Celem terapii trądziku jest usunięcie zmian skórnych i zapobieganie bliznom

Dr hab. n. med. Alina Jankowska-Konsur, Katedra i Klinika Dermatologii, Wenerologii i Alergologii UM we Wrocławiu
opublikowano: 11-04-2018, 16:30

Trądzik zwykły jest jedną z najczęstszych chorób dermatologicznych, występującą w wielu grupach wiekowych, przede wszystkim w okresie pokwitania. Mimo zwykle łagodnego przebiegu, może znacząco wpływać na jakość życia, będąc przyczyną niskiego poczucia własnej wartości, zaburzeń lękowych i depresji.

Ten artykuł czytasz w ramach płatnej subskrypcji. Twoja prenumerata jest aktywna

Etiopatogeneza choroby jest wieloczynnikowa. Znaczenie dla jej rozwoju mogą mieć predyspozycje genetyczne, zaburzenia hormonalne i czynniki środowiskowe, np. dieta. Istnieje kilka odmian klinicznych trądziku, takie jak postać zaskórnikowa, grudkowo-krostkowa, guzkowo-torbielowata i piorunująca. Leczenie trądziku powinno być zindywidualizowane, a jego wybór oparty na potrzebach pacjenta.

Trądzik należy do najczęstszych chorób skóry, a jego występowanie często niesie ze sobą wiele negatywnych implikacji psychospołecznych
Zobacz więcej

Trądzik należy do najczęstszych chorób skóry, a jego występowanie często niesie ze sobą wiele negatywnych implikacji psychospołecznych

Trądzik to problem ponad 80 proc. osób w wieku pokwitania

Trądzik zwykły należy do najczęstszych schorzeń dermatologicznych na świecie i dotyczy praktycznie każdej grupy wiekowej. W okresie pokwitania w mniejszym lub większym stopniu występuje u 80-85 proc. populacji. Problem ten dotyczy także około 47 proc. osób między 20. a 29. r.ż., odpowiednio 27,5 proc. i 12 proc. w grupach wiekowych 30-39 i 40-49 lat oraz 11 proc. populacji ogólnej w 50. r.ż. i powyżej. Trądzik obserwuje się także u ok. 7 proc. dzieci przed okresem pokwitania (poniżej 12. r.ż.).

Badania wskazują, że trądzik znacząco obniża jakość życia chorych. Jest przyczyną niskiego poczucia własnej wartości, zaburzeń lękowych i depresji. Skutkuje uczuciem skrępowania i lęku przed oceną otoczenia, prowadząc do ograniczenia kontaktów społecznych, unikania określonych sytuacji towarzyskich (wyjście na basen, do siłowni, dyskoteki), a także trudności w nawiązywaniu kontaktów z płcią przeciwną. Trądzik może także negatywnie wpływać na życie zawodowe.

Złożona etiopatogeneza trądziku

Trądzik jest chorobą zapalną jednostki włosowo-łojowej. Do rozwoju wykwitów trądzikowych dochodzi w przebiegu zaburzeń keratynizacji ujścia gruczołów łojowych, nadmiernego łojotoku, wpływu bakterii Propionibacterium acnes (P. acnes) oraz rozwoju stanu zapalnego. Istotne znaczenie mają predyspozycje genetyczne, zaburzenia hormonalne i, najprawdopodobniej, dieta.&

Kluczową rolę w patogenezie trądziku odgrywają bakterie P. acnes. Są to Gram-dodatnie, beztlenowe pałeczki, wchodzące w skład flory fizjologicznej skóry, rezydujące głęboko w mieszku włosowym. Bakterie te mają zdolność do stymulacji wrodzonej i nabytej odpowiedzi immunologicznej oraz nasilania stanu zapalnego. Ich patogenność wynika m.in. ze zdolności do stymulacji receptorów rozpoznających wzorzec (pattern recognition receptors, PRR) na makrofagach i monocytach oraz nasilaniu produkcji cytokin IL-1β, IL-6 o działaniu prozapalnym i pobudzającym keratynizację ujść mieszków.

