Beta-adrenolityki są nadal ważnymi lekami w terapii nadciśnienia tętniczego

Rozmawiała Iwona Kazimierska
opublikowano: 19-12-2018, 07:22

O zasadach stosowania starszych i nowszych beta-adrenolityków w kontekście ostatnich wytycznych ESC/ESH dotyczących postępowania w nadciśnieniu tętniczym rozmawiamy z prof. dr. hab. n. med. Krzysztofem J. Filipiakiem, prezesem Polskiego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego.

Ten artykuł czytasz w ramach płatnej subskrypcji. Twoja prenumerata jest aktywna

W opublikowanych w 2018 roku zaleceniach Europejskiego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego/Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego (ESC/ESH) pozycja beta-adrenolityków w terapii nadciśnienia wydaje się bardzo słaba. Są one wymienione dopiero w trzecim kroku postępowania terapeutycznego i na dodatek jako ostatni dobierany lek. Jednocześnie jednak znalazła się uwaga, że beta-adrenolityki należy rozważyć na każdym etapie leczenia w przypadku wskazania do zastosowania. Jakie to są wskazania?

Prof. dr hab. n. med. Krzysztof J. Filipiak
Zobacz więcej

Prof. dr hab. n. med. Krzysztof J. Filipiak Archiwum

Musimy wyraźnie odróżnić ogólny algorytm postępowania u większości pacjentów z nadciśnieniem tętniczym od indywidualnego planowania leczenia. Rzeczywiście, w algorytmie ogólnym leczenie inicjujemy od leku złożonego (ang. single pill combination, SPC), mając do wyboru połączenia inhibitora konwertazy angiotensyny (inhibitora ACE) lub sartanu z antagonistą wapnia bądź diuretykiem, w kroku drugim następuje przejście do SPC trójskładnikowego: inhibitor ACE lub sartan w jednej tabletce z diuertykiem i antagonistą wapnia. Dopiero w trzecim kroku wśród dodatkowych leków pojawia się beta-adrenolityk. To schemat ogólny.

Jednocześnie jednak, już w samym algorytmie mowa o tym, że beta-adrenolityk można dodać na każdym etapie leczenia, jeżeli z nadciśnieniem tętniczym współistnieje: choroba niedokrwienna serca, stan po zawale serca, niewydolność serca, migotanie przedsionków lub też wtedy, gdy leczymy młodą kobietę w okresie prokreacyjnym i raczej nie stosujemy leków hamujących układ renina-angiotensyna. Kolejnym wskazaniem, które można wywieść z tekstu wytycznych jest stan osoby z nadciśnieniem tętniczym mającej podwyższoną częstości akcji serca. Takiej osobie również warto przepisać beta-adrenolityk jako skuteczny lek hipotensyjny, obniżający jednocześnie napięcie układu współczulnego.

Wytyczne ESH/ESC z 2018 roku po raz pierwszy uwzględniły wśród czynników ryzyka sercowo-naczyniowego podwyższoną częstość akcji serca (ang. heart rate, HR; spoczynkowy HR powyżej 80 uderzeń na minutę). Czy HR poniżej 80 uderzeń na minutę jest wystarczające do redukcji ryzyka sercowo-naczyniowego, czy wartości powinny być niższe?

Przede wszystkim zaznaczmy, że włączenie podwyższonej częstości akcji serca do uznanych czynników ryzyka w nadciśnieniu tętniczym kończy pewną dyskusję na ten temat. Dotychczas uznawaliśmy podwyższony HR za tzw. nieklasyczny czynnik ryzyka. Po jego oficjalnym uznaniu w tych wytycznych, trzeba będzie już mówić o klasycznym czynniku ryzyka, podobnym jak: cukrzyca, palenie papierosów czy podwyższone stężenie cholesterolu. Pozostaje jednak pytanie, zadawane od dawna w przypadku innych chorób sercowo-naczyniowych: jaki jest optymalny HR? To znaczy przy jakiej wartości HR mamy do czynienia z najmniejszym ryzykiem zgonu z dowolnej przyczyny, zgonu sercowo-naczyniowego, zgonu wieńcowego, zawału serca czy udaru mózgu w przyszłości?

