Ból zapalny w praktyce lekarza poz — jak diagnozować, jak leczyć

  • Iwona Kazimierska
aktualizacja: 24-04-2018, 18:14

Leki przeciwbólowe pozbawione działania przeciwzapalnego, np. opioidy, nie są skuteczne w bólu zapalnym. Z kolei niesteroidowe leki przeciwzapalne nieopioidowe dają zadowalające efekty tylko w bólu o natężeniu nieprzekraczającym wartości 4 w skali NRS. Dlatego bardzo często niezbędne jest połączenie NLPZ i opioidów, by co najmniej osiągnąć efekt addycyjny, a najlepiej synergiczny, w celu uzyskania skutecznej i przede wszystkim bezpiecznej terapii bólu.

Ten artykuł czytasz w ramach płatnej subskrypcji. Twoja prenumerata jest aktywna

Cechy bólu zapalnego to stopniowe narastanie jego natężenia, częściowe ustępowanie po ćwiczeniach fizycznych, brak poprawy po odpoczynku. Ból często budzi chorego ze snu, szczególnie w drugiej części nocy. 

Wyświetl galerię [1/2]

Dr n. med. Jarosław Woroń z Zakładu Farmakologii Klinicznej i Katedry Farmakologii Collegium Medicum Uniwersytetu Jagiellońskiego, Kliniki Leczenia Bólu i Opieki Paliatywnej Fot. Archiwum

W chorobie zwyrodnieniowej stawów nie stosuje się przewlekle NLPZ

W praktyce ból zapalny najczęściej pochodzi z narządu ruchu. Jest przeważnie spowodowany mechaniczną niewydolnością krążka międzykręgowego i drażnieniem zakończeń nerwowych. Cechą bólu zapalnego nierzadko jest poranna sztywność stawów oraz wrażenie jego rozlewania się. Taki ból ma natężenie nie mniejsze niż 5 w skali NRS, czyli aby go uśmierzyć, trzeba podać choremu przynajmniej słaby opioid i uzupełnić jego działanie niesteroidowym lekiem przeciwzapalnym. 

Ból w wyniku zmian zwyrodnieniowych pojawia się zwykle po rozpoczęciu aktywności fizycznej, z upływem czasu się zmniejsza. Ból podstawowy nie ma charakteru zapalnego, dlatego praktycznie każdy pacjent z ChZS musi otrzymać analgetyk opioidowy z uwagi na patomechanizm oraz natężenie bólu, natomiast zaostrzenia mogą mieć charakter zapalny i wtedy potrzebny jest niesteroidowy lek przeciwzapalny. Należy pamiętać, że w ChZS nie stosuje się przewlekle NLPZ.

Bóle korzeniowe mogą być następstwem ucisku na korzeń nerwowy. Charakterystyczne dla nich jest promieniowanie (rwa kulszowa) z towarzyszącymi zaburzeniami czucia, uczuciem palenia, pieczenia, mrowienia, może towarzyszyć mu zniesienie odruchów. Ból korzeniowy wzmaga się podczas ruchów kręgosłupa, lecz możliwe są ruchy bezbolesne w określonych kierunkach. W przypadku tego bólu bardzo częsty jest komponent zapalny. 

Pochodzenie bólu w chorobach o tle zapalnym wynika z warunków biochemicznych w miejscu toczącego się zapalenia. Po pierwsze, działa bradykinina, odpowiedzialna za bóle nękające, zwłaszcza pacjentów z ChZS. Po drugie, oddziałują produkty przemiany kwasu arachidonowego, powstałe pod wpływem cyklooksygenaz, aktywowanych przez pobudzone zapalnie makrofagi, monocyty i synowiocyty. 

Kolejna istotna kwestia to wpływ cytokin prozapalnych, które mogą modulować obwodowe, a także centralne odczuwanie bodźca bólowego. Nie każdy NLPZ w równym stopniu hamuje cyklooksygenazę i cytokiny prozapalne. Wybor leku musi być zatem indywidualny, ponieważ nie każdy z nich jednakowo będzie działał u każdego pacjenta. 

W każdym bólu receptorowym są skuteczne NLPZ

„Jeżeli mam do czynienia z bólem nocyceptywnym, to zawsze jest wyższe prawdopodobieństwo, że przyniosę ulgę pacjentowi, gdy zaproponuję mu NLPZ (jeśli mam mu dać tylko jeden lek)” — mówi dr n. med. Jarosław Woroń z Zakładu Farmakologii Klinicznej i Katedry Farmakologii Collegium Medicum Uniwersytetu Jagiellońskiego, Kliniki Leczenia Bólu i Opieki Paliatywnej. 

NLPZ można kojarzyć z paracetamolem, metamizolem. Po ten drugi warto sięgnąć i wdrożyć przynajmniej na krótko szczególnie wtedy, gdy zachodzi konieczność skojarzenia NLPZ z opioidem. To dlatego, że wykazuje on wielokierunkowe działanie w farmakoterapii bólu. 