P. acnes stymuluje także receptory Toll-like na makrofagach, co skutkuje zwiększeniem syntezy IL-8 i IL-12 przez te komórki i w konsekwencji nasileniem migracji neutrofilów. Pobudzone neutrofile wydzielają enzymy lityczne, a to prowadzi do pęknięcia i zniszczenia ścian mieszka oraz rozszerzania się stanu zapalnego.

Istotne znaczenie dla rozwoju trądziku mają męskie hormony płciowe, androgeny. W obrębie gruczołów łojowych dochodzi do ich konwersji do 5-a-dihydrotestosteronu. Androgeny stymulują wzrost gruczołów łojowych i łojotok, co jest szczególnie widoczne w okresie dojrzewania. W stanach chorobowych przebiegających z hiperandrogenizmem (zespół policystycznych jajników, wrodzony przerost nadnerczy, guzy jajników i nadnerczy) obserwuje się często trądzik o cięższym przebiegu, oporny na leczenie.

Predyspozycje genetyczne do rozwoju trądziku

Badania epidemiologiczne wskazują, że ryzyko rozwoju trądziku jest trzykrotnie wyższe u osób, których krewni pierwszego stopnia chorowali na trądzik. Rodzinne występowanie trądziku częściej dotyczy pacjentów o ciężkim przebiegu choroby.  Na podstawie wieloośrodkowych badań, przeprowadzonych na populacji włoskiej, stwierdzono, że czynnikami ryzyka trądziku u kobiet w średnim wieku jest występowanie tej choroby w rodzinie, przede wszystkim u rodziców i rodzeństwa.

Dieta a trądzik

W ostatnich latach coraz częściej mówi się o roli diety w trądziku. Teorie te są niezwykle rozpowszechnione wśród pacjentów, bo aż 92 proc. uważa, że dieta ma wpływ na trądzik. 71 proc. pacjentów jest przekonanych, że jedzenie potraw tłustych i smażonych może pogarszać przebieg choroby i tyle samo chorych próbuje zmienić sposób odżywiania, aby poprawić stan skóry. W tym celu chorzy najczęściej eliminują z diety nabiał krowi, słodycze (przede wszystkim czekoladę), ale także potrawy smażone, ostre, a nawet zawierające gluten.

Głównym źródłem informacji dla pacjentów pozostaje „doktor Google” (49 proc.). Niewiele mniej chorych (43 proc.) deklaruje, że informacje na ten temat uzyskuje głównie u lekarzy specjalistów z dziedziny dermatologii, 41 proc. pacjentów zasięga rady przede wszystkim u członków rodziny, tyle samo czerpie wiedzę z telewizji, natomiast 31 proc. szuka informacji na medycznych stronach internetowych.

W ostatnim czasie wzrasta również liczba naukowych publikacji medycznych, zajmujących się wpływem sposobu odżywiania na trądzik. Podstawą do rozpoczęcia badań w tym kierunku była obserwacja, że w społeczeństwach izolowanych, takich jak Inuici czy mieszkańcy wyspy Okinawa i Kitawa, trądzik nie występuje. Społeczeństwa te nie stosują diety krajów zachodnich, charakteryzującej się wysoką zawartością mleka krowiego, wysokim indeksem glikemicznym i wysoką podażą kalorii. Wiele danych epidemiologicznych podkreśla wpływ czynników środowiskowych, w tym diety, na rozwój trądziku.

Wyniki badań wskazują, że pokarmy o wysokim indeksie glikemicznym stymulują wzrost stężenia insuliny i insulinopodobnego czynnika wzrostu (insulin-like growth factor 1, IGF-1) w surowicy. IGF-1 nasila łojotok, stymuluje proliferację keratynocytów oraz produkcję androgenów. Z kolei 75-90 proc. sprzedawanego mleka zawiera progesteron wywodzący się z łożyska, prolaktynę, somatostatynę, insulinę i IGF-1, 2, jak również prekursory dihydrotestosteronu. Dane te sugerują, że przynajmniej u części pacjentów z trądzikiem, zwłaszcza u osób otyłych lub tych, u których istnieje podejrzenie oporności na insulinę, należy rozważyć wprowadzenie diety o niskim indeksie glikemicznym i ograniczenie produktów mlecznych.

