Blisko jedna czwarta polskiej populacji cierpi na alergiczny nieżyt nosa

rof. dr hab. n. med. Bolesław Samoliński,
opublikowano: 22-06-2016, 00:00

Alergiczny nieżyt nosa (ANN) jest najczęstszą chorobą wieku rozwojowego. W Polsce dotyczy prawie 25 proc. populacji(1), stanowiąc istotny problem zdrowotny i ekonomiczny. ANN prowadzi do obniżenia jakości życia pacjentów, będąc przyczyną absencji chorobowej, zmniejszonej aktywności życiowej (w tym również zawodowej) i niewydolności fizycznej. 80 proc. chorych na nieżyt nosa zgłasza poczucie choroby, 3/4 ma zaburzenia snu, a 2/3 nie może zasnąć z powodu zatkanego nosa(2, 3).

Ten artykuł czytasz w ramach płatnej subskrypcji. Twoja prenumerata jest aktywna

Najbardziej aktualnym dokumentem opisującym nieżyty nosa jest „Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma”, znany pod akronimem ARIA(3). ANN został w nim zdefiniowany jako zespół objawów wywołanych IgE-zależną reakcją zapalną w odpowiedzi na ekspozycję błony śluzowej nosa na alergen. 

Klasyfikacja ANN według ARIA

ARIA proponuje podział alergicznego nieżytu nosa na „okresowy” (ang. intermittent) zamiast dotychczasowego sezonowego oraz „przewlekły” (ang. persistent) zamiast całorocznego (3). Okresowy ANN trwa mniej niż 4 dni w tygodniu lub krócej niż 4 tygodnie. W przewlekłym alergicznym nieżycie nosa objawy utrzymują się przez więcej niż 4 dni w tygodniu i ponad 4 tygodnie. Niemniej jednak dla opisu objawów alergicznego nieżytu nosa, wywołanych alergenami pyłku roślin w okresie sezonu pylenia, termin „sezonowy alergiczny nieżyt nosa” pozostaje w dalszym ciągu aktualny. 

ARIA dokonuje podziału ANN również na podstawie stopnia nasilenia objawów na: łagodny (objawy nie ograniczają codziennego funkcjonowania), umiarkowany (objawy zaburzają codzienne funkcjonowanie, pacjent chętnie poddaje się terapii) i ciężki (objawy uniemożliwiają funkcjonowanie, dochodzi do obniżenia jakości życia) (3, 4).

Diagnostyka chorób alergicznych górnych dróg oddechowych

Rozpoznanie sezonowego alergicznego nieżytu nosa jest łatwe. Chorzy mają coroczne powtarzające się o tej samej porze wyraźnie nasilone objawy nieżytowe nosa (napady kichania, surowiczą, wodnistą wydzielinę, świąd, zatkanie nosa) z współwystępującym zapaleniem spojówek (przekrwienie rogówki i spojówki, obrzęk powiek, świąd, łzawienie) oraz czasami napadami duszności typowej dla atopowej astmy oskrzelowej. Cechą bardzo charakterystyczną dla przebiegu pyłkowicy jest jej gwałtowne pojawianie się przy bezpośrednim kontakcie z pyłkami (np. kwitnącą łąką) oraz szybkie ustępowanie po deszczu czy w wyniku dobrej izolacji od alergenu. Często napady mają charakter kilkugodzinnych objawów zapalenia błony śluzowej nosa i spojówek, szczególnie pod koniec długiego przebywania w słoneczne dni na świeżym powietrzu.

