Borelioza - objawy, diagnostyka, leczenie

Borelioza została wykryta w 1975 roku przez Allena Steere i współpracowników. W 1981 roku Wilhelm (Willy) Burgdorfer odkrył patogen wywołujący chorobę — mikroaerofilną bakterię Gram-ujemną o kształcie krętka, nazwanego później Borrelia burgdorferi. Rozpoznanie boreliozy nadal sprawia trudności diagnostyczne lekarzom wielu specjalności. Polimorfizm objawów, często niejasne tło choroby oraz podobieństwo do objawów innych chorób powodują, iż w wielu przypadkach jest ona nierozpoznana lub rozpoznanie ustala się po wielu latach jej trwania.

Borelioza jest najbardziej rozpowszechnioną odkleszczową chorobą w Polsce. Różnice w jej występowaniu są uwarunkowane zróżnicowanym rezerwuarem zwierzęcym oraz specyficznymi warunkami klimatycznymi ekosystemu poszczególnych rejonów Polski. Kleszcze o znaczeniu epidemiologicznym mają możliwość przenoszenia wirusów, krętków i riketsji w naszym kraju. Ustawa z 5.12.2008 roku o zapobieganiu i zgłaszaniu zakażeń wprowadziła obowiązek zgłaszania przypadków boreliozy.

Najwięcej rozpoznań boreliozy w czerwcu i październiku

Do terenów najbardziej zagrożonych boreliozą w Polsce należą województwa: śląskie, warmińsko-mazurskie, małopolskie i mazowieckie. Wyniki badań prowadzonych w latach 1993-1995 w ramach europejskiego projektu EDEN na terenach województw podlaskiego, warmińsko-mazurskiego i mazowieckiego wykazywały obecność przeciwciał Borrelia burgdorferi u 23,7 proc. badanych. Badania prowadzone w Polsce w latach 1993-2001 wykazywały przeciwciała swoiste dla Borrelia burgdorferi u 11-13 proc. krwiodawców w 10 województwach.

Miesiące o największym natężeniu rozpoznania boreliozy w Polsce to czerwiec i październik.

W 2013 roku zarejestrowano w Polsce 12 779 zachorowań na boreliozę, z czego 18 proc. występowało w województwie śląskim, następnie w woj. małopolskim — 1817 przypadków, a na trzecim miejscu było woj. mazowieckie z liczbą 1469 zachorowań. Liczba osób zakażonych jest wielokrotnie większa, ponieważ rozpoznanie boreliozy stawia się na podstawie badania klinicznego oraz wyników testów laboratoryjnych. Wiele osób zakażonych może jednak nie zgłaszać się do lekarza.

Zapobieganie boreliozie: ochrona ciała, wczesne usuwanie kleszczy

Wzrost zachorowań na boreliozę w Polsce wiąże się ze zmianami klimatyczno-pogodowymi. Łagodne zimy przyczyniają się do zwiększenia populacji kleszczy.

Nie istnieje profilaktyka czynna boreliozy pod postacią szczepień ochronnych. Jednym z najważniejszych działań profilaktycznych nadal pozostaje zmniejszanie możliwości narażenia na kontakt z patogenem. W czasie przebywania na terenach o zwiększonym występowaniu kleszczy (lasy liściaste, parki, tereny o zwiększonej wilgotności powietrza) ważna jest ochrona ciała — noszenie odzieży z długimi, ciasnymi rękawami i nogawkami zakrywającymi kończyny oraz nakryć głowy. Po pobycie w lasach, parkach i na działkach konieczne jest dokładne oglądanie skóry. Problemem jest możliwość niezauważenia kleszcza we wczesnym stadium rozwojowym — larwy lub nimfy, które mają wielkość do 1 mm. Istnieje również ryzyko przeniesienia choroby na skutek kontaktu ze zwierzętami domowymi i dzikimi, które były ugryzione przez kleszcza. Wiele osób stosuje preparaty odstraszające w postaci środków chemicznych, nie zawsze są one jednak skuteczne.

Wczesne, zaraz po ukąszeniu, usuwanie kleszczy jest najlepszym sposobem zapobiegania boreliozie. Ryzyko zakażenia rośnie bowiem z czasem ekspozycji, usuwanie kleszczy do 24 godzin po ugryzieniu spełnia również kryteria działań profilaktycznych.