„Pamiętajmy, że w bólu neuropatycznym żaden lek nieopioidowy nie jest skuteczny. Dlatego w radikulopatii nie wolno w monoterapii stosować leków z grupy NLPZ, bo one wyłączą tylko komponent somatosensoryczny bólu, ale pozostawią komponent neuropatyczny, a to prosta droga do chronifikacji bólu. Poza tym radikulopatii towarzyszy ból, który zawsze ma natężenie co najmniej wartość 5 w skali NRS, a zatem lekami „rozgrywającymi” w terapii będą opioidy, ale także leki przeciwdrgawkowe (gabapentyna, pregabalina, ale nie karbamazepina) i antydepresanty (duloksetyna, wenlafaksyna, ale w dawkach 150-225 mg/dobę). Opioidy są jednak zawsze lekami pierwszego wyboru, głównie z uwagi na krótki okres latencji efektu przeciwbólowego w bólu neuropatycznym” — przypomina dr Woroń. 

98 proc. pacjentów cierpiących z powodu bólu można skutecznie pomóc

Natężenie skutecznie leczonego bólu nigdy nie powinno przekraczać wartości 3 w skali NRS. Jeżeli wartość jest wyższa, nie można mówić o skutecznym leczeniu bólu, tylko ewentualnie o poprawie jakości życia pacjenta. Jednak w leczeniu bólu walczy się nie tylko o poprawę jakości życia, ale o to, by nie dochodziło do chronifikacji bólu i niekorzystnych zmian w postaci tzw. sensytyzacji, czyli uwrażliwienia zarówno w obwodowym, jak i ośrodkowym układzie nerwowym. 

„98 proc. pacjentów można skutecznie pomóc doprowadzając ból do wartości 3 w skali NRS, jednak nigdy nie osiągnie się tego monoterapią. Nawet jeżeli oceniany przez chorego ból zapalny ma natężenie 5 w skali NRS, to zastosujemy analgetyk opioidowy, ale skojarzymy go z NLPZ i/lub glikokortykosteroidem” — mówi dr Woroń. 

Leczenie bólu zapalnego - jak uzyskać najlepszy efekt

Aby wdrożyć skuteczną farmakoterapę w bólu zapalnym, lekarz powinien znaleźć odpowiedzi na następujące pytania.

  • Dlaczego boli, czyli na co choruje mój pacjent. Ból krzyża może być związany z radikulopatią, ale także być pierwszym objawem nowotworu trzustki. Trzeba także stwierdzić, czy na pewno jest to ból zapalny pochodzący z narządu ruchu, czy może jednak to konsekwencja wielochorobowości? Na przykład bóle stawowe może powodować leczenie onkologiczne, stosowanie chociażby inhibitorów aromatazy czy tamoksyfenu. 
  • Od kiedy boli — czy ból ma charakter ostry, czy przewlekły. 
  • Jak boli, czyli jaki jest jego patomechanizm. Ból musi zostać zdiagnozowany, bo leczy się go zgodnie z patomechanizmem powstawania i jego lokalizacją. Dlatego w bólu zapalnym nie stosuje się paracetamolu, ponieważ wykazuje on aktywność tylko w ośrodkowym układzie nerwowym, czyli hamuje percepcję bólu, natomiast nie działa w bólu trzewnym i zapalnym. 
  • Gdzie boli. Lokalizacja bólu jest ważna ze względu na wybór leku, który musi penetrować do miejsca bólu. Należy sięgać po leki mające wysoką aktywność penetracji do tkanek obwodowych, do układu kostno-stawowego.
  • Na ile boli, a więc jak pacjent ocenia natężenie bólu. Najczęściej stosowana jest skala NRS, aczkolwiek daje ocenę subiektywną.
  • Ocena innych charakterystycznych cech bólu u pacjenta — czy ból coś zaostrza, a może jest coś, co powoduje ulgę. 

Jak wybrać najodpowiedniejszy lek przeciwbólowy

„Mechanizm działania leku musi być kompatybilny z mechanizmem powstawania bólu. Jeżeli ból ma charakter nocyceptywny i zapalny, to należy zastosować leki, które będą wyłączały komponent zapalny, bo bez tego nie będziemy w stanie zmniejszyć stymulacji w receptorach, która później przechodzi do ośrodkowego układu nerwowego” — radzi dr Woroń. 

Niezmiernie ważne jest bezpieczeństwo — ocena ryzyka działań niepożądanych i choroby współistniejące. Stara zasada mówi: pamiętaj, żeby nie zaszkodzi, chcąc pomóc. Siła działania leku musi być adekwatna do natężenia bólu. Leki za słabe nie działają. Analgetyki nieopioidowe są w monoterapii skuteczne tylko w bólu, którego natężenie nie przekracza wartości 4 w skali NRS.

