Bartosz Arłukowicz: W ochronie zdrowia ważne są dostępność, jakość i efektywność

Jak zdefiniowałby pan rację stanu w służbie zdrowia?

Nie da się tego pojęcia zdefiniować jednym słowem, składa się nań szereg kwestii, takich jak dostępność, jakość, efektywność — zarówno procedur, jak i zapłaty za ich wykonanie przez państwo. Jestem zdecydowanym zwolennikiem wysokiego honorowania efektów leczenia i efektywności służby zdrowia aniżeli gratyfikowania rutynowych procedur. To, moim zdaniem, jest dziś istotą racji stanu w ochronie zdrowia. Pamiętam dyskusję o tym przy wprowadzaniu pakietu onkologicznego — ostatecznie przeważyła filozofia płacenia za to, co efektywne i najbardziej służące pacjentowi. I to jest klucz do nowego rozumienia racji stanu. Jeżeli wciąż będziemy płacić za wykonywanie procedur, to one będą się mnożyć, nie poprawiając ani samego procesu leczenia, ani nie dając zadowalającego efektu końcowego, którym zawsze powinno być wyleczenie pacjenta, przywrócenie go do normalnego funkcjonowania.

Należy zrobić wszystko, aby pacjent był wyleczony…

Wyleczony, a nie w nieskończoność leczony. Zdiagnozowany, a nie diagnozowany u wszelkiego rodzaju specjalistów. Na tym w skrócie polega filozofia pakietu onkologicznego, który rozpoczął żmudny proces wdrażania nowego myślenia w polskim systemie ochrony zdrowia. W pakiecie tym „płacimy bez limitu”, o ile pacjent zostanie w terminie wszechstronnie zdiagnozowany i rozpocznie się prawidłowe, zgodne z najlepszą wiedzą medyczną leczenie. Nie trzeba zresztą tego szczegółowo tłumaczyć — pakiet onkologiczny stworzono po długiej merytorycznej dyskusji, która uwzględniła postulaty środowiska lekarskiego, eksperckiego, politycznego i pacjenckiego.

W dyskusjach o ochronie zdrowia zawsze na czoło wysuwa się dostępność, choć nie zawsze podążą za nią racjonalność w gospodarowaniu zasobami. Pacjenci chcą mieć możliwie szybki i pełny dostęp do specjalistów, tymczasem twardym postulatem ekspertów jest zwiększanie roli lekarza rodzinnego i leczenie pacjentów na poziomie POZ.

Dostępność to nie tylko zwiększenie zakresu usług medycznych i sposobów ich finansowania, w czym notujemy pewien postęp, ale przede wszystkim racjonalne gospodarowanie wszelkimi możliwymi zasobami. Konsekwentnie trzeba zwiększać rolę lekarza rodzinnego, bo nie chodzi tu o oszczędzanie na zdrowiu, ale właśnie o efektywność i racjonalność. Kluczem prawidłowo funkcjonującego i nowoczesnego systemu ochrony zdrowia jest podstawowa opieka zdrowotna, która wychodzi naprzeciw pacjentowi i pozostaje z nim w ciągłym kontakcie. Aczkolwiek tak zdefiniowana, spotyka się z różnymi reakcjami środowiska medycznego, a niekiedy i samych pacjentów. Istnieje przecież głębokie przekonanie, że każda jednostka chorobowa musi być szybko zdiagnozowana przez specjalistę, a to w wielu przypadkach niczego nowego nie wnosi ponad wiedzę dostępną na poziomie lekarza rodzinnego. Zgadzam się z postulatem, iż jego rolę trzeba konsekwentnie zwiększać, nie tylko finansowo, ale także kompetencyjnie. Tu nie ma zresztą większego sporu politycznego ani merytorycznego, a przykłady płynące ze świata pokazują, że nie ma nawet żadnej sensownej alternatywy.

Czyli lekarz POZ powinien mieć pod stałą opieką kilkuset lub kilka tysięcy pacjentów, o których wie wszystko, a do swojej dyspozycji wykształcony i efektywny personel medyczny, pełniący funkcje obsługowe i pielęgniarskie.