Całoroczny alergiczny nieżyt nosa jest trudniej odróżnić od niealergicznych postaci. Objawy nieżytowe nie są tak nasilone, chorzy skarżą się głównie na uczucie blokady przewodów nosowych. Zapalenie spojówek występuje sporadycznie. Częściej i silniej wyrażone są skłonności do skurczu oskrzeli. Najczęstszymi alergenami odpowiedzialnym za alergiczny całoroczny nieżyt nosa są roztocze kurzu mieszkaniowego, których największe stężenie znajduje się w materacach łóżek, pościeli, znacznie mniejsze w kurzu podłogowym. Dlatego nasilenie dolegliwości związane jest ze spoczynkiem nocnym (poranne uczucie blokady nosa, nocne napady astmy oskrzelowej). Nasilenie dolegliwości pacjenci zgłaszają zwłaszcza w porze jesiennej. Szczególnie wyraźne nasilenie objawów ANN występuje podczas porządków domowych, odkurzania starszego typu odkurzaczami, podczas remontów, penetrowania starych wilgotnych domów i zakurzonych strychów.

Podczas nasilenia alergicznego nieżytu nosa obserwuje się obrzęk jego śluzówki, zaczerwienienie, czasami znaczną bladość lub zasinienie. Spojówki są przekrwione, mogą wystąpić zmiany skórne oraz zmieniony szmer oddechowy nad polami płucnymi, typowy dla astmy oskrzelowej.

Trudności diagnostyczne wynikające z takiej samej symptomatologii rozstrzyga się uwzględniając charakterystyczne informacje z wywiadu oraz wyniki badań dodatkowych: testów skórnych, oznaczeń poziomu całkowitego i swoistego IgE, rozmazów i bioptatów cytologicznych błony śluzowej nosa, ew. oskrzeli, prób prowokacyjnych. 

Do rozpoznania alergicznego nieżytu nosa konieczne są: stwierdzenie charakterystycznych objawów, występujących przy kontakcie z alergenem, dodatnie testy skórne i/lub obecność swoistych przeciwciał IgE w surowicy, i/lub dodatni wynik testu prowokacyjnego (ryc. 1). Negatywny wywiad alergiczny, ujemne testy skórne, stężenia: całkowite oraz specyficznych IgE nieprzekraczające zakresu normy eliminują rozpoznanie alergicznego nieżytu nosa. 

Diagnostyka infekcyjnego nieżytu nosa należy do codziennej praktyki laryngologicznej. Jeżeli infekcja nakłada się na inną postać nieżytu, mogą wystąpić trudności diagnostyczne. Może to dotyczyć zespołu eozynofilwego niealergicznego nieżytu nosa. W wymazie cytologicznym stwierdza się wówczas przewagę granulocytów obojętnochłonnych. Prawidłowe rozpoznanie jest możliwe po wyleczeniu zakażenia bakteryjnego. Oznacza to, że badanie cytologiczne nie zawsze jest miarodajne. 

Inne odmiany nieżytu nosa, jak: hormonalne, polekowe, zawodowe, z przyczyn mechanicznych, podrażnienia czynnikami fizycznymi i chemicznymi wymagają właściwej diagnostyki różnicowej.

Unikanie kontaktu z alergenem

Podstawową metodą terapii alergicznych NN jest unikanie kontaktu z alergenem. Poniżej przedstawiono podstawowe zalecenia, wybrane spośród zasad opracowanych i zaakceptowanych przez grupę ekspertów Polskiego Towarzystwa Alergologicznego (2):

1. Mieszkać w schludnym, suchym (o wilgotności 40-50 proc.) i przewietrzanym mieszkaniu, z dala od zanieczyszczeń przemysłowych, dużych arterii komunikacyjnych, łąk i pól uprawnych, najlepiej przy lesie iglastym, nad jeziorem lub morzem. W domu nie może być zwierząt futerkowych i ptaków.

2. Umeblowanie w mieszkaniu powinno być proste, bez mebli tapicerowanych, książki powinny być schowane w zamykanych biblioteczkach. Unikać mieszkaniowych rezerwuarów kurzu, tj. wykładzin podłogowych, dywanów, zasłon i kotar.

3. Ubrania często prać, przechowywać w szafach, a najlepiej w dobrze przewietrzanych pokojach garderobach.

4. Zaopatrzyć sypialnię w filtr powietrza, a w przypadku uczulenia na pyłki kwitnących roślin zainstalować w mieszkaniu klimatyzację.