Z obserwacji klinicznych wynika również, że do nasilenia trądziku przyczynia się stres psychiczny. W badaniu przeprowadzonym w grupie uczniów szkoły średniej stwierdzono większe nasilenie trądziku w czasie egzaminów w porównaniu do okresu wakacyjnego.

Charakterystyczny obraz kliniczny trądziku

Cechą trądziku jest wielopostaciowość wykwitów, wśród których w zależności od postaci klinicznej mogą dominować zaskórniki, grudki zapalne, krosty, guzy, przetoki i blizny. 

Rozróżnia się kilka odmian klinicznych choroby, spośród których postać zaskórnikowa jest formą najłagodniejszą. Występuje najczęściej w okresie pokwitania, przede wszystkim na twarzy, czole, nosie i brodzie (strefa T) pod postacią zaskórników zamkniętych i otwartych.

Postać grudkowo-krostkowa charakteryzuje się występowaniem zmian niezapalnych (zaskórniki) oraz zapalnych (grudki i krosty) na twarzy, ale także częściowo na dekolcie i górnej części pleców.

Trądzik guzkowo-cystowy i trądzik skupiony charakteryzują się dodatkowo rozwojem zmian zapalnych o charakterze guzków, guzów, torbieli i przetok. Zmiany skórne mogą ustępować z pozostawieniem blizn zanikowych lub przerostowych. Występują zarówno na twarzy, jak i na klatce piersiowej oraz plecach, a czasem także na ramionach.

Ciężką postacią choroby jest trądzik piorunujący (acne fulminans). Dotyczy on najczęściej chłopców w wieku 13-16 lat i charakteryzuje się gwałtownym początkiem. Na skórze twarzy, szyi, klatki piersiowej i pleców widoczne są liczne zapalne guzy, nadżerki, zmiany krwotoczne. Zmianom skórnym towarzyszy zwykle złe samopoczucie, gorączka, bóle stawów i mięśni, hepatosplenomegalia. Może także wystąpić rumień guzowaty. W badaniach dodatkowych podniesione są parametry stanu zapalnego.

Leczenie trądziku: w większości przypadków wystarczają preparaty miejscowe

Leczenie trądziku powinno być zindywidualizowane. Jego dobór powinien opierać się na obrazie klinicznym, dotychczasowym przebiegu choroby i wcześniejszych terapiach, a także wywiadzie w kierunku innych schorzeń pacjenta. Celem leczenia jest przede wszystkim doprowadzenie do ustępowania zmian skórnych oraz zapobieganie rozwojowi trwałych następstw, takich jak blizny.

U około 60 proc. pacjentów z trądzikiem wystarczające jest leczenie preparatami miejscowymi, zawierającymi retinoidy, antybiotyki, nadtlenek benzoilu lub kwas azelainowy. Leki te charakteryzują się różnorodnymi właściwościami, takimi jak działanie karatolityczne, złuszczające, pozwalające na usunięcie zaskórników; działanie przeciwłojotokowe, przeciwzapalne oraz przeciwbakteryjne. Mogą być one wykorzystywane w różnych odmianach trądziku, zarówno w monoterapii, jak i w leczeniu skojarzonym lub naprzemiennym.

Retinoidy są syntetycznymi pochodnymi witaminy A, których mechanizm działania opiera się na ich powinowactwie do receptorów jądrowych RAR i RXR. W leczeniu miejscowym stosuje się retinoidy I i III generacji: tretynoinę, izotretynoinę, retinaldehyd, tazaroten i adapalen. Leki te charakteryzują się silnym działaniem komedolitycznym i normalizującym proces rogowacenia, przeciwzapalnym, a także słabym przeciwbakteryjnym.

Stosowanie miejscowych retinoidów wiąże się często z podrażnieniem skóry, a zła tolerancja leku może skutkować zaprzestaniem leczenia. W przypadku wystąpienia niekorzystnych objawów pomocna bywa rzadsza aplikacja leku (2-3 razy tyg.), dodatkowe stosowanie emolientów lub leczenie naprzemienne z preparatami o innych właściwościach. Ze względu na działanie teratogenne retinoidy nie są zalecane w czasie ciąży.