Modelowo musi to być kompleksowa opieka pielęgniarsko-lekarska; nie bez powodu z akcentem na „pielęgniarska”. POZ powinien być placówką leczniczą posiadającą kompleksową wiedzę o swoim pacjencie: przebytych chorobach, obciążeniach genetycznych, przeciwwskazaniach — od kołyski po grób. Żelazną zasadą pracy POZ powinno zaś być to, że wszelkie rozpoznania dokonuje się już na pierwotnym etapie badań, a dopiero te wątpliwe lub obarczone ryzykiem poważnych chorób diagnozowane są przez specjalistę. To zresztą jedyny znany ratunek przed utknięciem w niekończącej się kolejce do specjalisty, co jest naszą stałą bolączką. Za tym powinien iść system zachęt, także finansowych, aby liczba i jakość procedur na poziomie POZ była wystarczająca dla procesu nowoczesnego leczenia.

Lekarz POZ powinien mieć w ręku różne narzędzia, także płynące z mapy potrzeb zdrowotnych?

Za moich czasów w ministerstwie chcieliśmy system organizacyjny służby zdrowia dostosować do potrzeb zdrowotnych, a nie odwrotnie. Nie może być przecież tak, że działanie opieki zdrowotnej na danym terenie oparte jest na intuicji albo spadku po czasach minionych. Stąd akcent na zbieranie, gromadzenie i cyfryzację danych statystycznych o pacjentach, co zaczęło się za mojej kadencji i dziś jest kontynuowane, choć często spotyka się z barierą zróżnicowanego nadzoru właścicielskiego szpitali i placówek medycznych.

Jeżeli w danym województwie są uniwersyteckie szpitale kliniczne, samorządowe szpitale marszałkowskie i powiatowe nadzorowane przez starostę, a do tego placówki policyjne i wojskowe, to trudno o współpracę, mimo nieraz największej dobrej woli. Na początek wystarczyłoby, żeby szpitale te rozpoczęły współpracę organizacyjną w zakresie księgowości, usług prania, cateringu czy wszelkiego rodzaju dostaw. Później byłyby koordynowane leki, a w konsekwencji uzgadniana polityka wynikająca z potrzeb zdrowotnych na danym terenie.

To gdzie tkwi problem?

W polityce i oderwaniu od potrzeb zdrowotnych, jakie placówki na danym terenie powinny zabezpieczać. Problem polityczny polega choćby na tym, że trudno byłoby je dziś przenieść pod nadzór jednego właściciela, np. marszałka. Starostowie mają przecież swoje ambicje posiadania placówek leczniczych, a i ludzie w powiecie chcą je mieć „u siebie”.

Jest to więc marnotrawstwo zasobów…

Nie użyłbym takich słów. Powiedziałbym raczej, że tę strukturę trzeba „przeformułować organizacyjnie”. Dlaczego do tej pory tego nie zrobiono? Ano dlatego, że szpital powiatowy jest często największym pracodawcą na danym terenie, generuje zamówienia na usługi publiczne, w szpitalach pracują lekarze i pielęgniarki. Trudno „przeformułować” taką strukturę jednym pociągnięciem długopisu.

Czy podjął pan wysiłek, aby ten stan radykalnie zmienić?

Usiłowałem i nadal usiłuję namówić starostów, marszałków i rektorów uczelni medycznych do podjęcia współpracy, podyktowanej mapą potrzeb zdrowotnych. Częściowo nawet to się powiodło, np. w województwie zachodniopomorskim. Marszałek zmobilizował tam wszystkich właścicieli placówek do stworzenia jednolitej polityki zdrowotnej regionu i lepszego wykorzystywania posiadanych zasobów. Niestety, patrząc na skalę ogólnokrajową, ten wielki projekt dziś się rozmywa.

Mamy sieć szpitali, która miała być antidotum na opisane przez pana bolączki.

W mojej ocenie powołano pseudosieć, która w żaden sposób nie wyszła im naprzeciw. Powstała ona po to, aby pokazać, że cokolwiek zrobiono w resorcie. Trudno przecież nazwać siecią szpitali strukturę oddaną pospiesznie do użytku, która w jej pierwotnej wersji wykluczała np. szpital oparzeniowy w Siemianowicach Śląskich! To tylko pokazuje, jak chaotycznie była ona budowana. Dziś szpitale funkcjonują na poziomie budżetowania z 2015 roku (są na to twarde dane), przy zwiększonych zadaniach i mamy zarzewie potężnego kryzysu.

