Bez kontroli nadciśnienia tętniczego rośnie ryzyko migotania przedsionków

Im jesteśmy starsi, tym większe ryzyko rozwoju zarówno nadciśnienia tętniczego (NT), jak i migotania przedsionków (AF). Po 65. roku życia ten rodzaj zaburzeń rytmu serca ma co najmniej kilkanaście procent osób, a niektóre dane mówią nawet o ponad 20 proc. Po 75.-80. roku życia AF stwierdza się nawet u co trzeciego pacjenta.

– Ponieważ nadciśnienie tętnicze i migotanie przedsionków często ze sobą współistnieją, ma to przełożenie na nasze postępowanie terapeutyczne — podkreśla prof. dr hab. n. med. Marcin Grabowski z I Katedry i Kliniki Kardiologii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego, który podczas XVII Zjazdu Polskiego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego mówił o optymalnym leczeniu tej grupy pacjentów.

Groźne powikłania zakrzepowo-zatorowe

Migotanie przedsionków jest obarczone bardzo wysokim ryzykiem wystąpienia powikłań zakrzepowo-zatorowych. Szacuje się, że AF jest przyczyną 20-30 proc. udarów niedokrwiennych. Bez względu na to, jaka jest jego postać: napadowa czy utrwalona, objawowa czy bezobjawowa — ryzyko jest podobne.

– W badaniach pacjentów z migotaniem przedsionków po 70., 80. r.ż. znaczna większość miała równocześnie jakąś formę nadciśnienia tętniczego. NT jest wymieniane w grupie silnych czynników ryzyka rozwoju AF. Dlatego wytyczne jednoznacznie wskazują, że prawidłowe leczenie migotania przedsionków uwzględnia dobrą kontrolę ciśnienia tętniczego. Jest o co walczyć, ponieważ dane z badań jasno pokazują, że jeżeli nie kontrolujemy NT, to ryzyko wystąpienia migotania przedsionków jest co najmniej dwukrotnie większe w porównaniu z populacją bez nadciśnienia tętniczego czy populacją z dobrze kontrolowanym nadciśnieniem — argumentuje prof. Marcin Grabowski.

Niekorzystna aktywacja 
układu RAA

Mechanizmów patofizjologicznych łączących migotanie przedsionków i nadciśnienie tętnicze jest wiele. To zmiany związane z przerostem lewej komory i powiększeniem jam serca, szczególnie przedsionków. Niekorzystny remodeling powoduje procesy włóknienia i zapalne.

„Równocześnie dochodzi do aktywacji układu renina-angiotensyna-aldosteron, co sumarycznie prowadzi do wystąpienia napadów migotania przedsionków. Parametrem obrazowym, który możemy ocenić w echokardiografii, jest wymiar lewego przedsionka. Im bardziej jest on powiększony, tym bardziej musimy się liczyć z ryzykiem migotania przedsionków. Oczywiście, ten mechanizm jest bardziej złożony. To pewien system naczyń połączonych oraz wzajemnie z siebie wynikających i nasilającychsię procesów. Kluczowa jest niekorzystna aktywacja układu RAA, która nasila procesy włóknienia i zapalne, doprowadza do remodelingu, na początku mechanicznego, potem elektrycznego i podtrzymania arytmii” — wyjaśnia prof. Grabowski.

W jego ocenie, ta wiedza daje jednoznaczne przesłanki do zastosowania konkretnej terapii blokującej układ RAA w połączeniu z beta-adrenolitykiem u pacjenta z nadciśnieniem tętniczym i ryzykiem migotania przedsionków.

Optymalne 
postępowanie terapeutyczne

Dane z metaanaliz pokazują, że w grupie pacjentów z nadciśnieniem tętniczym, stosujących łącznie inhibitory konwertazy angiotensyny (ACEI) i beta-adrenolityki zmniejsza się ryzyko występowania nowych przypadków migotania przedsionków.

„W efekcie schemat leczenia uwzględnia zastosowanie terapii skojarzonej, przynajmniej dwulekowej. Jest ona skuteczna nie tylko w kontekście zahamowania układu RAA, ale także z uwagi na jej potencjał w zakresie hamowania, a nawet odwracania zmian strukturalnych w mięśniu sercowym. W badaniu porównującym skuteczność leku z grupy antagonistów wapnia i inhibitora konwertazy angiotensyny, perindoprilu, wykazano większą skuteczność ACEI w zmniejszeniu przerostu lewej komory serca” — mówi kardiolog.

