Ból (nie) do zniesienia

Monika Wysocka
opublikowano: 05-07-2002, 00:00

Z punktu widzenia płatnika, czyli kasy chorych, uzasadnione jest zastosowanie znieczulenia wyłącznie ze wskazania medycznego u rodzącej kobiety, np. w przypadku nadciśnienia tętniczego, choroby serca, nadczynności tarczycy, astmy, padaczki, cukrzycy i schorzeń okulistycznych. Czy ból jest wskazaniem medycznym?

Ten artykuł czytasz w ramach płatnej subskrypcji. Twoja prenumerata jest aktywna
Konsultant krajowy w dziedzinie anestezjologii i intensywnej terapii prof. Ewa Mayzner-Zawadzka opracowała i sformułowała konkretne wskazania do znieczulania podczas porodu i rozesłała je do większości szpitali położniczych w Polsce. Wśród medycznych wskazań profesor umieściła także to najbardziej kontrowersyjne: niską tolerancję bólu. Nie wszyscy lekarze traktują je bowiem jako wystarczający powód do znieczulania. Stąd ogromne dysproporcje między tym, jak jest, a jak być powinno. Szacuje się, że 25-40 na 100 porodów powinno być znieczulane. Taki wynik oznaczałby, że pokryte jest rzeczywiste zapotrzebowanie na tę procedurę.
Z ankiety przeprowadzanej przez prof. E. Mayzner-Zawadzką w 1996 i 1998 roku (badaniem objęto 102 szpitale, przeanalizowano 108 tys. porodów) wynika, że w Polsce znieczulane jest zaledwie ok. 2 proc. porodów. I choć teraz średnia liczba znieczuleń wzrasta, to wciąż rażąco odbiega od światowych standardów. Zdaniem autorki ankiety, nadal nie przekraczamy 2 proc.
Jeśli weźmiemy pod uwagę usługi odpłatne, to statystyka pokazuje zupełnie inne proporcje. W dużych aglomeracjach (w Warszawie czy Krakowie) znieczula się bowiem ok. 33-35 proc. wszystkich porodów. Dlaczego odpłatnie można, a inaczej - nie jest wskazane?
Łagodzenie zamiast znieczulenia
?Powinna to być usługa bezpłatnie dostępna dla każdej ciężarnej. Poród to potworny wysiłek. Górnik przez 6 godzin wytężonej pracy nie pracuje tak ciężko, jak kobieta podczas porodu. A najczęściej poród trwa znacznie dłużej" - uważa dr Michał Muszyński, anestezjolog ze Szpitala Ginekologiczno-Położniczego im. św. Zofii w Warszawie. ?Jeśli kobietę mniej boli, to natychmiast w pozytywny sposób odbija się to na dziecku, na jego stanie. Jest lepiej zaopatrzone w tlen, rodzi się mniej zmęczone" - mówi dr M. Muszyński.
Tradycyjne znieczulenie polega na całkowitym pozbawieniu bólu, ale co za tym idzie i czucia, a to nie jest do końca wskazane. Pozbawia matkę pełnej aktywności przy porodzie. Zaczęto więc myśleć o tym, by raczej łagodzić ból niż uśmierzać go całkowicie. Żeby ten efekt osiągnąć, zmniejszono dawki leków i dzisiejsze, potocznie nazywane jeszcze znieczuleniem, jest praktycznie łagodzeniem, a nie zupełnym pozbawianiem kobiety bólu. Jest on nadal odczuwany, ale nie w pełnym natężeniu, a przy tym rodząca nie jest unieruchomiona w łóżku, może współpracować z położną i lekarzem.
Często zdarza się oczywiście, że sam ból jest wskazaniem do znieczulenia. Według skal bólowych, ból porodowy jest bowiem silniejszy od spowodowanego kolką nerkową, kolką pęcherzyka nerkowego czy bólu zęba - uważanych za najmocniejsze.
Ocenia się, że ok. 25 proc. kobiet nie potrzebuje żadnych działań przeciwbólowych. Jednak już następne 40-60 proc. może ich potrzebować, zwłaszcza w drugiej części porodu. Kolejna grupa ok. 25 proc. pacjentek bezwzględnie wymaga silnej interwencji przeciwbólowej. W tej właśnie grupie najczęściej zdarzają się pacjentki, które w trakcie porodu proszą, czasem wręcz błagają o znieczulenie. I dostają je, jednak tuż po porodzie muszą za nie zapłacić 300-600 zł w zależności od szpitala.
?Próbuję się z tym uporać. Jestem już po wstępnych rozmowach i mam wystarczające dowody na to, by przekonać kasy, że taka procedura jak znieczulenie porodu powinna być standardem" - mówi prof. E. Mayzner-Zawadzka. Jej zdaniem, brak możliwości nieodpłatnego wykorzystania nowoczesnych metod, a do takich należy przecież znieczulenie porodu, może mieć wpływ m. in. na zmniejszającą się liczbę narodzin.