Słupy milowe dokonanych za pana kadencji reform to…

Wielka ustawa refundacyjna, która stała się podstawą nowych relacji z firmami farmaceutycznymi. Ustawa ta była wprowadzana w życie z olbrzymim oporem poszczególnych środowisk. Spowodowała, że ceny leków w Polsce realnie spadły, procedura refundacyjna stała się przejrzysta i jednakowa dla wszystkich, a dostępność leków zdecydowanie się zwiększyła. Choć była też jej ciemna strona w postaci wywozu leków, który okazał się patologicznym skutkiem bardzo dobrego rozwiązania systemowego. Wszystko ma więc swoje plusy i minusy, ale państwo raz na zawsze przejęło pełną kontrolę nad procesem refundacyjnym. Czego, niestety, nie mogę powiedzieć o dniu dzisiejszym.

Drugim filarem stał się pakiet onkologiczny, który zapoczątkował zmianę myślenia o służbie zdrowia i wprowadził zasadę płacenia „bez limitu” za efekty leczenia. I to najtrudniejszego z możliwych, bardzo wyrafinowanego medycznie, ale ze względów społecznych i zdrowotnych najbardziej Polakom potrzebnego. Dlatego z tak wielkim oporem przyjmowałem pomysły rozmontowania pakietu choćby poprzez likwidację konsyliów.

Czyli tego, że pacjent onkologiczny ma prawnie gwarantowane konsylium lekarzy różnych specjalności, którzy wspólnie zastanawiają się nad jego dalszym leczeniem.

Próby wyrwania tego uprawnienia z pakietu onkologicznego uważam za największy skandal ostatnich lat! Alternatywą byłoby bowiem pukanie przez chorego do różnych gabinetów i zasięganie oddzielnych porad specjalistów. Co nie tylko przeczyło istocie pakietu jako kompleksowej pomocy skoordynowanej, ale także jego filozofii, u źródeł której leży efektywność.

Kolejnym krokiem milowym było wprowadzenie ustawy dotyczącej in vitro i stałego finansowania programu, z której jestem osobiście szczególnie dumny. Uważam ten projekt za jeden z najważniejszych. Urodziło się już ponad 21 tys. zdrowych noworodków, dając szczęście rodzicom. Niestety, program ten został zlikwidowany po zmianie władzy w 2015 roku, czego nie mogę, jako lekarz, zrozumieć, bo fatalne skutki tego będą odczuwane jeszcze przez długie lata. Rodzice, których nie stać na prywatne finansowanie procedury in vitro, zostali pozostawieni sami sobie i słusznie mają poczucie olbrzymiej krzywdy. Dr Robert Edwards, twórca metody in vitro, w 2010 roku otrzymał Nagrodę Nobla, tymczasem w 2016 roku w polskim Sejmie toczyła się debata, czy dzieci urodzone dzięki tej metodzie mają bruzdę na czole… To pokazuje tylko skalę regresu, w jakim się znaleźliśmy.

A komercjalizacja służby zdrowia?

Uwiązanie myślenia w mentalności PRL-owskiej poskutkowało tym, że wprowadzono co prawda budżetowe finansowanie służby zdrowia, ale tym samym wpędzono szpitale w potężne turbulencje finansowe, o jakich za chwilę zacznie być bardzo głośno. Stoję twardo na stanowisku, że państwo musi wziąć na siebie dużą część odpowiedzialności za zdrowie Polaków, ale nie może wykluczać z systemu jednostek prywatnych. Powinny mieć równe szanse w dostępie do finansowania, być oceniane pod kątem efektywności i efektów leczenia. Tu kluczem jest płacenie za efekt zdrowotny.

Ale to chyba wzbudza wielkie kontrowersje także w samym środowisku lekarskim?
Zgodę co do takiego myślenia trzeba osiągnąć na różnych poziomach, zarówno premiera, ministra, parlamentu, jak i ekspertów, konsultantów krajowych, rektorów szkół wyższych, właścicieli placówek i… biznesu medycznego. Minister zdrowia samodzielnie i w oderwaniu nie byłby w stanie skutecznie tego systemu zreorganizować. Musiałoby to być powiązane z reformą samorządu, systemu ochrony zdrowia, ale także zdrowia publicznego, finansów publicznych, ubezpieczeń i całego systemu zabezpieczenia społecznego. Musiałoby stać się projektem cywilizacyjnym, o kształt którego powinniśmy już dziś się pokusić.

