Bakteryjne zapalenie pochwy i sromu: rozpoznanie, schematy leczenia

Dr n. med. Jacek Tomaszewski, II Katedra i Klinika Ginekologii UM w Lublinie
aktualizacja: 29-06-2018, 20:08

Większość kobiet doświadcza w swoim życiu co najmniej jednego objawowego epizodu zapalenia pochwy i sromu, a ponad połowa z nich jest leczona z tego powodu częściej niż dwa razy w roku.

Ten artykuł czytasz w ramach płatnej subskrypcji. Twoja prenumerata jest aktywna

Bakteryjne zapalenie pochwy (bacterial vaginosis, BV) jest jednym z najczęstszych schorzeń ginekologicznych rozpoznawanych u kobiet w okresie rozrodczym. Jest najczęstszym powodem ich wizyt u ginekologów, dotyczy zarówno kobiet aktywnych seksualnie, jak i niewspółżyjących. Jeszcze niedawno przeważał pogląd, że stany zapalne pochwy są raczej błahą przypadłością i nie pociągają za sobą poważniejszych implikacji zdrowotnych. Obecnie wiemy już, że zakażenia te są czynnikiem ryzyka infekcji w obrębie narządów miednicy mniejszej kobiety. Konsekwencje takiego powikłania mogą być poważne – od pogorszenia jakości życia na tle dyskomfortu i czasowej niedyspozycji, poprzez niepłodność, aż do stanów zagrożenia życia w przypadku zespołu wstrząsu toksycznego. Niektóre pacjentki wymagają cyklicznego i/lub długotrwałego leczenia celowanego z powodu nawrotowej postaci infekcji narządu płciowego, niezależnie od czynnika etiopatologicznego.

Zobacz więcej

O ile rozpoznanie pełnoobjawowego bakteryjnego zapalenia pochwy nie jest trudne, o tyle kłopoty mogą sprawić pacjentki z bezobjawową postacią BV. iStock

Do bakteryjnego zapalenia pochwy i sromu prowadzi ciąg zdarzeń patologicznych

Dokładna etiologia bakteryjnego zapalenia pochwy nie jest znana. Uważa się, że jest to zakażenie wielobakteryjne (najczęściej wywołane drobnoustrojami beztlenowymi), a nie spowodowane namnażaniem pojedynczego patogenu. W wydzielinie pochwowej u kobiet niezgłaszających dolegliwości w obrębie narządu moczowo-płciowego dominują pałeczki rodzaju Lactobacillus. U kobiet z bakteryjnym zapaleniem pochwy odnotowano bezwzględne obniżenie całkowitej liczby pałeczek kwasu mlekowego, czyli fakultatywnych bakterii produkujących nadtlenek wodoru, który jest toksyczny dla bakterii katalizo-ujemnych, takich jak Gardnerella vaginalis czy Mobiluncus sp. W efekcie obniżenia w wydzielinie pochwowej liczby pałeczek Lactobacillus, zawartości kwasu mlekowego, nadtlenku wodoru oraz bakteriocyn dochodzi do podwyższenia odczynu pH oraz spadku potencjału oksydoredukcyjnego w środowisku pochwy. Stan ten doprowadza do namnażania patogennych bakterii beztlenowych. Postępująca alkalizacja wydzieliny pochwowej ułatwia przyleganie bakterii rodzajów Gardnerella, Prevotella, Bacterioides, Mycoplasma oraz Mobiluncus do komórek nabłonka śluzówki pochwy.

Wytwarzane przez patogenne drobnoustroje enzymy kataboliczne z grupy aminopeptydaz i dekarboksylaz nasilają procesy rozpadu białka do aminokwasów i amin biogennych. W procesie dekarboksylacji betainy, pochodnej choliny, powstaje trimetyloamina, która w połączeniu z putrescyną i kadaweryną odpowiada za charakterystyczny, nieprzyjemny, „rybi” zapach. Ten gnilny zapach nasila się podczas krwawienia miesiączkowego i po odbyciu stosunku płciowego.

Kobiety cierpiące na BV zazwyczaj nie zgłaszają żadnych dolegliwości za wyjątkiem nieprawidłowej wydzieliny z pochwy. Niekiedy duże ilości białawej, homogennej, rzadkiej wydzieliny („cup of milk”) powodują dyskomfort w obrębie przedsionka pochwy. Towarzyszy temu zaczerwienie, obrzęk, przekrwienie, świąd oraz pieczenie. Zbliżoną sekwencję zdarzeń obserwuje się w przebiegu rzęsistkowicy.

Jak prawidłowo rozpoznać bakteryjne zapalenie pochwy

W praktyce klinicznej rozpoznanie bakteryjnego zapalenia pochwy ustala się na podstawie kryteriów zaproponowanych przez Amsela. Stwierdzenie trzech z czterech wykładników BV jest równoznaczne z postawieniem rozpoznania. Wykładnikami tymi są:

  • homogenna, biaława, rzadka wydzielina („cup of milk”) w pochwie i jej przedsionku;
  • 20-proc. odsetek komórek jeżowych („clue cells”) w bezpośrednim obrazie mikroskopowym;
  • tzw. rybi zapach („fishy odour”), wyczuwalny po dodaniu do treści pochwowej 10-proc. roztworu wodorotlenku potasowego;
  • zmniejszenie kwasowości wydzieliny pochwowej do pH >4,5.

