Białkomocz w ocenie funkcji nerek. Przypadek 1

50-letni pacjent zgłosił się do szpitala w związku z obserwowanym wzrostem stężenia kreatyniny do ok. 2,5 mg/dl i tendencją do hiperkaliemii rzędu 5,5-6,5 mmol/l.

Wcześniej, podczas wizyty u lekarza rodzinnego, ujawniono ciśnienie tętnicze na poziomie 160/100 mm Hg, a w badaniu ogólnym moczu 2,3 g białka/l i nieliczne erytrocyty. Stężenie kreatyniny było nieznacznie podwyższone (1,4 mg/dl), co przekładało się na współczynnik przesączania kłębuszkowego na poziomie 58 ml/min/1,73 m2. Poza tym nie uwidoczniono istotnych nieprawidłowości.

Pacjent został skierowany do nefrologa. Po przejrzeniu dokumentacji medycznej sprzed 4 lat okazało się, że niewielka ilość białka — rzędu 0,5-1,5 g/l — była obecna w kilku kontrolnych badaniach moczu. W związku z tym postawiono wstępne rozpoznanie przewlekłej kłębuszkowej choroby nerek i skierowano pacjenta do szpitala.

Diagnostyka

W szpitalu przeprowadzono u pacjenta podstawowe badania, mające na celu wykluczenie najczęstszych przyczyn białkomoczu. Stwierdzono prawidłową glikemię, nie rozpoznano zaburzeń gospodarki węglowodanowej. Trudno było określić, jak długo trwa nadciśnienie tętnicze, w związku z tym podjęto decyzję o wykonaniu biopsji nerki.

Badanie biopsyjne wykazało dość zaawansowaną nefropatię IgA. Stwardnienie (global glomerulosclerosis) objęło 40 proc. kłębuszków nerkowych. Ujawniono także obecny w nerkach zaawansowany proces włóknienia śródmiąższowego i zanik cewek nerkowych.

Komentarz

To dość typowy przebieg przewlekłej choroby nerek, w której obecność białkomoczu nienerczycowego nie wzbudza niepokoju ani lekarzy, ani samego pacjenta. Białkomocz nienerczycowy jest bowiem znakomicie kompensowany i nie daje żadnych dolegliwości, nie powoduje pienienia się moczu ani obrzęków.

Ten scenariusz chorowania na kłębuszkowe choroby nerek przy białkomoczu subnerczycowym jest bardzo częsty. Tacy pacjenci w momencie zgłoszenia się do nefrologa mają na tyle zaawansowaną chorobę nerek, że jedyne, co możemy zrobić, to wdrożyć terapię nefroprotekcyjną, mającą na celu spowolnienie progresji choroby. Nie można jej jednak już całkowicie zatrzymać i zapobiec postępującej utracie czynności nerek.

Białkomocz w ocenie funkcji nerek. Przypadek 2

65-letnia pacjentka, z nawracającymi od 3 lat dolegliwościami bólowymi kręgosłupa lędźwiowego, zgłosiła się do lekarza POZ. Kobieta z tego powodu wielokrotnie była konsultowana przez lekarzy ortopedów i neurologów. Od pół roku w badaniach moczu stwierdza się obecność niewielkiej ilości białka (do maksymalnie 1,5 g/l). Od 3 miesięcy występują obrzęki podudzi. Lekarz zalecił powtórzenie badania ogólnego moczu, które ujawniło 3 g białka/l. Wykonano także badanie moczu ze zbiórki 24-godzinnej, w którym wykazano utratę 4,5 g białka na dobę. Wówczas lekarz podjął decyzję o skierowaniu pacjentki do nefrologa.

Diagnostyka

Elektroforeza białek osocza pozwoliła na wysunięcie podejrzenia „peaku” monoklonalnego. Dokładniejsze badania potwierdziły te przypuszczenia. Okazało się, że pacjentka ma zarówno w surowicy, jak i w moczu białko monoklonalne i zaburzony stosunek łańcuchów lekkich kappa do lambda. Pozwoliło to na wyjaśnienie zarówno podłoża białkomoczu, jak i przyczyny uporczywych dolegliwości bólowych w zakresie kręgosłupa. Ostatecznie ustalono rozpoznanie szpiczaka plazmocytowego.

Komentarz

Przedstawiony zestaw objawów, czyli białkomocz, różnego stopnia uszkodzenia nerek i dolegliwości kostne jest bardzo charakterystyczny dla szpiczaka plazmocytowego. Opóźnienia diagnostyczne zmniejszają skuteczność terapii tego nowotworu — jednej z najczęstszych chorób rozrostowych pochodzenia hematogennego. W praktyce klinicznej bardzo często rozpoznajemy szpiczaka plazmocytowego u pacjentów, którzy kierowani są do nas z powodu białkomoczu, a niepodejrzewani o chorobę nowotworową.