Należy pamiętać, że po usunięciu kleszcza możliwe jest jego laboratoryjne zbadanie metodą PCR, wykrywające zakażenie krętkiem Borrelia burgdorferi. U pacjentów możliwa jest również profilaktyka poekspozycyjna w postaci jednorazowej dawki doksycykliny (200 mg). Postępowanie takie jest uzasadnione po pobycie pacjenta w rejonie endemicznym i mnogim pokłuciem przez kleszcze.

W wielu krajach borelioza jest uznawana za chorobę zawodową. Do grup wysokiego ryzyka zachorowań należą: pracownicy leśni, rolnicy, weterynarze. Lekarz poz powinien udokumentować związek przyczynowo-skutkowy pomiędzy wypadkiem (ugryzieniem przez kleszcza) a chorobą w czasie pracy. W wielu przypadkach pomocny jest dokładny opis w dokumentacji medycznej: kiedy i gdzie doszło do ukąszenia przez kleszcza. W takim przypadku jest konieczne jak najszybsze pobieranie krwi do badań. Zwykle badania serologiczne przeprowadza się po ugryzieniu i po kilku tygodniach od zdarzenia. Stwierdzenie serokonwersji w ciągu 4-6 tygodni należy uważać za rozpoznanie boreliozy (w dokumentacji medycznej powinna znaleźć się również informacja o rodzaju przeprowadzonych testów).

Objawy boreliozy: od rumienia wędrującego po zapalenie mózgu

Borelioza to choroba przewlekła, wielonarządowa, o przebiegu fazowym. Należy do chorób odzwierzęcych wywołanych przez krętki z rodzaju Borrelia. Obecnie zidentyfikowano około 12 genogatunków krętków Borrelia, blisko ze sobą spokrewnionych. Na naszym kontynencie dla człowieka patogenne są 3 gatunki (Borrelia burgdorferi, B. afzelii, B. garinii). Naturalnym rezerwuarem Borrelii są wszystkie gatunki lądowych kręgowców. Na człowieka krętki przenoszą się przez pajęczaki z gatunku kleszczy. W Europie jest nim kleszcz pospolity (Ixodes ricinus).

Gatunki Borrelia burgdorferi sensu stricto są częstym czynnikiem występowania u pacjentów zapalenia stawów, Borrelia afzelii — późnych zmian skórnych, a Borrelia garinii to najczęstszy czynnik etiologiczny neuroboreliozy.

Wyróżnia się 3 postacie kliniczne boreliozy: wczesną, wczesną rozsianą oraz późną rozsianą/późną narządową. Postać późną rozsianą, oprócz bezpośredniego uszkodzenia narządów przez krętki, charakteryzują również różne procesy autoimmunologiczne zachodzące w organizmie człowieka.

We wczesnej postaci boreliozy występują:

• rumień wędrujący (erythema migrans, EM), będący objawem patognomonicznym, zwykle pojawia się w 1-3 tygodniu po ukąszeniu; w 30-50 proc. przypadków może nie wystąpić; typowy EM początkowo ma postać plamy, która szybko powiększa się, pozostawiając centralne przejaśnienie; jeśli przekracza 5 cm, rozpoznaje się boreliozę; występują nietypowe postacie EM o nieregularnym kształcie i z cechami krwotocznymi;
• naciek limfocytarny (lymphocytoma/chłoniak boreliozowy, BL) — występuje u mniej niż 1 proc. pacjentów pod postacią pojedynczego, sinoczerwonego, niebolesnego guzka, pojawiającego się w kilka tygodni po ukąszeniu, który może znikać; rozpoznanie BL wymaga potwierdzenia obecności przeciwciał w klasie IgM lub IgG w surowicy;
• stany grypopodobne, jako wczesne stadium rozsiania patogenu, mogą występować u około 40 proc. pacjentów z EM, obejmują bóle stawów i mięśni, gorączkę, ogólne złe samopoczucie.

W stadium wczesnym boreliozy obserwuje się też występowanie różnych objawów chorobowych, takich jak:

• bóle stawów i mięśni,
• wędrujące, przemijające zapalenie stawów,
• zapalenie przyczepów ścięgien, zapalenie kaletek maziowych,
• bolesny zespół korzeniowy,
• zaburzenia czucia,
• zaburzenia rytmu serca,
• podwójne widzenie.