5. Pomieszczenia odkurzać często, nowoczesnym sprzętem z filtrem HEPA lub płaszczem wodnym, albo zainstalować system centralnego wyciągu, który odprowadza zasysane powietrze na zewnątrz domu.

6. Spoczynek nocny odbywać na obitej skórą kozetce lub w łóżku z materacem z gąbki, który w prosty sposób można wyjąć i wytrzepać, odkurzyć czy wystawić na powietrze, gdy temperatura sięga minus 20°C, lub w porze letniej na gorące słońce. Materac często wietrzyć i odkurzać.

7. Kołdra i poduszka powinny być zrobione z tworzywa, które umożliwia ich pranie. Jeżeli są zrobione ze sztucznego tworzywa trzeba je prać często, nawet jeden raz w miesiącu, gdyż sztuczne tworzywa znacznie szybciej gromadzą drobiny kurzu.

8. Pościel zmieniać często, co tydzień. Pod prześcieradłem można położyć gruby koc, który musi być często prany. Można stosować specjalne powłoki, które nie przepuszczają alergenów z materacy.

9. Odżywiać się naturalnie, produktami bez konserwantów, niespożywanymi w nadmiarze. Dietę urozmaicić, unikać diet jednoproduktowych.

10. Wakacje letnie planować nad morzem, jeziorem, wśród lasów iglastych, w miejscach uprzednio sprawdzonych. Stronić od wiejskich środowisk, pól uprawnych i górskich dolin. 

Zasady farmakoterapii 

Zasady te są opisane w licznych standardach postępowania w ANN (2-8). W alergicznym nieżycie nosa stosuje się przede wszystkim leki: przeciwhistaminowe doustne, przeciwhistaminowe miejscowe, glikokortykosteroidy miejscowe, glikokortykosteroidy ogólne, bromek ipratropium, kromony, sympatykomimetyki, leki przeciwleukotrienowe i ostatnio wprowadzone na rynek światowy połączenie leków przeciwhistaminowych donosowych z donosowymi glikokortykosteroidami. 

Leki przeciwhistaminowe są preparatami z wyboru w eliminowaniu świądu, kichania, surowiczej wydzieliny nosowej oraz w zapaleniu spojówek. 

Glikokortykosteroidy nie są preparatami do natychmiastowego stosowania. Doskonale kontrolują wszystkie objawy reakcji uczuleniowej, w tym obrzęk błony śluzowej. Jednak skuteczność kliniczną obserwuje się z kilkugodzinnym, a czasami nawet kilkudniowym opóźnieniem. Zalecane są do terapii przewlekłej, przydatne zwłaszcza w całorocznych ANN. W szczególnie ciężko przebiegających chorobach alergicznych, niereagujących na zalecane w konsensusach leki przeciwhistaminowe i miejscowe glikokortykosteroidy można u chorego zastosować glikokortykosteroidy ogólne, jednak na krótki okres. Powinny być zalecane przez doświadczonych rynoalergologów, aby uniknąć nadużywania tej grupy leków, szczególnie przez osoby niedysponujące odpowiednim warsztatem diagnostycznym. Brak reakcji na typowe leki stosowane w ANN może być bowiem skutkiem nieodpowiedniego rozpoznania. 

Bromek ipratropium jest cholinolitykiem pomocnym w przypadku surowiczej wydzieliny nosowej pochodzenia cholinergicznego. Skutecznie usuwa w ponad 40 proc. surowiczy katar, może jednak powodować bóle głowy. W Polsce nie ma zarejestrowanego odpowiedniego preparatu.

Kromony mają małe zastosowanie w ANN z uwagi na niską skuteczność. Zalecane są u dzieci i kobiet w ciąży ze względu na wysoki profil bezpieczeństwa. Słabo kontrolują katar, świąd i surowiczą wydzielinę. Praktycznie pozostają bez wpływu na obrzęk śluzówki.

Sympatykomimetyki dzielimy na miejscowe, działające przez receptory alfa 1 i alfa 2, oraz ogólne. Są lekami najskuteczniej usuwającymi obrzęk błony śluzowej nosa.