W diagnostyce mikrobiologicznej kładzie się szczególny nacisk na wykrycie drobnoustrojów rodzaju Mobiluncus, których obecność w wydzielinie pochwowej pozwala na postawienie rozpoznania bakteryjnego zapalenia pochwy. Chociaż badania kliniczne wskazują na związek wysokiego miana Gardnerella vaginalis z objawami BV, wyizolowanie tego patogenu nie stanowi jednoznacznego kryterium diagnostycznego ani też czynnika predykcyjnego rozwoju zakażenia. Dodatnie posiewy potwierdzające obecność tej bakterii uzyskuje się u około połowy zdrowych kobiet.

O ile rozpoznanie pełnoobjawowego bakteryjnego zapalenia pochwy nie jest trudne, o tyle kłopoty mogą sprawić pacjentki z bezobjawową postacią BV. Konsekwencją nierozpoznanego i nieleczonego bezobjawowego bakteryjnego zapalenia pochwy u ciężarnych są powikłania perinatologiczne, np. poród przedwczesny czy zakażenie połogowe. W profilaktyce ginekologicznej właściwa diagnostyka i leczenie tych stanów odgrywają istotną rolę, zwłaszcza w przygotowaniu pacjentek do inwazyjnych działań operacyjnych: zarówno zabiegów diagnostycznych (biopsja aspiracyjna endometrium, abrazja, histerosalpingografia, inseminacje), jak i planowych zabiegów z dostępu pochwowego lub brzusznego.

Leczenie bakteryjnego zapalenia pochwy

Wszystkie pacjentki, również ciężarne, u których rozpoznano bakteryjne zapalenie pochwy, powinny być leczone farmakologicznie. To samo dotyczy kobiet, u których schorzenie przebiega bezobjawowo. Lekami z wyboru są preparaty o udokumentowanej skuteczności (systemowej/miejscowej) w leczeniu zakażeń anereobowych.

Idealny lek (choć takowy nie istnieje) w terapii BV powinien:

  • posiadać udokumentowaną skuteczność leczniczą w terapii krótkotrwałej,
  • powodować szybkie ustąpienie dolegliwości,
  • zapobiegać nawrotom choroby,
  • być pozbawiony działań niepożądanych lub wykazywać nieznaczne,
  • nie powodować zmian w prawidłowej biocenozie pochwy,
  • nie wykazywać działania teratogennego,
  • być łatwy w użyciu,
  • charakteryzować się niskimi kosztami w przebiegu całej terapii.

Obecnie na rynku dostępnych jest kilka preparatów do leczenia bakteryjnego zapalenia pochwy, jednak tylko pochodne imidazolowe oraz klindamycyna spełniają większość wymogów, jakie stawia się idealnej substancji dla celów empirycznej terapii BV.

Cefalosporyny wykazują niską skuteczność terapeutyczną w stosunku do beztlenowców odpowiedzialnych za zakażenie BV. To samo dotyczy ampicyliny, której zastosowanie przynosi poprawę jedynie u 43 proc. leczonych kobiet. Jej znaczenie kliniczne w leczeniu BV wynika jedynie z możliwości bezpiecznego zastosowania tego antybiotyku we wczesnej ciąży. Skuteczność tej opcji terapeutycznej, w porównaniu z działaniem miejscowo podanej klindamycyny, jest niezadowalająca. Podobnie efektywność sulfonamidów, erytromycyny, tetracykliny czy ofloksacyny, leków zwyczajowo stosowanych w chlamydiozie, infekcjach gonokokowych i innych chorobach STD, w zakażeniach drobnoustrojami beztlenowymi jest niska. Jedynie tynidazol, w zależności od drogi podania, zastosowanej dawki i czasu trwania terapii, skutecznie znosi uciążliwe objawy związane z bakteryjnym zapaleniem pochwy u 43-95 proc. kobiet. Długotrwałe stosowanie wysokich dawek tej substancji związane jest jednak z działaniami niepożądanymi terapii.

U pacjentek z nawrotową postacią bakteryjnego zapalenia pochwy należy rozważyć dopochwową terapię metronidazolem stosowanym dwa razy w tygodniu przez 4-6 miesięcy. Efektywność tego postępowania jest zadowalająca, jednak należy poinformować pacjentkę o możliwości nawrotu BV wkrótce po zakończeniu przedłużonego schematu terapii erydykacyjnej. Alternatywą terapeutyczną jest długotrwałe stosowanie doustnych nitroimidazoli w połączeniu z miejscową terapią dopochwową opartą na globulkach z kwasem bornym i/lub żelem metronidazolowym lub comiesięczna terapia podtrzymująca polegająca na doustnych pulsach metronidazolu i flukonazolu.