Do niespecyficznych objawów ogólnych boreliozy zaliczamy: bóle głowy, bóle mięśni, zmęczenie.

CZYTAJ TAKŻE >> Borelioza: brak rumienia wędrującego nie wyklucza choroby

Postacie przewlekłe boreliozy obejmują:

• przewlekłe zanikowe zapalenie skóry (acrodermatitis chronica atrophicans, ACA), do którego rozpoznania wymagane są przeciwciała przeciw Borrelia burgdorferi klasy IgM i IgG oraz potwierdzenia w badaniu histopatologicznym wycinków; ACA najczęściej występuje na dystalnych częściach kończyn, zwłaszcza dolnych; zmiany o typie sinoczerwonych przebarwień skóry z jej zanikiem ujawniają się po wielu latach od zakażenia;
• przewlekłe postacie zapalenia stawów (Lyme arthritis, LA) występują pod postacią wędrującego zapalenia stawów, mięśni i ścięgien (niektórzy badacze zaliczają je do postaci wczesnych rozsianych); zapalenia stawów zwykle są asymetryczne, mogą występować przez wiele lat, z okresami samoistnej remisji;
• zapalenie mięśnia sercowego (Lyme carditis, LC) — najczęściej występuje pod postacią bloków przedsionkowo-komorowych o zmiennym stopniu oraz zaburzeń czynności serca; wymagane jest potwierdzenie serologiczne boreliozy w klasie przeciwciał IgM, IgG;
• neuroboreliozę:
  - zapalenie mózgu i rdzenia kręgowego (encephalomyelitis) — powolne, postępujące, choroba może przybierać postać stwardnienia rozsianego ze zmianami w badaniu rezonansu magnetycznego (zmiany zapalne z typowym wzmocnieniem sygnału po podaniu kontrastu);
  - obwodowa neuropatia z zaburzeniami czucia, parestezjami, bólami korzeniowymi lub niedowładami.

Rozróżnienie postaci wczesnych od przewlekłych w przebiegu boreliozy jest arbitralne. Występowanie objawów chorobowych w ciągu 6 miesięcy od ukąszenia zwykle diagnozuje się jako postać przewlekłą.

Metody diagnostyczne boreliozy zależne od etapu choroby

Strategie diagnostyczne boreliozy obejmują różne postępowanie.

Badania serologiczne. Podstawowym narzędziem do diagnozowania boreliozy są badania serologiczne wraz z obrazem klinicznym. Na rynku dostępne są badania serologiczne ELISA i immunoblot (Western blot). We wszystkich przypadkach podejrzenia boreliozy należy wykonać badanie immunoblot w klasach IgG i IgM (Western blot).

Badanie ELISA traktowane jest jako przesiewowe (w przypadku nieprawidłowego wyniku — potwierdzenie w teście immunoblot, tzw. diagnostyka etapowa), ale może dawać około 15 proc. wyników fałszywie ujemnych. Wynika to głównie z innego składu antygenowego przeciwciał przeciwko Borrelia w teście immunoblot.

Negatywny wynik badania serologicznego nie wyklucza w stu procentach choroby, która w stadium przewlekłym może dawać ujemne wyniki serologiczne.

Pozytywny wynik badań serologicznych oznacza kontakt i zakażenie pacjenta krętkiem Borrelia. Pojedyncze oznaczenie badań serologicznych nie pozwala na stwierdzenie, czy infekcja jest w fazie czynnej, czy utajonej.

Dopiero powiązanie objawów klinicznych z wynikami testów serologicznych pozwala na postawienie diagnozy.

Badanie płynu mózgowo-rdzeniowego. W przypadkach ostrych zachorowań na boreliozę niezbędne jest badanie płynu mózgowo-rdzeniowego; wykonuje się to w np. przypadku:

• zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych,
• zapalenia mózgu,
• zespołu Guillaina-Barrégo,
• zapalenia naczyń mózgu oraz rdzenia kręgowego,
• zapalenia nerwów czaszkowych,
• ostrej polineuropatii.

W boreliozie przewlekłej, zwłaszcza encefalopatii przewlekłej, polineuropatii oraz w zespole psychoorganicznym nie stwierdza się w płynie mózgowo-rdzeniowym przeciwciał przeciwko Borrelia.