Leki przeciwleukotrienowe zostały wykazane jako skutecznie kontrolujące objawy sezonowego alergicznego nieżytu nosa w połączeniu z lekami przeciwhistaminowymi. Mają zastosowanie w farmakoprofilaktyce przedsezonowej (8). Dobrze kontrolują wszystkie objawy ANN. Szersze zastosowanie ich w rynologii wymaga dalszych badań. Wpływ poszczególnych preparatów na objawy alergii przedstawiono w tabeli. 

Efektywność preparatu złożonego

Obecnie najlepszą możliwość leczenia alergicznego nieżytu nosa daje połączenie miejscowo działającego preparatu przeciwhistaminowego i glikokortykosteroidu w jeden lek. Od ubiegłego roku jest w Polsce dostępny złożony preparat azelastyny z miejscowo działającym steroidem — propionianem fluktykazonu, którego efektywność znaczenie przewyższa inne donosowe steroidy (9). 

Po miejscowej aplikacji preparatu MP29-02 (50 μg propionian flutykazonu+137 μg chlorowodorku azelastyny) pacjent odczuwa ulgę w dolegliwościach ze względu na opanowanie fazy wczesnej (działanie przeciwhistaminowe) i późnej (działanie przeciwzapalne) reakcji alergicznej. Gdy preparaty te są stosowane osobno (propionian flutykazonu i chlorowodorek azelastyny), wykazują ten sam efekt terapeutyczny dopiero w szóstej dobie leczenia, natomiast efektywność terapii łączonej (MP29-02) obserwowana jest w pierwszej dobie stosowania. 

W 52-dniowej terapii MP29-02 wykazano lepszy efekt terapeutyczny w zakresie redukcji objawów nosowych średnio o 60 proc. i spojówkowych o 52 proc. Rejestrowana liczba objawów niepożądanych dotyczyła jedynie senności i krwawień z nosa (10-13). Liczne badania randomizowane z podwójnie ślepą próbą podkreślają szczególną skuteczność preparatu złożonego nad monoterapią, zwłaszcza w ciężkiej postaci alergicznego nieżytu nosa, określając terapię MP29-02 jako złoty standard leczenia (14).

Ważne kryteria: skuteczność leku i działania niepożądane

Zasady terapii nieżytów nosa opracowane są oddzielnie dla dorosłych i dzieci. We wszystkich przypadkach alergicznego nieżytu nosa pacjenci obu grup powinni dążyć do ograniczenia kontaktu z uczulającym alergenem. Pozostałe metody stosuje się w zróżnicowany sposób, zwracając szczególną uwagę na działania niepożądane. Drugim kryterium w doborze leków jest ich skuteczność, która jest zróżnicowana u poszczególnych chorych. Istotne jest zwrócenie uwagi na współwystępowanie astmy i stosownie do jej zaawansowania łączenie terapii alergicznych nieżytów nosa (ryc. 2).

Dorośli. Zalecane są tylko sprawdzone metody leczenia. Generalną zasadą jest rozpoczynanie leczenia od leków przeciwhistaminowych w sezonowych lub niezbyt nasilonych objawach całorocznego nieżytu alergicznego nosa. W każdej postaci uporczywych objawów wskazane jest stosowanie glikokortykosteroidów donosowych, co ma szczególne znaczenie w objawach całorocznych. W przypadkach trudnych do opanowania zalecane są krótko podawane glikokortykosteroidy ogólne (ryc. 2). W szczególnych postaciach nieżytów nosa z dominującymi objawami surowiczego kataru rekomenduje się włączenie bromku ipratropium. Kromony mają małe zastosowanie w terapii nieżytów nosa. Leczeniem uzupełniającym są preparaty dospojówkowe, które są polecane zwłaszcza w sezonowym alergicznym nieżycie nosa. 