A problem braku kadr…

Trzeba zatrzymać lekarzy i średni personel medyczny w Polsce, bo zaczyna nam ich bardzo brakować. Ale nie groźbami czy karami, lecz systemem zachęt i preferencji, bo z roku na rok narasta dziura kadrowa. Dziś dużo większym problemem jest niedobór pielęgniarek. Ich średni wiek i spadająca liczba muszą niepokoić, a trud tego zawodu wcale nie ułatwia młodym ludziom podjęcia decyzji o jego wykonywaniu. Trzeba sobie jasno powiedzieć, że pielęgniarki zarabiają za mało i dlatego z roku na rok ubywa ich w systemie.

Jest konkretny pomysł, by tę tendencję odwrócić?

Nie ma jednego, makiawelicznego pomysłu na to, żeby z dnia na dzień pielęgniarek w systemie ochrony zdrowia było więcej. Za moich czasów tworzyliśmy różne formy zachęt, choćby w postaci wykształcenia pomostowego czy możliwości zdobywania wyższego wykształcenia zawodowego. Problem tkwi w systemowym zwiększeniu finansowania i nowym ukształtowaniu ich pracy. Wówczas pielęgniarki otrzymały podwyżkę 4 x 400 zł. Nadal obowiązuje zbyt duże systemowe rozwarstwienie pomiędzy zarobkami lekarzy i pielęgniarek.

Rezydenci nie ogłoszą strajku?

Jest to ogromna i bardzo ważna grupa lekarzy, stanowiąca dziś w Polsce jeden z filarów funkcjonowania systemu. Owszem, wymagają podwyżek, ale też generalnie zmiany sposobu kształcenia. Starałem się wprowadzać krótsze specjalizacje branżowe, znosić bariery wejścia do praktyki, które nadal rosną przed młodymi lekarzami, ale wiem, że ta praca wymaga kontynuacji.

Czyli szybsza specjalizacja?

Szybsza i generalnie łatwiejszy do niej dostęp, ale także umożliwienie zdobycia wąskich specjalizacji, które są bardzo potrzebne w systemie. Proces specjalizacji musi być na tyle krótki, by nie utrudniać wejścia lekarzy na rynek pracy, ale na tyle długi, by kształcić ludzi jak najefektywniej i głęboko. Na pewno młody lekarz przez rok nie stanie się specjalistą, ale też nie ma sensu przedłużać mu okresu dochodzenia do tego w nieskończoność.

2019 to rok wyborczy. Jakie priorytety będą ogniskować debatę publiczną o zdrowiu?

Przede wszystkim powinniśmy przedyskutować sposoby zachęcenia młodych ludzi do kształcenia się na kierunkach pielęgniarskich. Musimy tego dokonać poprzez zmniejszenie różnicy pomiędzy wynagrodzeniami pielęgniarskimi a lekarskimi. Nie chodzi tu o to, żeby zmniejszyć finansowanie lekarzom, ale o to, by pielęgniarki mogły finansowo zbliżyć się do poziomu lekarskiego.

Jak to uczynić?

Priorytet to liczba lekarzy i sposób ich kształcenia. Nie zmniejszając jakości kształcenia, musimy zachęcić młodych lekarzy do pozostania w kraju, a także zwiększyć liczbę miejsc na polskich uczelniach medycznych. Należy jednak pamiętać, by nie przekroczyć cienkiej granicy pogorszenia jakości kształcenia.

A drugi problem, który będzie szybko narastać, to senioralna polityka zdrowotna. Wprowadzałem Instytut Geriatrii także po to, by szkolić lekarzy pracujących w terenie, aby nie była to dla nich dziedzina odległa i nienamacalna, ale praktyczna i użyteczna w codziennych kontaktach z pacjentami.

ZOBACZ TAKŻE:

Fundamentem opieki zdrowotnej są: koordynacja, integracja i kompleksowość [WYWIAD z dr. n. med. Konstantym Radziwiłłem]