Probiotyki w leczeniu BV

Badania kliniczne wykazały efektywność niektórych szczepów Lactobacillus (L. rhamnosus GR1, L. reuteri RC14) w odtworzeniu prawidłowej biocenozy pochwy jako leczenia wspomagającego celowaną terapię BV. U pacjentek stosujących codziennie doustne preparaty zawierające pałeczki L. rhamnosus GR1/L. reuteri RC14 udokumentowano rekolonizację pochwy bakteriami probiotocznymi od strony przewodu pokarmowego i odtworzenie prawidłowej biocenozy pochwy już po 6 tygodniach leczenia. Z tego względu u kobiet z infekcyjnymi schorzeniami pochwy i sromu należy rekomendować uzupełniającą terapię doustnymi preparatami probiotycznymi przez 3-6 miesięcy.

TABELA 1: Konsekwencje zdrowotne nieleczonego bakteryjnego zapalenia pochwy w ginekologii i położnictwie

przewiń, aby zobaczyć całą tabelę

Ginekologia Położnictwo
Stany zapalne w obrębie miednicy mniejszej Poród przedwczesny zagrażający
Pooperacyjne zapalenie kikuta pochwy (vaginal cuff cellulitis) Przedwczesne pęknięcie pęcherza płodowego
Zapalenie błony śluzowej macicy Zapalenie błon płodowych i/lub zakażenie płynu owodniowego
Nawracające infekcje dolnego odcinka dróg moczowych Wewnątrzmaciczna infekcja płodu
Śródnabłonkowe nowotworzenie (CIN) w szyjce macicy Urodzenie dziecka o niskiej masie urodzeniowej
Zwiększone ryzyko infekcji wirusem HIV Połogowe zapalenia błony śluzowej i mięśnia macicy
Niepłodność Poronienia
Ropień krocza  

TABELA 2: Rekomendowane oraz alternatywne schematy terapeutyczne stosowane w leczeniu bakteryjnego zapalenia pochwy (WG CDC 2010, European STD Guidelines 2001)

przewiń, aby zobaczyć całą tabelę

Lek Dawka Schemat terapeutyczny Czas trwania leczenia (dni) Droga podania
Osoby dorosłe, nastolatki i dzieci o masie ciała powyżej 45 kg
Schematy rekomendowane
Metronidazol tabletki 250 mg 2 x 500 mg/dobę 7 doustna
Metronidazol żel/krem dopochwowy 0,75%/5 g 1 x 0,75%/5 g/dobę dopochwowa
Klindamycyna krem dopochwowy 2%/5 g 1 x 2%/5 g/dobę 7 dopochwowa
Schematy alternatywne
Tynidazol tabletki 500 mg 2,0 g (4 tabl.)/dobę 3 doustna
Tynidazol tabletki 500 mg 1,0 g (2 tabl.)/dobę 5 doustna
Metronidazol tabletki o przedłużonym uwalnianiu 750 mg 750 mg/dobę 7 doustna
Klindamycyna kapsułki 300 mg 2 x 300 mg 7 doustna
Klindamycyna globulki dopochwowe 100 mg 1 x 100 mg 3 dopochwowa
Kobiety w ciąży
Schematy rekomendowane
Metronidazol tabletki 250 mg 2 x 500 mg/dobę 7 doustna
Metronidazol tabletki 250 mg 3 x 250 mg 7 doustna
Klindamycyna kapsułki 300 mg 2 x 300 mg 7 doustna

UWAGA: metronidazol tabletki – zalecana abstynencja alkoholowa; klindamycyna krem dopochwowy – może uszkadzać prezerwatywy, diafragmy

TABELA 3: Efektywność terapeutyczna schematów terapeutycznych w leczeniu bakteryjnego zapalenia pochwy

przewiń, aby zobaczyć całą tabelę

Lek Droga podania Dawka Czas terapii (dni) Skuteczność terapii (%)
Klindamycyna dopochwowa 5 g kremu (2%)/1 x dobę 7 85-94
Metronizadol dopochwowo 1 x 1000 max. max. 2 92
Metronidazol  doustna 500 mg/2 x dobę 7 82-91
Tynidazol   doustna 500 mg/2 x dobę 5 95
Tynidazol  doustna 500 mg/2 x dobę 7 43
Tynidazol  dopochwowa 500 mg/1 x dobę 7 80
Cefadroksyl doustna   500 mg/2 x dobę 7 64

Ampicylina
doustna  500 mg/2 x dobę 7 43-48
Erytromycyna doustna 500 mg/2 x dobę 7 23
Sulfonamidy dopochwowa 500 mg/2 x dobę  7 44-77
Ofloksacyna   doustna 300 mg/2 x dobę 7 28

Tetracyklina 
doustna 500 mg/2 x dobę  7 50

Źródło: Puls Medycyny

Podpis: Dr n. med. Jacek Tomaszewski, II Katedra i Klinika Ginekologii UM w Lublinie

Najważniejsze dzisiaj
Puls Medycyny
Ginekologia i położnictwo / Bakteryjne zapalenie pochwy i sromu: rozpoznanie, schematy leczenia
× Strona korzysta z plików cookies w celu realizacji usług i zgodnie z Polityką Plików Cookies. Możesz określić warunki przechowywania lub dostępu do plików cookies w Twojej przeglądarce.