Nadtlenek benzoilu charakteryzuje się działaniem przeciwbakteryjnym o sile porównywalnej do antybiotyków. Wykazuje także właściwości przeciwzapalne i keratynolityczne. Dużą jego zaletą jest brak wytwarzania lekooporności, w związku z czym może być on stosowany przewlekle.

Problemem związanym z aplikacją preparatów z nadtlenkiem benzoilu jest często występujące podrażnienie skóry, manifestujące się rumieniem, pieczeniem, uczuciem „ściągania” skóry i złuszczaniem. Dodatkowo nadtlenek benzoilu ma działanie odbarwiające, co dotyczy zarówno włosów, jak i ubrania. Lek dostępny jest także w skojarzeniu z retinoidem lub antybiotykiem (klindamycyną).

Antybiotyki. W leczeniu miejscowym trądziku wykorzystywane są preparaty zawierające klindamycynę lub erytromycynę. Spektrum działania obu antybiotyków obejmuje bakterie Gram-dodatnie, w tym P. acnes, i niektóre bakterie Gram-ujemne, w tym beztlenowce (klindamycyna).

W ostatnich latach na całym świecie obserwuje się wzrost lekooporności P. acnes, która w Hiszpanii sięga nawet 98 proc. względem obu antybiotyków. Niesie to za sobą niebezpieczeństwo przekazywania genów oporności na inne bakterie, będące składnikiem mikrobiomu. Dodatkowo, jak zaobserwowano w badaniach, rośnie ryzyko rozprzestrzeniania się opornych szczepów P. acnes do 86 proc. w kontaktach domowych pacjentów z trądzikiem (rodzice, współmałżonkowie). Co więcej, narastająca oporność P. acnes może przyczyniać się do zwiększenia śmiertelności zakażeń wywołanych przez te bakterie poza skórą, takich jak zapalenie wsierdzia, zakażenia rogówki, zakażenia endoprotez stawów.

Według zaleceń Polskiego Towarzystwa Dermatologicznego (PTD), nie powinno się stosować antybiotyków miejscowych w terapii powyżej 12 tygodni. Należy również unikać jednoczesnego aplikowania antybiotyków miejscowych i ogólnych. Korzystne natomiast jest leczenie skojarzone lub naprzemienne z nadtlenkiem benzoilu, co zmniejsza ryzyko antybiotykooporności, a jednocześnie ogranicza działanie drażniące nadtlenku benzoilu.

Kwas azelainowy charakteryzuje się słabym działaniem bakteriostatycznym, komedolitycznym, przeciwłojotokowym, a także rozjaśniającym. Zwykle stosowany jest w monoterapii ze względu na wielokierunkowe działanie. Przeważnie jest dość dobrze tolerowany, może być jednak przyczyną podrażnienia skóry objawiającego się rumieniem, pieczeniem i złuszczaniem.

Antybiotyki, retinoidy i leki hormonalne w terapii ogólnej trądziku

Leczenie ogólne wskazane jest w trądziku średnio nasilonym i ciężkim. Ponadto PTD rekomenduje także terapię ogólną w przypadkach trądziku ustępującego z pozostawieniem blizn lub znacznych przebarwień pozapalnych oraz gdy chorobie towarzyszy istotne pogorszenie jakości życia w aspekcie uwarunkowań psychospołecznych. W terapii ogólnej zastosowanie znajdują antybiotyki, retinoidy i leki hormonalne.

Antybiotyki doustne. W terapii trądziku stosowane są przede wszystkim antybiotyki z grupy tetracyklin (tetracyklina, doksycyklina, limecyklina). U dzieci poniżej 12. r.ż., u kobiet w ciąży i matek karmiących istnieje możliwość stosowania makrolidów. Wspólną cechą omawianych leków jest aktywność przeciw P. acnes i S. epidermidis, jak również działanie przeciwzapalne polegające na hamowaniu migracji neutrofilów i ograniczanie syntezy cytokin prozapalnych. Zalecane dawki poszczególnych antybiotyków przedstawiono w tabeli. Leczenie prowadzi się nie dłużej niż 12 tygodni. Korzystne jest łączenie antybiotykoterapii doustnej z preparatami miejscowymi, takimi jak retinoidy i nadtlenek benzoilu.