Należy podkreślić, że hiperkalcemia (nieprawidłowość biochemiczna uważana za klasyczną manifestację szpiczaka) nie jest zbyt często spotykana. Wielu pacjentów nie ma także głębokiej niedokrwistości [obie te cechy wchodzą w skład akronimu CRAB — hyperCalcemia, Renal involvement (zajęcie nerek), Anemia (niedokrwistość) i Bone (zmiany w kościach)]. Dlatego wnikliwe wyjaśnianie przyczyn białkomoczu może przyczynić się do poprawy rozpoznawalności szpiczaka oraz innych postaci gammapatii monoklonalnych.

Badania w kierunku gammapatii monoklonalnej są w tej chwili standardem postępowania diagnostycznego w nefrologii. Warto też pamiętać, że szpiczak plazmocytowy jest rozpoznawany u coraz młodszych osób.

Jaka lekcja płynie z przykładów?

• Przedstawiłem dwie choroby przebiegające z białkomoczem. Pierwsza to występująca najczęściej w populacji glomerulopatia pierwotna — nefropatia IgA. Natomiast druga to bezpośrednio zagrażający życiu proces rozrostowy wywodzący się z plazmocytów, którego podstawowym objawem może być białkomocz. Szacuje się, że 50 proc. pacjentów ze szpiczakiem ma białkomocz i upośledzoną czynność nerek. Jest to doskonały przykład, pokazujący, jak zwrócenie uwagi na niewielki (lecz nie „niewinny”) białkomocz może skutkować właściwym rozpoznaniem.
• Jak często badać mocz? Nie istnieją żadne wytyczne populacyjne. Wiadomo jedynie, jak postępować w grupach ryzyka: u chorych na cukrzycę i nadciśnienie tętnicze. Badanie ogólne moczu, poza sytuacjami szczególnymi, gdy brana jest pod uwagę zawodowa ekspozycja na substancje potencjalnie uszkadzające nerki, nie wchodzi w skład jakichkolwiek badań profilaktycznych w zakresie medycyny pracy. W związku z tym to badania jest zbyt często pomijane, a znajdowane nieprawidłowości — niewłaściwie interpretowane (na przykład wielu chorych z erytrocyturią i/lub białkomoczem na początek otrzymuje antybiotyk, podczas gdy żadna z tych nieprawidłowości nie świadczy o zakażeniu dróg moczowych).
• Nigdy nie należy obserwować zmian w moczu, zarówno w postaci krwinkomoczu, jak i białkomoczu.
• Nieprawidłowości w składzie moczu, bez objawów ogólnoustrojowych, zawsze powinny być punktem wyjścia do diagnostyki, a nie włączenia leczenia.
• Warto też pamiętać, że stwierdzenie cukrzycy nie powinno wykluczać wdrożenia procesu diagnostycznego, ponieważ pacjent z cukrzycowym uszkodzeniem nerek może mieć też inne choroby dotyczące tych narządów.

Wnioski

1. Nie należy lekceważyć białkomoczu nienerczycowego. Każdy białkomocz wymaga określenia przyczyny.
2. W przypadku wątpliwości należy wykonać biopsję nerki, czyli jedyne badanie, które pozwala ustalić podłoże białkomoczu.
3. Najczęstszą przyczyną białkomoczu są: cukrzycowe uszkodzenie nerek, choroba infekcyjna lub wysiłek fizyczny (białkomocz powysiłkowy).
4. Mocz do badania powinien pochodzić z pierwszej, porannej mikcji. W przypadku 24-godzinnej zbiórki mocz powinien być zbierany do badania w dniu, w którym pacjent nie podejmuje nadmiernego wysiłku fizycznego. Obecność białka w moczu jest wskazaniem do skierowanie pacjenta do nefrologa.
5. Przy nieznacznym podwyższeniu stężenia białkomoczu (wartości graniczne), badanie trzeba powtórzyć ze względu na możliwe zanieczyszczenia, białkomocz powysiłkowy czy spowodowany gorączką infekcyjną.
6. Lekarz POZ przed skierowaniem pacjenta do specjalisty powinien wykluczyć zaburzenia metabolizmu węglowodanów.
7. Do diagnostyki różnicowej nefrologowi są potrzebne wyniki: dwukrotnie wykonanego badania ogólnego moczu, stężenia kreatyniny, sodu, potasu, cholesterolu LDL, kilku pomiarów ciśnienia tętniczego. Ponadto potrzebuje wyników wnikliwego badania USG jamy brzusznej z oceną nerek, wraz ze zmierzeniem grubości miąższu, oceną jego echogeniczności, struktury korowo-rdzeniowej, pomiarem wielkości nerek. Istotne jest także badanie stężenia albuminy we krwi w celu stwierdzenia, czy białkomocz jest na tyle istotny, że skutkuje zmniejszeniem stężenia białka w surowicy. Dobrze byłoby, gdyby lekarz POZ wykonał przynajmniej część tych badań u pacjenta przed skierowaniem go do specjalisty.