Badaniem istotnym w rozpoznaniu padaczki jest dobrze wykonany i właściwie oceniany zapis EEG

prof. dr hab. med. ; Jagna Czochańska; Klinika Neurologii; Instytut Matki i Dziecka ; w Warszawie
opublikowano: 15-05-2002, 00:00

Padaczka i napady drgawek tzw. przygodnych stanowią najczęstszą chorobę neurologiczną u dzieci i najczęstszy stan naglący, jaki występuje w tym wieku.

Ten artykuł czytasz w ramach płatnej subskrypcji. Twoja prenumerata jest aktywna

Czynnikiem sprawczym choroby jest nagłe, patologiczne wyładowanie czynności bioelektrycznej neuronów (ujawnione w zapisie EEG wystąpieniem iglicy z następczą falą wolną). Patomechanizm tego zjawiska wiąże się z działaniem neuroprzekaźników pobudzających i odbywa za pośrednictwem kanałów jonowych w komórkach kory mózgowej.
W okresie rozwoju człowieka reaktywność układu nerwowego związana z działaniem tych mechanizmów zmienia się, a jej przebieg ma charakter nieliniowy. Jest ona stosunkowo mała w pierwszych dniach życia, potem około trzeciego miesiąca wzrasta bardzo gwałtownie i pozostaje największa w pierwszych 3-4 latach. Następnie zmniejsza się i w istotny sposób spada, począwszy od końca pierwszej dekady życia. Ma to związek z procesem dojrzewania układu nerwowego i implikuje charakter oraz częstość występowania zarówno drgawek, jak i padaczki w wieku dziecięcym.
Padaczki objawowe
i skrytopochodne
Okres noworodkowy to czas stosunkowo rzadkiego występowania drgawek (około 1,5-5/1000), spowodowanych głównie ciężkimi stanami niedotlenienia, zaburzeniami metabolicznymi czy zakażeniem.
Wiek niemowlęcy i pierwsze 5 lat życia dziecka, począwszy od 2-3 miesiąca, to okres, w którym bardzo częste stają się napady przygodne (drgawki gorączkowe, infekcyjne, pourazowe, metaboliczne) i ujawnia się wiele padaczek (ich częstość wraz z napadami przygodnymi przekracza w tym okresie 30/1000). W następnych latach częstość napadów przygodnych wyraźnie maleje, nadal natomiast ujawniają się padaczki.
Inaczej niż napady przygodne, padaczki nie mają związku z zaburzeniami homeostazy ustrojowej, ale są przewlekłym zaburzeniem czynności mózgu o różnej etiologii. Mogą być powodowane zmianami strukturalnymi mózgu lub wyłącznie czy głównie zamianami czynnościowymi o.u.n. Padaczki spowodowane pierwszą z wymienionych przyczyn określane są jako objawowe (tab. 1), a gdy ich przyczyny nie udaje się dostępnymi metodami ustalić - skrytopochodne. Te z drugiej grupy to tzw. padaczki idiopatyczne. W ich powstawaniu najważniejszą rolę odgrywa czynnik genetyczny o charakterze poligenowym lub monogenowym.
Stawiając na jednym biegunie padaczkę typowo objawową, na drugim zaś uwarunkowaną monogenowo, podkreślić należy, że padaczki zawarte w obszarze między jedną a drugą grupą mają w większości charakter wieloczynnikowy.
Rodzaje napadów padaczkowych
Przedstawione dane etiopatologiczne mają swój wyraz w rodzaju napadów. Między 6 miesiącem a 5 rokiem życia dziecka częstym zjawiskiem są drgawki gorączkowe. Stanowią one specyficzną postać reakcji o.u.n. dziecka na hipertermię (tab. 2). Padaczki występujące w tym okresie życia cechują się dużą różnorodnością napadów. U niemowląt występują charakterystyczne dla tego wieku napady zgięciowe. W okresie poniemowlęcym częste są napady miokloniczne, a także atoniczne. Wiek szkolny to okres, w którym padaczka ma nierzadko obraz napadów nieświadomości (krótkotrwałe wyłączenie świadomości z niewielkimi lub bez żadnych efektów ruchowych).
We wszystkich przedziałach wiekowych występują też napady drgawkowe o pierwotnie zlokalizowanym charakterze, często wtórnie uogólniające się. W drugiej dekadzie życia obserwuje się napady o charakterze odruchowym, wyzwalane bodźcem fotostymulacyjnym (padaczka telewizyjna).
Badania potwierdzające