Przy stosowaniu antybiotyków z grupy tetracyklin należy zawsze pamiętać o możliwym wystąpieniu działań niepożądanych, wśród których wymienia się fototoksyczność (przede wszystkim doksycyklina), reakcje z nadwrażliwości (np. rumień wielopostaciowy), hepato- i nefrotoksyczność. Ze względu na wpływ na kości i zęby w okresie rozwoju (kompleksy Ca2+–tetracykliny odkładają się w kościach i upośledzają ich wzrost, a także powodują szarobrunatne zabarwienie zębów) tetracykliny są przeciwskazane u dzieci poniżej 12. r.ż., u kobiet w ciąży oraz karmiących.

Tetracyklin nie należy przyjmować wraz z mlekiem (upośledzenie wchłaniania leku) oraz łączyć z izotretynoiną doustną (ryzyko rozwoju pseudoguza mózgu). Warto również pamiętać, że tetracykliny ograniczają skuteczność hormonalnych leków antykoncepcyjnych.

Zastosowanie izotretynoiny w leczeniu ogólnym trądziku

W leczeniu ogólnym trądziku wykorzystywana jest izotretynoina, będąca pochodną witaminy A o działaniu przeciwłojotokowym, komedolitycznym, przeciwzapalnym, a także przeciwbakteryjnym, tj. ograniczającym kolonizację jednostki włosowo-łojowej przez P. acnes. Według dyrektywy Europejskiej Agencji Leków (ang. European Medicines Agency, EMA, wcześniej EMEA) EMEA/CPMP/2811/03, izotretynoina może być stosowana w ciężkich postaciach trądziku (trądzik skupiony, piorunujący, trądzik ze skłonnością do bliznowacenia), opornych na wcześniejsze leczenie antybiotykiem ogólnym. Obecnie jednak rekomendacje te coraz częściej się rozszerza, stosując izotretynoinę jako lek pierwszego rzutu w postaciach ciężkich trądziku, a także mniej nasilonych, nawrotowych, opornych na leczenie, ustępujących z pozostawieniem blizn oraz u chorych z dysmorfofobią, zaburzeniami depresyjnymi w związku z chorobą podstawową.

Dawkowanie izotretynoiny powinno być zindywidualizowane i dostosowane do tolerancji pacjenta (0,1-1 mg/kg m.c.). Wskazane jest osiągnięcie dawki kumulacyjnej 120-150 mg/kg m.c., co zmniejsza ryzyko nawrotów choroby.

Stosowanie izotretynoiny doustnej wiąże się z wystąpieniem licznych działań niepożądanych, wśród których najpoważniejszy jest efekt teratogenny. W związku z około 20-procentowym ryzykiem wystąpienia wad płodu, w trakcie terapii i miesiąc po jej zakończeniu pacjentki nie powinny zachodzić w ciążę. W czasie leczenia rekomenduje się stosowanie podwójnej metody antykoncepcyjnej (metoda barierowa i antykoncepcja hormonalna), a przed rozpoczęciem terapii i co miesiąc w jej trakcie wskazane jest wykonywanie testów ciążowych. Mężczyźni nie mogą być dawcami krwi w czasie leczenia i miesiąc po jego zakończeniu.

U wszystkich chorych przyjmujących izotretynoinę doustnie pojawia się zależna od dawki znaczna suchość skóry, zapalenie czerwieni wargowej i wysychanie śluzówek. Występują także: większa urażalność skóry, nadwrażliwość na słońce, wypadanie i ścieńczenie włosów oraz zwiększona łamliwość paznokci. Z objawów pozaskórnych mogą wystąpić bóle mięśniowe i stawowe, anoreksja, nudności, biegunka, ból brzucha, bóle głowy, łagodne nadciśnienie wewnątrzczaszkowe (tzw. rzekomy guz mózgu — rzadkie przypadki), zmęczenie, drażliwość, osłabienie widzenia nocnego, nieostre widzenie, fotofobia i zapalenie rogówki.