Te pięć twardych punktów końcowych biorę pod uwagę w większości rozważań epidemiologicznych. W przypadku takich chorób, jak niewydolność serca czy choroba wieńcowa, biorę jeszcze pod uwagę ryzyko zaostrzeń (potrzebę powtórnej hospitalizacji), jak też ryzyko zabiegów charakterystycznych dla naturalnego przebiegu tych chorób (odpowiednio — potrzeba zabiegów wspomagających lewą komorę lub transplantacji albo procedur rewaskularyzacyjnych). Idąc tym tropem rozważań, od dawna już wiemy, że zarówno w chorobie wieńcowej, jak i w niewydolności serca najkorzystniejszy HR to ≤60/min. To prawdopodobnie przy tej wartości mamy do czynienia z „nadir” krzywej U, co oznacza, że zarówno wartości mniejsze, jak i większe, będą się wiązać z gorszym rokowaniem.

Jak jest w nadciśnieniu tętniczym? Dotąd panowało tu pewne zamieszanie, wynikające również z faktu stosowania starych beta-adrenolityków (atenolol, metoprolol), niekorzystnie wpływających na ciśnienie centralne. Ale nawet w przypadku ogólnej populacji osób z nadciśnieniem tętniczym (dane z badania Framingham) wywnioskowano, że najmniejsze ryzyko niekorzystnych zdarzeń mają osoby z nadciśnieniem tętniczym i HR ≤60/min. Tak więc w świetle obecnych wytycznych możemy powiedzieć, że HR ≥80/min oznacza już światło alarmowe, gdy należy podjąć próbę obniżenia HR jako niezależny cel terapeutyczny. Nie zwalnia nas to jednak z bacznej obserwacji osób z nadciśnieniem tętniczym i HR wynoszącym 61-79/min. Te osoby również mają nieco pobudzony układ współczulny i być może wcześniej niż pozostałe — już przy rozpoznaniu kilku dodatkowych czynników ryzyka choroby wieńcowej czy cech świadczących o dużym ryzyku rozwoju niewydolności serca (tzw. pre-heart failure) — powinny również być kwalifikowane do leczenia beta-adrenolitykiem.

Wspomniał pan o starych, mniej skutecznych i bezpiecznych beta-adrenolitykach. Które nowoczesne beta-adrenolityki w takim razie najskuteczniej zwalniają częstość akcji serca?

Jako farmakolog kliniczny i praktykujący kardiolog uważam, że w drugiej dekadzie XXI wieku powinniśmy w kardiologii stosować już wyłącznie wysoce kardioselektywne beta-adrenolityki. Mamy do wyboru albo substancje nowoczesne, działające tylko i wyłącznie na beta-1 receptory (najczęściej stosowanym w Polsce beta-adrenolitykiem z tej grupy jest bisoprolol), albo leki wazodilatacyjne, o dodatkowych właściwościach rozszerzających naczynia obwodowe (nowszy — nebiwolol i starszy, klasyczny alfa-beta-adrenolityk — karwedilol, coraz rzadziej przepisywany przez polskich lekarzy).
Co interesujące, przy wszystkich pozytywnych cechach beta-adrenolityków wazodilatacyjnych, są one mniej skuteczne w zwalnianiu częstości akcji serca. To logiczne, chociaż nie do końca uświadomione przez część lekarzy praktyków.

Przykładowo, im bardziej zwiększam dawkę bisoprololu, tym bardziej redukuję częstość akcji serca. Im bardziej zwiększam dawkę karwedilolu, tym bardziej spada opór obwodowy (wazodilatacyjne działanie karwedilolu). Co prawda ciśnienie tętnicze spada, ale częstość akcji serca rośnie. Wystarczy pamiętać o podstawowym wzorze fizjologicznym, w którym ciśnienie tętnicze zależy od iloczynu oporu obwodowego i częstości akcji serca. Zatem ciśnienie tętnicze spada, ale jeszcze szybciej spada opór obwodowy i organizm kompensuje to delikatnym wzrostem HR. Stąd też w stanowiskach ekspertów podkreśla się szczególną rolę takich leków, jak bisoprolol czy betaksolol w kontroli HR w obrębie migotania przedsionków. To leki z wyboru w tej sytuacji, w związku z silnym obniżaniem HR.