Prof. Grabowski zwraca także uwagę na potrzebę kontroli rytmu serca u pacjentów kardiologicznych.

– Wytyczne ESC/ESH z 2018 r., ale też wytyczne PTNT z 2019 r. wskazują akcję serca powyżej 80 uderzeń/min jako czynnik ryzyka sercowo-naczyniowego. Pamiętajmy, że przyspieszona akcja serca może zadziałać jako „wyzwalacz” migotania przedsionków. W takich sytuacjach zaleca się zastosowanie beta-adrenolityku, najlepiej o wysokiej beta-1-selektywności. Ten warunek spełnia np. bisoprolol — wysoce kardioselektywny i o dużym potencjale zwalniania akcji serca — wskazuje specjalista.

Jak dodaje, w strategii postępowania u pacjentów z migotaniem przedsionków lek beta-adrenolityczny jest zalecany w celu lepszej kontroli objawów, która zazwyczaj jest uzyskiwana dzięki zmniejszeniu częstości napadów bądź zwolnieniu częstości rytmu komór w obrębie migotania przedsionków.

Odpowiednia farmakoterapia pacjenta z NT i AF ma na celu dobrą kontrolę ciśnienia, ale też zmniejszenie częstości napadów migotania przedsionków i zwolnienie rytmu serca.

– Zalecanym skojarzeniem lekowym u pacjenta z nadciśnieniem tętniczym i migotaniem przedsionków będzie zatem połączenie oparte na beta-adrenolityku i inhibitorze konwertazy angiotensyny. Co ważne, takie połączenia lekowe są już dostępne w preparacie złożonym typu SPC (ang. single pill combination). To skojarzenie oparte np. na perindoprilu i bisoprololu. W jednej tabletce pacjent otrzymuje wówczas dwa leki, co upraszcza schemat terapeutyczny i zwiększa szansę, że chory będzie stosował się do zaleceń lekarza — podkreśla prof. Marcin Grabowski.

W poszukiwaniu niemego migotania przedsionków

Specjalista zwraca uwagę, że bardzo ważne jest aktywne poszukiwanie pacjentów, którzy mogą mieć tzw. nieme migotanie przedsionków. W jednym z badań, które objęto populacje seniorów, 70 proc. miało nadciśnienie tętnicze, a u prawie 1/3 osób w tej grupie występowały co najmniej 5-minutowe epizody bezobjawowego migotania przedsionków.

– Takie sytuacje kliniczne są powszechne, czego dowodzą też polskie badania, np. NOMED-AF. W projekcie koordynowanym przez ośrodek zabrzański badaniem objęto grupę pacjentów po 65. r.ż. bez objawów migotania przedsionków w wywiadzie. W tej populacji ponad 20 proc. osób miało nierozpoznane wcześniej AF. To dobitnie pokazuje skalę problemu i stanowi kolejny argument, by skutecznie kontrolować ciśnienie tętnicze, bo wtedy zmniejszamy ryzyko występowania napadów arytmii oraz ryzyko jej rozwoju — zaznacza profesor.

W identyfikowaniu niemych postaci AF pomocne mogą być ciśnieniomierze z funkcją wykrywania zaburzeń rytmu serca. Taką możliwość daje też coraz więcej urządzeń, z których pacjenci korzystają w codziennym życiu, np. smartfony z aplikacjami, smartwatche czy opaski.

– Należy uczulać pacjentów, że jeżeli występują u nich sygnały możliwości arytmii, to należy powiedzieć o tym lekarzowi, który zweryfikuje te dane i w razie potrzeby poszerzy diagnostykę w kierunku zaburzeń rytmu. To, że migotanie przedsionków jest bezobjawowe, wcale nie zmniejsza ryzyka powikłań zakrzepowo-zatorowych. Paradoksalnie, im bardziej pacjent ma uszkodzoną funkcję serca, tym lepiej toleruje migotanie przedsionków — podsumowuje prof. Marcin Grabowski.