Borelioza: brak rumienia wędrującego nie wyklucza choroby

Rozmawiała MK
opublikowano: 21-10-2015, 00:00

O metodach usuwania kleszcza ze skóry, ochronie przed ukąszeniem oraz problemach diagnozy i leczenia boreliozy rozmawiamy z lek. Januszem Krzysztoniem z Zakładu Medycyny Rodzinnej Collegium Medicum UJ w Krakowie.

Ten artykuł czytasz w ramach płatnej subskrypcji. Twoja prenumerata jest aktywna

Jak przebiega postępowanie lekarza rodzinnego w przypadku pacjenta ukąszonego przez kleszcza?

Janusz Krzysztoń
Zobacz więcej

Janusz Krzysztoń ARC

Jeżeli kleszcz nadal przebywa w skórze, należy go usunąć używając pęsety z cienką końcówką albo specjalnego przyrządu (pacjent może go kupić np. w aptece). Należy uchwycić kleszcza jak najbliżej skóry pacjenta i zdecydowanym ruchem pociągnąć do góry. Nie należy kleszcza wykręcać ze skóry, gdyż zwiększa to ryzyko jego uszkodzenia i pozostawienia jego części w skórze. Nie wolno kleszcza smarować masłem lub przypalać, gdyż zwiększa to prawdopodobieństwo przedostania się drobnoustrojów obecnych w jego przewodzie pokarmowym do skóry pacjenta. Z podobnym ryzykiem wiąże się próba usunięcia kleszcza palcami — w tym przypadku dodatkowo jest się narażonym na zakażenie. Po wyjęciu kleszcza miejsce wkłucia należy przetrzeć alkoholowym środkiem odkażającym. Jeżeli pacjent zgłosi się po samodzielnym usunięciu kleszcza, po którym jego część pozostała w skórze, to nie ma potrzeby usuwać tych pozostałości, bo z czasem zostaną one same wydalone przez organizm pacjenta.

Jeżeli ukąszenie miało miejsce nie wcześniej niż dwie doby wstecz, rumień jest nieduży (mniejszy niż 5 cm), to zwykle jest to odczyn alergiczny (nie jest to rumień wędrujący). Warto zaznaczyć długopisem na skórze obrys rumienia i umówić się na wizytę kontrolną za 1-2 dni, aby ocenić ewentualne zmiany wielkości rumienia. Typowy obraz rumienia wędrującego to zaczerwienienie, które pojawia się po kilku dniach do 3 miesięcy po ukąszeniu, większe niż 5 cm, z przejaśnieniem w środku, bez pieczenia, świądu czy obrzęku skóry. Typowa zmiana z przejaśnieniem w środku stanowi jednak tylko 9 proc. przypadków rumienia wędrującego — zazwyczaj jest to zmiana homogenna.

Kleszcz najczęściej się umiejscawia na skórze owłosionej głowy, w okolicy za uszami, okolicy pachwin, w zgięciach pod kolanami i w łokciach, na podudziu nad skarpetkami — a więc często w miejscach mało widocznych. Samo ukłucie przez kleszcza jest bezbolesne. Sytuację dodatkowo utrudnia fakt, że w okresie między kwietniem a czerwcem aktywne są nie tylko dojrzałe formy kleszcza, ale również nimfy (małe formy młodociane o wielkości ok 1,0-1,5 mm), które łatwo przeoczyć, a mogą być one odpowiedzialne nawet za 90 proc. zakażeń boreliozą. W związku z tym pacjent może mieć trudności z określeniem, czy został ukąszony przez kleszcza, oraz kiedy i jak długo kleszcz pozostawał w skórze. Nic dziwnego więc, że jedynie 30 proc. pacjentów chorych na boreliozę pamięta fakt ukąszenia przez kleszcza.

Powszechnie uznaje się, że usunięcie kleszcza przed upływem 24 godzin (niektórzy autorzy podają granicę 36 h) zmniejsza ryzyko zakażenia boreliozą do wartości minimalnych. Żadna granica czasowa nie daje jednak stuprocentowej gwarancji bezpieczeństwa.

Po ukąszeniu przez kleszcza istnieje możliwość zastosowania antybiotykoterapii profilaktycznej, w postaci pojedynczej dawki doksycykliny 200 mg p.o. Według zaleceń Polskiego Towarzystwa Epidemiologów i Lekarzy Chorób Zakaźnych, profilaktykę powinno się stosować jedynie w przypadku mnogiego pokłucia przez kleszcze podczas pobytu w rejonie endemicznym osoby dorosłej pochodzącej spoza tego terenu. Wynika z tego, że nie powinny być to sytuacje częste, ponieważ w praktyce cała Polska uznawana jest za teren endemiczny dla boreliozy.