Poród w Polsce wyceniono jako procedurę na 1200-2400 zł - taka jest rozbieżność między poszczególnymi kasami. Czym została podyktowana, nie wiadomo. Większość kas w produkcie ?poród" uwzględnia znieczulenie. ?W jaki sposób jest to potem rozliczane, zależy więc od tego, jaką umowę z kasą chorych podpisze dyrektor szpitala, a następnie od tego, jak ta umowa jest realizowana" - twierdzi prof. E. Mayzner-Zawadzka. Według niej, szpitale niechętnie ujawniają, że umowa ta obejmuje nie tylko opłatę za poród, ale i za wszystko, co ma z nim bezpośredni związek, a więc i znieczulenie.
Rzeczywistość jest jednak taka, że opłata za znieczulenie najchętniej przerzucana jest na pacjentkę. Rodząca stawiana jest przed wyborem: albo zapłaci i będzie znieczulona, albo nie zapłaci i będzie się męczyć, skoro nie ma medycznych wskazań...
Położnik mówi ?nie"
Zaskakujące jest stanowisko niektórych położników: 24 proc. ankietowanych wypowiedziało się jawnie przeciwko znieczulaniu porodów, gdy jedynym wskazaniem jest silny ból, uznając je za niepotrzebne, a nawet niekorzystne dla przebiegu porodu. ?To kompletny archaizm. Wiele osób tak naprawdę nie wie, jaki wpływ ma znieczulenie na poród. A dziś już z całą pewnością możemy powiedzieć, że daje więcej dobrego niż złego: płód urodzony przy wstecznym łagodzeniu bólów porodowych jest w lepszej kondycji niż umęczony długotrwałym porodem fizjologicznym. Do tego dla wszystkich - i dziecka, i matki to mniejszy stres i wysiłek" - ocenia pani profesor.
Dość wymowny jest też fakt, że aż 52 proc. ankietowanych położników nie ma zdania na temat znieczulenia, a jedynie 20 proc. - akceptuje takie działanie bez zastrzeżeń.
Fizjologia pod kontrolą
O tym, kiedy sytuacja bezwzględnie wymaga podania znieczulenia, choć wskazań medycznych do takiego działania nie ma, nie jest łatwo zdecydować. Zdobycie tej wiedzy wymaga dużego doświadczenia. Poród jest sytuacją dynamiczną i nie ma konkretnych sygnałów, które sugerowałyby, że od tej właśnie chwili ból staje się nie do zniesienia. Jednak jeśli prowadzący poród zauważy, że rodząca nadmiernie się wentyluje, jeśli zaczyna tracić z nią kontakt, to wyraźny sygnał, że nie powinno się dłużej zwlekać i trzeba pomóc. Powikłania przy prawidłowo wykonanym znieczuleniu zewnątrzoponowym są na tyle nieznaczące, że zdaniem prof. E. Meyzner-Zawadzkiej - nie powinny mieć wpływu na decyzję o znieczuleniu (zdarzają się raz na 150-200 tys. przypadków, czyli nie częściej niż przy innych zabiegach wykonywanych w znieczuleniu, i na ogół są przejściowe).
?Również podnoszone przez położników argumenty, że znieczulenie wydłuża drugi okres porodu i że częściej daje wskazania do cesarskiego cięcia - w ostatnich latach zostały obalone" - mówi E. Meyzner-Zawadzka.
Zdaniem dr. M. Muszyńskiego, nie ma nic złego w takiej interwencji lekarza. ?Przecież ciąża prowadzona przez ginekologa też jest interwencją: USG, badania krwi i moczu, to nic innego jak fizjologia pod bardzo ścisłą kontrolą. Podobnie może być z porodem - może być naturalny, ale dobrze jest mieć nad nim kontrolę" - mówi dr M. Muszyński.
Nie wolno również zapominać o tym, że choć ta najbardziej aktywna część porodu trwa kilka godzin, akcja porodowa zaczyna się znacznie wcześniej.
?Zanim zaczną się te najtrudniejsze do zniesienia skurcze, rodząca kobieta ma za sobą jedną albo dwie nieprzespane noce i dziewięć miesięcy czasem bardzo męczącej ciąży. Kiedy więc zaczyna się ten najtrudniejszy etap, ona już jest zmęczona, efektywność jej organizmu jest coraz mniejsza, a czynność skurczowa mięśnia macicy coraz bardziej upośledzona. Siłą rzeczy więc próg bólowy ustawiony jest niżej, niż gdy jest wypoczęta, nie zniechęcona, nie wystraszona, nie wyczerpana" - mówi dr M. Muszyński. A to, jego zdaniem, wystarczające powody, by nie traktować bólu rodzących kobiet jako fanaberii, lecz zaoferować im wreszcie godną, nieodpłatną opiekę.

Źródło: Puls Medycyny

Podpis: Monika Wysocka

Najważniejsze dzisiaj
× Strona korzysta z plików cookies w celu realizacji usług i zgodnie z Polityką Plików Cookies. Możesz określić warunki przechowywania lub dostępu do plików cookies w Twojej przeglądarce.