 

tabela. Wpływ leków na objawy nieżytu nosa (4)

 

 

przewiń, aby zobaczyć całą tabelę

 

Kichanie

Surowiczy katar

Zatkanie nosa

Świąd nosa

Objawy zapalenia spojówek

Leki przeciwhistaminowe

 

 

 

 

 

 doustne

++

++

+

+++

++

 donosowe

++

++

+

++

0

Glikokortykosteroidy

 

 

 

 

 

 donosowe

+++

+++

+++

++

++

Kromony

 

 

 

 

 

 donosowe

+

+

+

+

0

 dospojówkowe

0

0

0

0

++

Sympatykomimetyki

 

 

 

 

 

 donosowe

0

0

+++

0

0

 doustne

0

0

+

0

0

Antycholinergiczne

0

++

0

0

0

Antyleukotrienowe

0

+

++

0

++

 

Kichanie

Surowiczy katar

Zatkanie nosa

Świąd nosa

Objawy zapalenia spojówek

Leki przeciwhistaminowe

 

 

 

 

 

 doustne

++

++

+

+++

++

 donosowe

++

++

+

++

0

Glikokortykosteroidy

 

 

 

 

 

 donosowe

+++

+++

+++

++

++

Kromony

 

 

 

 

 

 donosowe

+

+

+

+

0

 dospojówkowe

0

0

0

0

++

Sympatykomimetyki

 

 

 

 

 

 donosowe

0

0

+++

0

0

 doustne

0

0

+

0

0

Antycholinergiczne

0

++

0

0

0

Antyleukotrienowe

0

+

++

0

++

 

 

Trzeba wiedzieć
Podstawy patogenetyczne podziału nieżytów nosa
W alergicznym nieżycie nosa zasadniczą rolę odgrywa nadprodukcja przeciwciał IgE i ich połączenie z mastocytem. Stymulacja tej reakcji jest pochodną prezentacji antygenu przez układ APC. Już na tym etapie następuje zróżnicowanie odpowiedzi na zależną od Th2 limfocytów, prowadzącą do alergicznego lub niealergicznego eozynofilowego nieżytu nosa. Reakcja zależna od limfocytów Th1 występuje w przypadku zapaleń infekcyjnych. 
Konsekwencją uruchomienia odpowiedzi IgE-zależnej (a więc klasycznej reakcji atopowej) jest uwolnienie z komórek mastocytarnych mediatorów, wśród których najważniejszą rolę odgrywa histamina. Łącząc się z receptorem H1 powoduje wystąpienie świądu, kichania, surowiczego kataru. Może pojawić się ostre zapalenie spojówek, pokrzywka czy alergiczny obrzęk Quinckego. Powyższe objawy pojawiają się gwałtownie, w ciągu 1 do 3 minut po swoistej prowokacji alergenowej. Można je dobrze kontrolować przez zastosowanie leków blokujących receptor H1. Jednocześnie rozpoczyna się synteza następnych mediatorów reakcji alergicznej: PAF, HETE, HPETE, prostaglandyn PGD2, PGI2 i leukotrienów LTC4, LTD4, LTE4. Odpowiadają one za obrzęk błony śluzowej nosa i surowiczy katar. Po 30 minutach dolegliwości reakcji natychmiastowej zaczynają łagodnieć. Rozpoczyna się wówczas późna faza reakcji alergicznej.
Z mastocytów, limfocytów Th2, bazofilów i komórek epitelialnych uwalniane są cytokiny i chemokiny odpowiadające za podtrzymanie alergicznego procesu zapalnego i pojawienie się granulocytów kwasochłonnych. Eozynofile stają się najistotniejszymi składowymi przewlekającego się procesu zapalnego, prowadząc do destrukcji komórek epitelialnych, błony podstawnej oraz zakończeń nerwowych. Dochodzi do obrzęku błony śluzowej nosa i nadreaktywności. Proces pojawia się po 6 godzinach. Ponieważ ma on charakter komórkowy, leczeniem z wyboru jest podawanie donosowych glikokortykosteroidów.