Kiedy należy zachować szczególną ostrożność i jak chronić się przed kontaktem z kleszczem?

Zachorowania na boreliozę występują najczęściej pomiędzy kwietniem a październikiem, niemniej jednak wystarczy parę dni w zimie z temperaturą powyżej zera, aby kleszcze wznowiły swoją aktywność, stając się potencjalnym źródłem zakażenia. Przebywanie w tym czasie na obszarze endemicznym zwiększa prawdopodobieństwo zakażenia boreliozą. A Polska niemal w całości stanowi teren endemiczny boreliozy, w szczególności województwa: dolnośląskie, warmińsko-mazurskie, podlaskie, podkarpackie, małopolskie i lubelskie. Osoby, które w związku z pracą lub formą spędzania wolnego czasu mają częsty kontakt z terenami zalesionymi lub trawiastymi, niskim zaroślami czy ogrodem, są bardziej narażone na ukąszenie przez kleszcza i zakażenie boreliozą.

Proste zasady ochrony pomagają zmniejszyć ryzyko zakażenia boreliozą (dotyczy to szczególnie sytuacji przebywania na obszarach endemicznych):

  • przebywając w lesie lub pracując w ogródku należy nosić odzież zakrywającą jak największą powierzchnię ciała;
  • można stosować preparaty odstraszające kleszcze;
  • po powrocie z lasu lub z ogródka należy zmienić ubranie, wytrzepać odzież, wystawić do wyschnięcia na słońcu; należy dokładnie obejrzeć całe ciało — kleszcze potrzebują kilku godzin do zagnieżdżenia się w skórze;
  • korzystne jest wyszorowanie się miękką szczotką pod prysznicem. Sam prysznic nie wystarczy, ponieważ na odnóżach kleszczy znajdują się haczyki, którymi pajęczak wczepia się w skórę.

Ponieważ nie ma szczepionki przeciwko boreliozie, najlepszą metodą unikania zakażenia jest zapobieganie ukąszeniu przez kleszcza.

Na czym polegają objawy stawowe występujące w boreliozie?

Objawy ze strony narządu ruchu mogą występować w każdym okresie boreliozy. Mogą mieć postać nawracających bólów mięśniowo-kostno-stawowych, występujących już kilka dni po zakażeniu i z okresami długich remisji i zaostrzeń trwać latami. Możliwa jest postać nawracającego zapalenia stawów lub jednego stawu, zwykle asymetrycznie (najczęściej staw kolanowy). Badane jest wtedy ocieplenie i obrzęk stawu. Przewlekłe, trwające powyżej roku zapalenie stawu (zwykle jednego, najczęściej kolanowego) występuje w późnej fazie choroby. Sporadycznie prowadzi ono do trwałego uszkodzenia stawu.

Wywołując objawy ze strony narządu ruchu, borelioza może w swoim przebiegu przypominać inne choroby, takie jak fibromialgia, toczeń trzewny, reumatoidalne zapalenie stawów. U pacjentów z rozpoznaną boreliozą z zapaleniem stawów opornym na antybiotykoterapię należy rozważyć inne przyczyny dolegliwości.

Jakie błędy są najczęściej popełniane w diagnostyce boreliozy?

Zlecenie wykonania u pacjenta badań serologicznych bezpośrednio po ukłuciu przez kleszcza jest błędem, gdyż przeciwciała klasy IgM osiągają poziom wykrywalny średnio po 2-4 tygodniach (najwyższe miana 4-6 tygodni).

Błędem jest dążenie do potwierdzenia serologicznego u pacjenta z rumieniem wędrującym, który jest patognomonicznym objawem wczesnej miejscowej boreliozy i nie wymaga takiego potwierdzania.

Nieprawdą jest, że obecność rumienia jest konieczna do rozpoznania boreliozy, a brak rumienia wyklucza tę chorobę. U części pacjentów rumień w ogóle nie występuje, może być nietypowy lub występować w lokalizacji, która utrudnia zauważenie go przez chorego.

Diagnostyka immunologiczna obejmuje dwa testy — ELISA i Western blot — które należy traktować jako badania uzupełniające się wzajemnie. Test ELISA ma wysoką czułość, ale niską swoistość, test Western blot ma z kolei niską czułość, ale wysoką swoistość. Każdy dodatni lub wątpliwy wynik badania metodą ELISA należy zatem potwierdzić testem Western blot.

W przypadku dodatnich przeciwciał IgM spodziewana jest po pewnym czasie także serokonwersja w zakresie IgG. Jeżeli to nie następuje (tj. jeśli mamy do czynienia z utrzymującymi się IgM przy nadal ujemnych IgG) — prawdopodobnie jest to wynik fałszywie dodatni.