W trakcie leczenia może dochodzić do wzrostu aktywności enzymów wątrobowych i zapalenia wątroby, jak również do hiperlipidemii i zapalenia trzustki (rzadko). Opisywano także przypadki wystąpienia zmian osteoporotycznych w kościach długich, przedwczesne kostnienie chrząstek przynasadowych kości długich oraz zespołu DISH (ang. diffuse interstitial skeletal hyperostosis, tzw. rozsiane hiperostozy kostne). Najczęstszymi objawami tego ostatniego schorzenia są: zwapnienie więzadeł przednich odcinka szyjnego i lędźwiowego kręgosłupa, rzadziej zwapnienia guzowatości kości piszczelowej, ścięgna piętowego Achillesa i rozwój ostrogi piętowej.

Warto podkreślić, że zdecydowana większość pacjentów doświadcza jedynie słabo nasilonych objawów niepożądanych terapii izotretynoiną i zaledwie 1,4 proc. chorych przerywa leczenie z tego powodu.

Wskazania i przeciwwskazania do terapii hormonalnej w trądziku

Należy rozważyć stosowanie terapii hormonalnej u pacjentek z nasilonym trądzikiem, opornym na leczenie, u których z różnych przyczyn niewskazane jest leczenie retinoidami oraz u kobiet z cechami androgenizacji (hirsutyzm, łojotok, łysienie typu męskiego). Przed włączeniem leczenia wskazane jest badanie ginekologiczne. Najczęściej w terapii stosuje się doustne środki antykoncepcyjne zawierające małe dawki etynyloestradiolu w połączeniu z progestynami, takimi jak octan cyproteronu, norgestymat, octan noretyndronu i drospirenon. 

Do przeciwwskazań terapii należą: ciąża, wiek ≥35 lat, nowotwory piersi, choroby wątroby, głęboka zakrzepica żylna, zatorowość płucna (obecnie bądź w wywiadzie), stan po zabiegach chirurgicznych związanych z długotrwałym unieruchomieniem. Terapia jest niewskazana również w przypadku zmian sercowo-naczyniowych, chorób serca (choroba niedokrwienna i wady zastawkowe), nadciśnienia tętniczego ≥160/100 mm Hg, chorób neurologicznych, migrenowych bólów głowy, także przebiegających z ogniskowymi objawami neurologicznymi, udaru.

Antybiotyki doustne dawkowane w trądziku zwykłym

przewiń, aby zobaczyć całą tabelę

Antybiotyk Dawkowanie
Limecyklina 300 mg/d (w 1-2 dawkach), możliwa redukcja dawki o połowę po ok. 2 tyg.
Doksycyklina 100-200 mg/d
Tetracyklina 750-1500 mg/d w 3-4 dawkach podzielonych ze stopniową redukcją dawki
Erytromycyna 600-1200 mg/d w 3-4 dawkach podzielonych

PODSUMOWANIE

Trądzik należy do najczęstszych chorób skóry, a jego występowanie często niesie ze sobą wiele negatywnych implikacji psychospołecznych. Ze względu na różnorodny obraz kliniczny terapia trądziku wymaga indywidualnego podejścia do pacjenta i powinna być ukierunkowana zarówno na usunięcie zmian aktywnych, jak i na zapobieganie trwałym zmianom pod postacią bliznowacenia.

Źródło: Puls Medycyny

Podpis: Dr hab. n. med. Alina Jankowska-Konsur, Katedra i Klinika Dermatologii, Wenerologii i Alergologii UM we Wrocławiu

Najważniejsze dzisiaj
Tematy
Puls Medycyny
Dermatologia / Celem terapii trądziku jest usunięcie zmian skórnych i zapobieganie bliznom
× Strona korzysta z plików cookies w celu realizacji usług i zgodnie z Polityką Plików Cookies. Możesz określić warunki przechowywania lub dostępu do plików cookies w Twojej przeglądarce.