Przypadek 1.

Pacjent: 67-letni mężczyzna z nadciśnieniem tętniczym i przewlekłym zespołem wieńcowym.

Wywiad: nadciśnienie tętnicze (NT) i hipercholesterolemia od 5 lat, wcześniej angioplastyka prawej tętnicy wieńcowej z implantacją stentu — od czasu zabiegu bez dolegliwości; napadowe migotanie przedsionków, przewlekłe leczenie przeciwkrzepliwe (chory nie wyraził zgody na ablację); wartości RR w pomiarach domowych >135/85 mm Hg w ok. 3/4 pomiarów (zakres 125-145/80-95 mm Hg).

Badanie przedmiotowe: RR 148/86 mm Hg, tętno 76/min, BMI 29 kg/m2, obwód pasa: 101 cm.

Badania podstawowe: stężenie glukozy i HbA1c prawidłowe; lipidogram: cholesterol LDL 72 mg/dl; hemoglobina, hematokryt, sód, potas, kwas moczowy — prawidłowe, stężenie kreatyniny, eGFR — prawidłowe, ALT — prawidłowe, badanie ogólne moczu z oceną osadu — prawidłowe, EKG: rytm zatokowy miarowy, bez cech świeżego niedokrwienia, cechy przerostu mięśnia lewej komory.

Stosowane leki: telmisartan i hydrochlorotiazyd (80 + 12,5 mg), rosuwastatyna 20 mg, riwaroksaban 20 mg, kwas acetylosalicylowy 75 mg.

Podsumowanie: pacjent z NT i przewlekłym zespołem wieńcowym. Niekontrolowane nadciśnienie tętnicze, za wysoki HR, nieuzyskane docelowe wartości LDL-C.

Cele terapii: RR — 130-139/70-79 mm Hg, LDL — <55 mg/dl i obniżenie ≥50 proc. względem wartości wyjściowej.

Modyfikacja leczenia: dołączenie beta-adrenolityku: bisoprolol — 5 mg; zwiększenie dawki statyny — rosuwastatyna 40 mg.

Efekty po 8 tygodniach: RR 136/78 mm Hg, tętno 64/min, cholesterol LDL 53 mg/dl.

Komentarz eksperta

Prof. dr hab. n. med. Aleksander Prejbisz, prezes Polskiego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego

Beta-adrenolityki to jedna z najdłużej stosowanych i dobrze znanych grup leków hipotensyjnych. I choć obowiązujące wytyczne, zarówno ESC/ESH z 2018 r. dotyczące postępowania w NT, jak i polskie rekomendacje w tym zakresie, pozycjonują beta-blokery jako leki tzw. czwartego wyboru, to w praktyce są one bardzo często wybierane ze względu na powszechne występowanie wskazań do ich stosowania. Tak, jak w przypadku naszego 67-letniego pacjenta.

Przyjęta modyfikacja postępowania terapeutycznego przyniosła oczekiwane efekty. Do wcześniej stosowanych leków dołączono bisoprolol. Za wyborem tego właśnie beta-adrenolityku przemawiały silne przesłanki: powikłania narządowe NT pod postacią przerostu mięśnia lewej komory serca. Wyniki metaanaliz wskazują, że beta-blokery w porównaniu z innymi lekami hipotensyjnymi w mniejszym stopniu zmniejszają masę mięśnia lewej komory, ale należy pamiętać o zróżnicowaniu preparatów w obrębie tej klasy leków. W badaniu „head to head”, w którym porównano bisoprolol z enalaprylem (ACEI), stwierdzono porównywalną skuteczność obu leków w zmniejszaniu masy mięśnia lewej komory.

Warto przypomnieć, że wytyczne PTNT z 2019 r. zalecają stosowanie leków hamujących układ RAA oraz beta-adrenolityków u chorych ze współistniejącym NT i przewlekłym zespołem wieńcowym. W grupie beta-blokerów wytyczne preferują m.in. bisoprolol ze względu na jego dużą skuteczność w zmniejszaniu częstości rytmu serca. Co więcej, nasz pacjent boryka się także z napadowym migotaniem przedsionków (AF), a wytyczne PTNT podkreślają konieczność zwolnienia akcji serca także u chorych z AF.

Podsumowując, po włączeniu do schematu leczenia bisoprololu u pacjenta uzyskano docelowe wartości ciśnienia tętniczego i zmniejszono częstość rytmu serca. Z kolei zwiększając dawkę statyny, uzyskano także kontrolę kolejnego czynnika ryzyka sercowo-naczyniowego, jakim był za wysoki LDL-C. Przypomnę, że od 2019 r. obowiązują nas nowe europejskie wytyczne dotyczące leczenia dyslipidemii. Nasz pacjent jest chorym bardzo wysokiego ryzyka sercowo-naczyniowego z uwagi na rozpoznaną chorobę układu sercowo-naczyniowego i w tej grupie chorych zalecane, docelowe wartości w zakresie LDL cholesterolu powinny być poniżej 55 mg/dl.

Kiedy wybiorę nebiwolol?