Beta-adrenolityki są — jak pokazują statystyki — najpopularniejszymi lekami hipotensyjnymi. Po które z nich najczęściej sięgają polscy lekarze? Czy stosują się do wspomnianych przez pana reguł?

Jak już mówiłem, najczęściej przepisywanym, a więc najpopularniejszym beta-adrenolitykiem jest w Polsce bisoprolol. Na drugim miejscu są metoprolole i to zarówno preparaty nowsze, o spowolnionym uwalnianiu, jak i stare, podawane kilka razy dziennie, które już dawno powinny zniknąć z naszego armamentarium. Trzeci co do częstości przepisywania jest nebiwolol, a czwarty karwedilol. Jeszcze bardziej interesująco wygląda analiza tego, które beta-adrenolityki rosną (są coraz częściej przepisywane, np. rok do roku), a które odchodzą w przeszłość. Wyniki takiej analizy są jednoznaczne: rosną tylko bisoprolol i nebiwolol. Odchodzą w przeszłość metoprolole i karwedilol.

W tym armamentarium są również dostępne nowoczesne SPC, zawierające dwa najczęściej stosowane leki hipotensyjne w Polsce — beta-adrenolityk i inhibitor konwertazy angiotensyny. Dla których pacjentów z nadciśnieniem tętniczym będzie to lek z wyboru?

Rzeczywiście, jak dotychczas mamy na polskim rynku tylko jedno takie SPC, zawierające różne dawki bisoprololu i perindoprilu w jednej tabletce. Czasem do tego preparatu stosuje się nawet określenie „SPC hybrydowe”, ponieważ tak właśnie w farmakologii klinicznej określamy SPC zarejestrowane do terapii nie tylko jednej choroby. SPC „bisoprolol-perindopril” zarejestrowane jest bowiem nie tylko w nadciśnieniu tętniczym, ale i w chorobie wieńcowej oraz w niewydolności serca. W tych dwóch ostatnich jednostkach chorobowych podawanie inhibitora ACE oraz beta-adrenolityku jest obligatoryjne u większości pacjentów. W nadciśnieniu tętniczym zastosowanie SPC „bisoprolol-perindopril” widziałbym zwłaszcza u pacjentów z nadciśnieniem tętniczym oraz:

  • występującą dodatkowo niewydolnością serca,
  • występującą dodatkowo arytmią — migotaniem przedsionków,
  • występującą dodatkowo podwyższoną częstością akcji serca,
  • chorobą wieńcową lub stanem po zawale serca,
  • u młodych osób z zespołem hiperkinetycznym i podwyższonym HR.

Jak widać, pole do zastosowania tego nowoczesnego preparatu  jest szerokie.

O kim mowa
Prof. dr hab. n. med. Krzysztof J. Filipiak, prorektor ds. Umiędzynarodowienia, Promocji i Rozwoju Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego, profesor zwyczajny w Katedrze i Klinice Kardiologii WUM, prezes Polskiego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego, redaktor wykonawczy„Cardiology Journal”, gubernator Międzynarodowego Towarzystwa Farmakoterapii Sercowo-Naczyniowej w Polsce, wiceprzewodniczący Rady Naukowej Narodowego Instytutu Geriatrii, Reumatologii i Rehabilitacji.

Źródło: Puls Medycyny

Podpis: Rozmawiała Iwona Kazimierska

Najważniejsze dzisiaj
× Strona korzysta z plików cookies w celu realizacji usług i zgodnie z Polityką Plików Cookies. Możesz określić warunki przechowywania lub dostępu do plików cookies w Twojej przeglądarce.