiele badań, w których próbowano zmodyfikować leczenie chemiczne chorych z rakiem płuca, tak aby odnosić z niego większe korzyści — niestety, nie były to próby udane.

Rewolucją w leczeniu raka płuca było odkrycie leków ukierunkowanych molekularnie. Pierwsze z nich — inhibitory kinaz tyrozynowych — stosowano u chorych z potwierdzoną mutacją aktywującą genu EGFR. Obecnie w Polsce działają trzy programy lekowe, które są skierowane do pacjentów z potwierdzoną mutacją EGFR, translokacją genu ALK lub ROS1. Pacjenci ci stanowią jednak dość wąską, kilkuprocentową grupę wśród wszystkich chorych z rozsianym rakiem płuca. Obecnie jesteśmy świadkami kolejnej rewolucji w leczeniu chorych na raka płuca, która jest możliwa dzięki zastosowaniu immunoterapii.

Odpowiadając na pytanie, czy w Polsce jest możliwa indywidualizacja leczenia chorych na raka płuca, trzeba powiedzieć, że jej warunkiem jest właściwe testowanie tych pacjentów. Wciąż jeszcze można odnieść wrażenie, że w Polsce rozpoznanie raka płuca ustala się na podstawie wyniku cytologicznego i nie wykonuje badań histopatologicznych oraz molekularnych, które są bardzo potrzebne. Ich wykonanie warunkuje dobranie odpowiedniej terapii i bezpośrednio wpływa na rokowania chorego.

Immunoterapia zmieniła możliwości leczenia chorych na raka płuca, ale kolejną szansę stanowi obecnie połączenie immunoterapii z chemioterapią. Czy taki schemat leczenia faktycznie poprawia rokowania chorego?

Możliwość stosowania immunoterapii u pacjentów z rozsianym nowotworem sprawiła, że wielu chorym, dla których nie mieliśmy dotychczas skutecznej opcji terapeutycznej, dziś jesteśmy w stanie zaproponować leczenie mogące znacznie przedłużyć ich życie. Stosowanie immunoterapii zapoczątkowano 11 lat temu, najpierw w zaawansowanym czerniaku, poźniej także w raku płuca oraz innych nowotworach. Dziś w Polsce mamy dostęp do immunoterapii w pierwszej linii leczenia w postaci pembrolizumabu dla chorych z wysoką ekspresją antygenu PDL-1 (powyżej 50 proc.) oraz w drugiej linii leczenia w postaci atezolizumabu i niwolumabu.

Chemioimmunoterapia dla chorych ze zdiagnozowanym rakiem niedrobnokomórkowym w pierwszej linii leczenia nie jest obecnie w Polsce dostępna w ramach programu lekowego. W moim przekonaniu jest to duża strata, gdyż korzyść z tego leczenia jest wyraźna. Z punktu widzenia płatnika, podjęcie decyzji o refundacji tej terapii może być jednak trudne i wymagać dokładnych analiz, ze względu na wysoki koszt stosowanych w niej leków.

Chemioimmunoterapia jest połączeniem dwóch metod terapii: chemioterapii wielolekowej pochodnych platyny — leczenie za pomocą cytostatyków, które działają bezpośrednio na DNA komórek, zabijając je w mechanizmie cytostatycznym oraz immunoterapii, która modyfikuje odpowiedź odpornościową organizmu skierowaną przeciwko nowotworowi.

Jak wygląda schemat leczenia chorego za pomocą chemioimmunoterapii?

Standardowo stosujemy cztery cykle chemioterapii oparte na związkach platyny, łączymy je z podawaniem inhibitorów punktów kontrolnych odpowiedzi immunologicznej, co kontynuujemy po zakończeniu chemioterapii w formie wlewów cyklicznych co kilka tygodni. W opublikowanych ostatnio wynikach randomizowanego badania mediana czasu przeżycia całkowitego u chorych przyjmujących chemioimmunoterapię w pierwszej lini leczenia wyniosła powyżej 20 miesięcy i była dwukrotnie wyższa od mediany, którą osiągali chorzy przyjmujący chemioterapię w monoterapii. Podwoiła się również mediana czasu przeżycia wolnego od progresji choroby.

W praktyce klinicznej wciąż jeszcze staramy się udoskonalić schemat takich terapii, aby poszczególni chorzy osiągnęli jak największą korzyść i jak najlepsze efekty przedłużenia całkowitego czasu przeżycia.

Na podstawie opublikowanych wyników badań wiemy, że jest to metoda skuteczna u określonej grupy pacjentów, ale wciąż trudno jest nam jednoznacznie zdefiniować grupę osiągającą największą korzyść. Nie udało się do dziś ustalić dobrych biomarkerów rokowniczych, pozwalających lepiej dobierać chorych do tej metody leczenia. Dotychczas stosowany biomarker oznaczenia ekspresji antygenu PDL-1, pozwalający dobierać grupę chorych do stosowania wyłącznej immunoterapii w pierwszej linii leczenia, nie wydaje się najlepszym narzędziem w przypadku chemioimmunoterapii. Przedmiotem dyskusji jest także całkowity czas, w jakim pacjent powinien być poddawany podtrzymującej immunoterapii. Nadal dyskutujemy, czy powinien on stosować immunoterapię do końca swojego życia, czy przerwać ją tuż po uzyskaniu na nią odpowiedzi. A może leczenie można włączać w zależności od aktualnej sytuacji klinicznej chorego?

Leczenie cytostatyczne to dla pacjenta terapia bardzo obciążająca. Czy stosowanie immunoterapii również niesie za sobą poważne powikłania?

Stosowanie immunoterapii zdecydowanie łagodniej wpływa na ogólny stan zdrowia pacjenta. Leczenie, stosowane nawet przez wiele miesięcy, jest mniej agresywne i nie powoduje takich zdarzeń niepożądanych, jakie znamy po chemioterapii, jak nudności, uszkodzenie nerek. Oczywiście leczenie to nie jest wolne od skutków ubocznych i u pewnej grupy pacjentów może do nich dochodzić w przebiegu terapii. Nowoczesne leczenie immunologiczne nie jest przeznaczone dla chorych, którzy cierpią na poważne choroby autoimmunologiczne. Nie może być zatem stosowane u pacjentów ze zdiagnozowanym takimi chorobami, jak toczeń układowy, reumatoidalne zapalenie stawów i inne choroby o podłożu autoagresji.

U pewnej grupy pacjentów obserwuje się różne działania niepożądane w mechanizmie autoagresji, które nie wymagają przerwania terapii. Istnieje jednak mała grupa chorych, u których rozwijają się niebezpieczne powikłania immunoterapii, mogące w mechanizmie autoimmunologicznego zapalenia różnych układów narządów stanowić zagrożenie dla życia. Wymagają one właściwego, wielospecjalistycznego leczenia. Doświadczenia naszego zespołu z Kliniki Onkologii i Radioterapii Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego pokazują, że powikłania autoimmunologiczne to zdarzenia, z którymi przy właściwym postępowaniu potrafimy sobie dobrze radzić.