 

 

prof. dr hab. n. med. Bolesław Samoliński, Zakład Profilaktyki Zagrożeń Środowiskowych i Alergologii, Warszawski Uniwersytet Medyczny oraz Zakład Alergologii i Immunologii Klinicznej SP CSK WUM

Piśmiennictwo

 

1. Samoliński B.: Raport z badań przeprowadzonych w latach 2006-2008 w oparciu o metodologię ECRHS II i ISSAC: Epidemiologia Chorób Alergicznych w Polsce (ECAP). Zakład Profilaktyki Zagrożeń Środowiskowych i Alergologii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego, 2008.

2. Bousquet J., Khalataev N., Alvaro A., Denburg J., Fokkens W., Togias A. et al.: Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA) 2008. Alerg. Astma Immun. Klin. 2008; 13(1): 3-39.

3. Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA) Revision 2010-V. 9/8/2010 whiar.org/docs/ariareport_2010.pdf

4. van Cauwenberge P., Bachert C., Passalacqua G. i wsp.: Consensus statement on the treatment of allergic rhinitis. EAACI Position paper. Allergy 2000; 55: 116-134. 

5. Johansson S.G.O., Hourihane J.O.B., Bousquet J. i wsp.: A revised nomenclature for allergy. An EAACI position statement from the EAACI nomenclature task force. Allergy 2001; 56: 813-824.

6. International Consensus Report on the Diagnosis and Management of Rhinitis. International Rhinitis Management Working Group. Allergy 1994; 49 (19 suppl): 1-34.

7. Samoliński B. i wsp.: Zastosowanie leków przeciwhistaminowych w alergicznym nieżycie nosa. W: Leki przeciwhistaminowe. Wyd. Sesja, 2002, s. 64. 

8. Kurowski M., Kuna P., Górski P.: Montelucast plus cetirizine in the prophylactic treatment of sesonal allergic rhinitis; the influence on clinical symptoms and nasal allergic inflammation. Allergy 2004, 59: 280-288.

9. Meltzer E. i wsp.: Clinically relevant effect of a new intetranasal therapy (MP29-02) in allergic rhinitis assessed by responder analysis. Int. Arch. Allergy Immunol. 2013,161: 369-377. 

10. Price D., Shah S., Bhatia S., Bachert C., Berger W., Bousquet J. i wsp.: Ann therapy (MP29-02) is effective for the long-term treatment of chronic Rhinitis. Investing. Allergol. Clin. Immunol. 2013, 23,7: 495-503.

11. Hampel F., Ratner P.H., Van Bavel J., Amar N.J., Daftary P., Wheeler W. i wsp.: Double-blind, placebo-controlled study of azelastine and fluticasone in a single nasal spray delivery device. Ann. Allergy Asthma Immunol. 2010; 105(2): 168-173. 

12. Ridolo E., Montagni M., Melli V., Bonzano L., Incorvaia C., Canonica G.W.: A role for the intranasal formulation of azelastine hydrochloride/fluticasone propionate in the treatment of allergic rhinitis. Ther. Deliv. 2015 Apr 27: 1-7. 

13. Bousquet J., Bachert C., Bernstein J., Canonica G.W., Carr W., Dahl R.: Advances in pharmacotherapy for the treatment of allergic rhinitis; MP29-02 (a novel formulation of azelastine hydrochloride and fluticasone propionate in an advanced delivery system) fills the gaps. Expert Opin. Pharmacother. 2015 Apr; 16(6): 913-928. 

14. Derendorf H., Meltzer E.O., Hermann R., Canonica G.W.: Clinical development of an advanced intranasal delivery system of azelastine hydrochloride and fluticasone propionate. Drugs Today (Barc). 2014 Jan; 50(1): 15-31. 

 

Źródło: Puls Medycyny

Podpis: rof. dr hab. n. med. Bolesław Samoliński,

Najważniejsze dzisiaj
× Strona korzysta z plików cookies w celu realizacji usług i zgodnie z Polityką Plików Cookies. Możesz określić warunki przechowywania lub dostępu do plików cookies w Twojej przeglądarce.