Metoda hodowlana i identyfikacja czynnika zakaźnego metodą PCR (reakcji łańcuchowej polimerazy) to najlepsze metody diagnostyczne, które mają zwykle zastosowanie w badaniach naukowych. Wyniki negatywne badania PCR oraz hodowli nie wykluczają jednak boreliozy. Wykrycie DNA Borrelia w zaawansowanych stadiach choroby wykonuje się na podstawie biopsji skóry, nakłuć i punkcji stawów oraz płynu mózgowo-rdzeniowego.

Badanie odpowiedzi komórkowej w teście transformacji limfocytów — LTT może szybciej dostarczyć informacji co do aktywnej postaci choroby. Komórkowa odpowiedź immunologiczna ze strony limfocytów i monocytów przebiega bardziej dynamicznie, niż serologiczne wytwarzanie przeciwciał. Wyniki LTT stają się dodatnie już na etapie erythema migrans oraz są wcześnie ujemne — już 4-6 tygodni po zakończeniu skutecznej antybiotykoterapii. Wskazania do testu LTT w kierunku boreliozy obejmują:

• pacjentów z wynikami negatywnymi lub granicznymi i silnym podejrzeniem boreliozy z Lyme,
• podejrzenie wznowy boreliozy,
• nową infekcję,
• pacjentów z wynikami seropozytywnymi i niejednoznacznymi objawami klinicznymi.

Badanie komórek CD57+NK. W badaniach klinicznych wykazano, że we krwi pacjentów z przewlekłą boreliozą liczba CD57+NK ulegała istotnemu zmniejszeniu.

Podsumowując, w poszczególnych etapach choroby stosuje się różne testy diagnostyczne. Analiza objawów klinicznych, historii choroby pacjenta oraz wyników testów diagnostycznych pozwala w wielu przypadkach postawić diagnozę boreliozy oraz określić stopień jej zaawansowania.

Powikłanie boreliozy na skutek współinfekcji

W przebiegu boreliozy pacjent może często wymagać konsultacji specjalistycznych, np. neurologa, lekarza chorób zakaźnych, reumatologa, okulisty, kardiologa czy dermatologa.

Lekarz rodzinny opiekujący się pacjentem z rozpoznaniem boreliozy powinien również pamiętać o możliwości pogorszenia stanu pacjenta na skutek istnienia współinfekcji, np. riketsjozy, gorączki Q, ludzkiej anaplazmozy granulocytarnej oraz bartonellozy i babeszjozy. Choroby te mogą pogarszać przebieg kliniczny boreliozy i często mogą być nierozpoznane.

Pacjent z przewleką boreliozą narażony jest również na częstsze występowanie u niego infekcji mykoplazmatycznych, chlamydiozowych oraz jersiniozy.

W codziennej praktyce niewytłumaczalne pogorszenie stanu pacjenta z rozpoznaną boreliozą wymaga konsultacji lekarza chorób zakaźnych.

Leczenie boreliozy

Leczenie pacjenta z boreliozą zależy od stadium choroby. W stadium wczesnym leczenie nie sprawia trudności i ma najlepiej udokumentowane podstawy naukowe. Antybiotykoterapia w stadium erythema migrans (stadium wczesne zlokalizowane) opiera się na potwierdzonych dowodach naukowych.

W monoterapii stosuje się antybiotyki dostosowane do wagi pacjenta. Niektórzy badacze uważają, iż nie należy stosować penicylin i cefalosporyn w monoterapii, ponieważ terapia ta sprzyja powstawaniu cyst oraz przechodzeniu krętków do wnętrza komórek organizmu ludzkiego.

Powszechnie w leczeniu boreliozy wczesnej zlokalizowanej stosuje się:

• doksycyklinę 400 mg dziennie,
• azytromycynę 500 mg dziennie, 3-4 razy w tyg.,
• aksetyl cefuroksymu 2 x 500 mg dziennie,
• amoksycylinę 3-6 g dziennie,
• klarytromycynę 500-1000 mg dziennie.

Czas leczenia boreliozy zależy od przebiegu klinicznego choroby, zwykle antybiotykoterapię należy stosować przynajmniej przez 3-4 tygodnie. W przypadku niepowodzenia terapii erythema migrans leczenie zmienia się po 2 tygodniach. Przyczyn niepowodzenia terapii upatruje się w występowaniu form L bez ściany komórkowej, cyst i biofilmu.