Przypadek 2.

Pacjent: 67-letnia pacjentka z nadciśnieniem tętniczym, cukrzycą, otyłością i astmą oskrzelową.

Wywiad: Nadciśnienie tętnicze od ponad 10 lat, cukrzyca typu 2 od 8 lat, hipercholesterolemia rozpoznawana i leczona od 5 lat, od 15 lat leczona z powodu astmy. Wartości ciśnienia w pomiarach domowych przed wizytą wynosiły: >135/85 mm Hg w ok. 3/4 pomiarów (zakres 130-150/85-95 mm Hg).

Badanie przedmiotowe: RR 151/91 mm Hg, tętno 84/min, BMI 32 kg/m2, obwód pasa: 96 cm.

Badania podstawowe: glukoza na czczo 110 mg/dl, HbA1c 6,7 proc., lipidogram: cholesterol LDL 92 mg/dl, hemoglobina, hematokryt, sód, potas, kwas moczowy, stężenie kreatyniny, eGFR, ALT — prawidłowe, badanie ogólne moczu z oceną osadu — prawidłowe, EKG: bez cech świeżego niedokrwienia, cechy przerostu lewej komory serca.

Stosowane leki: telmisartan 80 mg, amlodypina 5 mg, rosuwastatyna 20 mg, metformina i dapagliflozyna, steroidy wziewne z powodu astmy.

Podsumowanie: 67-letnia pacjentka z nadciśnieniem (nieprawidłowa kontrola CT), cukrzycą, otyłością, hipercholesterolemią (brak kontroli). Chora bardzo wysokiego ryzyka sercowo-naczyniowego.

Cele terapii: RR: 130-139/70-79 mm Hg, LDL-C: <55 mg/dl i obniżenie ≥50 proc. względem wartości wyjściowej.

Modyfikacja leczenia: dołączenie: nebiwolol 5 mg, hydrochlorotiazyd 12,5 mg (preparat złożony telmisartan + hydrochlorotiazyd; zwiększenie dawki rosuwastatyny do 40 mg i dołączenie ezetymibu 10 mg.

Efekty po 8 tygodniach: RR 132/78 mm Hg, tętno 68/min, cholesterol LDL 51 mg/dl.

Komentarz eksperta

Dr hab. n. med. Piotr Dobrowolski, prof. Inst., sekretarz Zarządu Głównego Polskiego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego

U pacjentki dołączono nebiwolol do schematu terapeutycznego. Za takim wyborem przemawiają mocne argumenty. Po pierwsze, chora miała podwyższone tętno, a wytyczne ESC/ESH z 2018 r. i PTNT z 2019 r. dodały spoczynkową częstość rytmu serca >80 uderzeń/min na listę modyfikowalnych czynników ryzyka sercowo-naczyniowego. W badaniach klinicznych wykazano, że nebiwolol istotnie wpływa na zmniejszenie HR.

Po drugie, lek ten, podobnie jak bisoprolol, należy do beta-adrenolityków o wykazanym korzystnym działaniu na zmniejszanie przerostu lewej komory serca, a cechy tej patologii mamy wykazane u chorej w badaniu EKG. Po trzecie, pacjentka zmaga się także z astmą, stąd wybór beta-adrenolityku musi być bardzo przemyślany. Na tym polu szala przechyla się na korzyść nebiwololu, który charakteryzuje się najwyższą wśród beta-blokerów selektywnością względem receptorów beta-1. W badaniu, które objęło zdrowych ochotników i chorych z astmą nie wykazano wpływu pojedynczej dawki nebiwololu na parametry wydolności oddechowej.

Po czwarte, nasza pacjentka to osoba z otyłością i cukrzycą. A nebiwolol cechuje się tzw. neutralnością metaboliczną, a nawet potencjalnym korzystnym wpływem na metabolizm glukozy i dzięki temu może być stosowany w leczeniu NT idącego w parze z zaburzeniami węglowodanowymi i/lub lipidowymi.

Podsumowując, przytoczne argumenty, ale też uzyskane efekty modyfikacji leczenia pokazują, że wybór nebiwololu był nie tylko optymalny, ale i najlepszy dla tej konkretnej pacjentki. Dodatkowo intensyfikacja leczenia hipotensyjnego i hipolipemizującego pozwoliła na osiągnięcie celów terapeutycznych w zakresie kontroli CT i LDL-C.

Użyte skróty: ALT — aminotransferaza alaninowa, AST — aminotransferaza asparaginianowa, BMI — wskaźnik masy ciała, eGFR — szacunkowy współczynnik filtracji kłębuszkowej, EKG — elektrokardiografia, HbA1c — hemoglobina glikowana, LDL — cholesterol frakcji lipoprotein o niskiej gęstości, RR — ciśnienie tętnicze krwi, HR — tętno, AF — migotanie przedsionków.

Tekst powstał na podstawie wykładu wygłoszonego podczas XVII Zjazdu PTNT w Gdańsku.

PRZECZYTAJ TAKŻE: Który beta-adrenolityk wybierać w 2021 r. i dlaczego?