Pacjent z boreliozą może mieć ujemne testy serologiczne ze względu na opóźnioną serokonwersję, zużywanie przeciwciał w procesie tworzenia kompleksów immunologicznych z antygenem krętków Borrelia, jak również w przypadku wcześniejszego użycia antybiotyków. W przypadkach ujemnych i wątpliwych wyników testów warto powtórzyć je po kilku tygodniach. Borelioza jest chorobą wywołującą często objawy ze strony narządu ruchu, układu nerwowego i krążenia. Ta różnorodność w obrazie klinicznym może podsunąć podejrzenie, że mamy do czynienia z boreliozą.

Czy są jakieś trudności z leczeniem boreliozy w gabinecie poz?

Im wcześniej rozpoczęte zostanie leczenie boreliozy, tym większa szansa na wyleczenie i tym krótszy okres antybiotykoterapii jest konieczny. Optymalną sytuacją jest rozpoczęcie antybiotykoterapii u pacjenta z rumieniem we wczesnej fazie ograniczonej.

Istnieją dwie szkoły leczenia boreliozy. Standardową metodę leczenia, którą zaleca Polskie Towarzystwo Epidemiologów i Lekarzy Chorób Zakaźnych i jest ona powszechnie stosowana przez większość polskich lekarzy, opracowało Amerykańskie Towarzystwo Chorób Zakaźnych (The Infections Diseases Society of America, IDSA). Inną terapię proponuje natomiast Międzynarodowe Towarzystwo ds. Boreliozy i Chorób z Nią Powiązanych (The International Lyme and Associated Diseases Society, ILADS). Zalecenia tego ostatniego obejmują m.in. stosowanie długotrwałych schematów antybiotykoterapii — co oparte jest na przesłankach o wątpliwej wartości merytorycznej.

Informacje na temat leczenia boreliozy, w zależności od postaci i stadium, są dostępne na stronie Polskiego Towarzystwa Epidemiologów i Lekarzy Chorób Zakaźnych pod adresem http://www.pteilchz.org.pl.

Zjawiskiem, które może wystąpić w trakcie leczenia boreliozy antybiotykami, jest reakcja Jarisha-Herxheimera (zwana popularnie „herksem”). Jest to reakcja alergiczna spowodowana uwalnianiem endotoksyny z bakterii. Jej objawami są najczęściej: gorączka, osłabienie, nasilenie objawów choroby zasadniczej. Odpowiedź może przypominać reakcję alergiczną na antybiotyk, podczas gdy jest w rzeczywistości dowodem na skuteczność leczenia. W przypadku bardzo silnej reakcji należy zmniejszyć dawkę antybiotyku, ale nie należy go zmieniać.

Błędem jest ocena skuteczności antybiotykoterapii na podstawie poziomów przeciwciał — ich stężenie może pozostawać podwyższone nawet lata po prawidłowym leczeniu.

Po zakończonej antybiotykoterapii u 10-20 proc. pacjentów mogą utrzymywać się takie objawy, jak bóle mięśni, bóle stawów, zmęczenie, bóle głowy, zaburzenia pamięci, zaburzenia snu. Ten zespół objawów nazywany jest w literaturze „przewlekłą boreliozą”, jednak bardziej poprawnie klasyfikowany jest jako zespół poboreliozowy (ang. post-treatment Lyme disease syndrome). U większości pacjentów następuje remisja objawów, zazwyczaj w ciągu 6 miesięcy. Nie istnieją żadne dowody na skuteczność dalszej antybiotykoterapii w takich sytuacjach.

CZYTAJ TAKŻE:

>> Borelioza - objawy, diagnostyka, leczenie


Piśmiennictwo
1. Diagnostyka i leczenie boreliozy z Lyme. Zalecenia Polskiego Towarzystwa Epidemiologów i Lekarzy Chorób Zakaźnych.
2. Portal Medscape: Lyme Disease; John O Meyerhoff, MD; Chief Editor: Herbert S Diamond, MD (http://emedicine.medscape.com/article/330178-overview)
3. Borelioza — wciąż trudne wyzwanie. Wybrane problemy kliniczne, Forum Medycyny Rodzinnej 2011, tom 5, nr 4, 336-344.

Źródło: Puls Medycyny

Podpis: Rozmawiała MK

Najważniejsze dzisiaj
× Strona korzysta z plików cookies w celu realizacji usług i zgodnie z Polityką Plików Cookies. Możesz określić warunki przechowywania lub dostępu do plików cookies w Twojej przeglądarce.