W czasie antybiotykoterapii pacjent powinien przyjmować probiotyki mające na celu ochronę jelit oraz układu immunologicznego. Probiotyki zmniejszają również objawy niepożądane antybiotykoterapii, np. biegunki, bóle brzucha.

W stadium wczesnym rozsianym i późnym boreliozy stosuje się następujące leczenie:

• ceftriakson 2 g dziennie,
• cefotaksym 6-12 g dziennie
• minocyklina 200 mg dziennie

Leczenie boreliozy trwa zwykle około 4 tygodni. U pacjentów stosuje się również terapię przerywaną, po początkowym leczeniu ciągłym z zastosowaniem antybiotyków przez 3-4 dni w tygodniu.

W trakcie leczenia może w każdej fazie wystąpić u pacjenta reakcja Jarisha-Herxheimera z najgorszą postacią, która pojawia się w 4. tygodniu terapii, wymagającą stosowania kortykosteroidów pozajelitowo oraz ze spadkiem leukocytów i podwyższeniem stężeń enzymów wątrobowych. Podczas wystąpienia tej reakcji zwykle należy zmniejszyć dawkę antybiotyków lub odstawić leczenie na kilka dni. Ponowne rozpoczęcie leczenie rozpoczyna się zwykle od mniejszych dawek.

Borelioza - terapia kombinowana

Terapię kombinowaną stosuje się zwykle u pacjentów z przewlekłą postacią boreliozy, często wymagających hospitalizacji. Terapia ta obejmuje 2 lub 3 antybiotyki, np. cefalosporynę z minocykliną łączone z hydroksychlorochiną.

Ograniczenia skuteczności antybiotykoterapii wiążą się z różną wrażliwością Borrelia na antybiotyki in vitro i in vivo. W stadium wczesnym do 4 tygodni od zakażenia istnieje ryzyko nieskutecznego leczenia u 10 proc. pacjentów. W stadium przewlekłym wskaźnik ten rośnie nawet do 50 proc. pacjentów. Długość antybiotykoterapii ma decydujące znaczenie, jeśli chodzi o powodzenie leczenia. Borrelia ma również zdolność do tworzenia biofilmów, powodujących oporność krętków, oraz możliwość zrzucenia przeciwciał z powierzchni bakterii, co wspiera mechanizmy ucieczki i nierozpoznawania krętków przez układ immunologiczny pacjenta.

W opiece nad pacjentem z boreliozą lekarz rodzinny powinien być nastawiony na jak najwcześniejsze stawianie rozpoznania choroby w przypadku kontaktu pacjenta z kleszczem lub przebywania na terenach zagrożonych.

W rozpoznaniu boreliozy przewlekłej i przy niejasnych objawach podawanych przez pacjenta lekarz praktyk powinien weryfikować dotychczasowe rozpoznanie chorób oraz nadal przeprowadzać diagnostykę w kierunku zakażenia krętkiem. Borelioza bowiem w wielu przypadkach rozpoznawana jest po wielu latach jej trwania.

 

PIŚMIENNICTWO

1. Stefanoff P., Zieliński A., Rosińska M.: Epidemiologia chorób przenoszonych przez kleszcze w Polsce. Przeg. Epidemiolog. 2006; 60: 151-159.
2. Choroby zakaźnie i zatrucia w Polsce w 2013 roku. Narodowy Instytut Zdrowia Publicznego.
3. Flisiak R., Pancewicz S.: Diagnostyka i leczenie boreliozy z Lyme. Rekomendacje Polskiego Towarzystwa Epidemiologów i Lekarzy Chorób Zakaźnych. Przegl. Epidemiol. 2008; 62: 193-199
4. Diagnostyka i leczenie boreliozy z Lyme — Wytyczne Niemieckiego Towarzystwa Boreliozy. Wydanie 2011.
5. Cameron D.J., Johnson L.B., Maloney E.: Evidence assessments and guideline recommendations in Lyme disease: the clinical management of known tick bites, erythema migrans rashes and persistent disease, Expert Review of Antiinfective Therapy 2014; 12:19, 1103-1135.
6. Gowin E., Wysocki J.: Ocena wyników serologicznych zakażenia B. burgdorferi u osób zawodowo narażonych na pokłucie przez kleszcza. Farm. Współcz. 2015; 8: 15-20.
7. Koper O., Kamińska J., Kemona H.: Badania laboratoryjne w diagnostyce neuroboreliozy. Diag. Lab. 48 (2012): 205-211