Jak można potencjalizować efekty działania analgetyków

Najczęściej stosowanym i najlepszym sposobem potencjalizacji działania jest połączenie analgetyku nieopioidowego i opioidu, czyli w bólu zapalnym NLPZ z opioidem. „Wybór opioidu zależy nie tylko od natężenia bólu, ale też od jego cech. Jeżeli ból ma charakter zapalnoneuropatyczny, to z II stopnia drabiny analgetycznej należy wybrać tramadol, a z III — buprenorfinę, oksykodon lub tapentadol. Na pewno nie morfinę czy fentanyl, ponieważ działanie tych leków w bólu z komponentem neuropatycznym jest słabe. Oczywiście jesteśmy w stanie uzyskać z ich pomocą ulgę w bólu, ale efekt ten pojawia się po zastosowaniu dużych dawek, a zatem zwiększa się też ryzyko działań niepożądanych” — przypomina dr Woroń. 

Kolejna ważna kwestia to wykorzystanie mechanizmów przeciwzapalnych innych leków, np. siarczanu chondroityny (bardzo dobre jest połączenie z NLPZ). Jest to obecnie jedyny lek, który w bardzo istotny sposób hamuje bradykininę (bardzo ważny mediator w bólu zapalnym), która powoduje zaostrzenie bólu w chorobie zwyrodnieniowej, szczególnie stawów kolanowych.

Nie tylko wpływ na COX

„Przy wyborze NLPZ należy przede wszystkim wziąć pod uwagę profil hamowania COX, czyli na którą cykolooksygenazę działa i jak długo. Kolejna kwestia to działania pozacyklooksygenazowe — ból zapalny to nie tylko wpływ prostaglandyn, ale także cytokin. Część NLPZ powoduje modulację funkcji receptorów glikokortykosteroidowych czy też modyfikuje efekt cytokin — tak działa np. nimesulid” — mówi dr Woroń. 

Przeciwbólowe efekty nadrdzeniowe, a więc potencjalizację analgezji zapewniają przede wszystkim deksketoprofen, a także ketoprofen, nimesulid, ibuprofen w większych dawkach. Istotny jest również wpływ na modulację analgezji opioidowej oraz okres półtrwania leku.

Co nowego wiadomo o nimesulidzie

Nimesulid, oprócz działania na COX, hamuje interleukinę 6 (IL-6), fosfodiesterazę typu 4, zmniejsza produkcję czynników prozapalnych przez komórki, które gromadzą się w miejscu zapalenia, hamuje transmisję bólową na poziomie rdzenia, czego skutkiem jest zmniejszenie ryzyka sensytyzacji. Charakteryzuje go najsilniejsze hamowanie kolagenazy spośród wszystkich NLPZ, co także nasila działanie przeciwbólowe.

Efekt działania leku jest zauważalny już po 15 minutach. Szybko ogranicza hiperalgezję, która towarzyszy zapaleniu. Ma dodatkowe działanie ośrodkowe polegające na hamowaniu transmisji bólowej na poziomie rdzenia.

Farmakokinetyka nimesulidu u pacjentów w podeszłym wieku pozostaje niezmieniona.

Zasady leczenia bólu zapalnego

  • Jeżeli natężenie bólu przekracza 5 w skali NRS, NLPZ w monoterapii mogą być nieskuteczne. Przy niższych wartościach NRS NLPZ są skuteczne. 
  • Jeżeli ból zapalny jest zlokalizowany (pacjent jest w stanie pokazać, gdzie go boli), zawsze warto połączyć NLPZ stosowany systemowo ze stosowanym miejscowo. Nowoczesne preparaty osiągają bardzo wysokie stężenie w miejscu podania przy minimalnym ryzyku pojawiania się stężenia istotnego dla powikłań ogólnoustrojowych. Preparaty miejscowe pozwalają na osiąganie większej skuteczności, jednocześnie pozwalają na zmniejszenie dawki NLPZ stosowanego systemowo. Ma to szczególne znaczenie dla pacjentów w podeszłym wieku. 
  • Paracetamol i metamizol to leki nieopioidowe pozbawione działania przeciwzapalnego, jednak dla wzmocnienia efektu przeciwbólowego, szczególnie wtedy, gdy istotne jest nie tylko działanie obwodowe, ale także ośrodkowe, można je dodać do NLPZ. 
  • Nigdy nie stosuje się analgetyków opioidowych w monoterapii w bólu zapalnym.

Źródło: Puls Medycyny

Podpis: Iwona Kazimierska

Najważniejsze dzisiaj
Puls Medycyny
Leczenie bólu / Ból zapalny w praktyce lekarza poz — jak diagnozować, jak leczyć
× Strona korzysta z plików cookies w celu realizacji usług i zgodnie z Polityką Plików Cookies. Możesz określić warunki przechowywania lub dostępu do plików cookies w Twojej przeglądarce.