Wszystkie opisane wyżej postacie napadów padaczkowych występują nagle, w sposób nieprzewidywalny. Obserwacja ich przebiegu jest trudna nawet dla lekarza, a nie tylko np. rodziców chorego, będących najczęściej świadkami napadu. Lekarz opiera się więc przeważnie na wywiadzie, którego zebranie wymaga wiedzy i staranności. Jest to o tyle ważne, że w wieku dziecięcym obok napadów o charakterze padaczkowym występuje bardzo wiele podobnych zaburzeń napadowych, ale o całkowicie odmiennym od padaczki patomechanizmie (tab. 3). Warto pamiętać, że za padaczkowym charakterem napadów przemawia fakt stałej sekwencji występujących w nich zdarzeń, raczej krótkotrwałość oraz często towarzyszący napadom drgawkowym sen ponapadowy.
Podejrzenie u dziecka padaczki zobowiązuje lekarza do przeprowadzenia postępowania diagnostycznego o określonej procedurze. Zależnie od stanu chorego i rodzaju napadów badania mogą być wykonane w warunkach ambulatoryjnych poradni specjalistycznej lub oddziału o profilu neurologicznym. Muszą być ukierunkowane na potwierdzenie padaczkowego charakteru napadów i ocenę ich rodzaju, a także przyczyny. Pierwszej z tych czynności służy badanie elektroencefalograficzne (EEG), drugiej - badanie wizualizacyjne (lepiej rezonans magnetyczny niż tomografia komputerowa), metaboliczne i inne, zależne do wskazań.
Oceniając zapis EEG, musimy pamiętać, że jest do badanie mało specyficzne i w większości wykonywane nie podczas napadu, ale w okresie międzynapadowym, kiedy charakterystyczne dla padaczki grafoelementy mogą nie wystąpić. Wiadomo ponadto, że około 15 proc. dzieci zdrowych ma nieprawidłowe zapisy EEG, a wśród nich około 1 proc. ma charakter napadowy. Mimo tych zastrzeżeń, dobrze wykonany i właściwie oceniony zapis EEG jest podstawą dla postawionego na gruncie objawów klinicznych rozpoznania padaczki, a przede wszystkim określenia rodzaju zespołu padaczkowego oraz śledzenia efektów leczenia.
Leczenie farmakologiczne
Etiopatogeneza i diagnostyka padaczek dziecięcych, a także przygodnych napadów drgawkowych implikują zasady ich leczenia. W przypadku napadów przygodnych leczenie ma charakter doraźny i zawsze nastawione jest na eliminację przyczyny ich powstawania. Leczenie padaczki polega na długotrwałym, codziennym podawaniu leków przeciwpadaczkowych nie tylko do czasu ustąpienia napadów, ale jeszcze co najmniej 2-3 lata po ostatnim z nich.
Długość terapii jest różna w różnych rodzajach padaczek. Niektóre z nich, jak np. młodzieńcza padaczka miokloniczna, wymagają leczenia przez całe życie. Leczenie farmakologiczne nie dotyczy jednak wszystkich rodzajów padaczek. W padaczce fotogennej, tzw. czystej, leczenia takiego można nie stosować. Wystarczającą formą terapii jest unikanie sytuacji, w których możliwe jest zadziałanie czynnika fotogennego.
Gwarancją uzyskania pomyślnych efektów terapii jest właściwy dobór leków do rodzaju napadów (np. pochodnych kwasu walproinowego w napadach uogólnionych i karbamazepiny w napadach częściowych jako leków tzw. pierwszego rzutu). Leki przeciwpadaczkowe, obok działania leczniczego, wykazują wiele objawów niepożądanych, wpływających nie tylko na czynność takich narządów, jak wątroba czy układ krwiotwórczy, ale także - a może przede wszystkim - na czynności intelektualne, takie jak pamięć i uwaga (a więc na proces uczenia się). Stąd też leki te wprowadza się stopniowo, od dawek nie przekraczających 1/4 dawki należnej i zawsze pod kontrolą lekarską.
Opieka specjalisty
Ze względu na coraz większą liczbę preparatów, jaką dysponuje współczesny lekarz, leczenie padaczki to zadanie wymagające specjalistycznej wiedzy. Dlatego też ustalenie wskazań do leczenia i wybór odpowiedniego leku powinny się odbywać z udziałem lekarza specjalisty i zawsze po dokładnym zdiagnozowaniu chorego. Na ogół nigdy nie wprowadza się leczenia po pierwszym napadzie. Uznając jednak, że wystąpienie napadu u dziecka jest zawsze stanem naglącym, warto do czasu podjęcia decyzji co do sposobu terapii zaopatrzyć rodziców w diazepam w postaci doodbytniczych wlewek, jako optymalny środek do przerwania napadu.
Współczesne metody leczenia chorych na padaczkę stwarzają możliwość uzyskania całkowitego ustąpienia napadów u ponad 80 proc. chorych. Jednak około 20 proc. stanowią dzieci z padaczką trudno poddającą się leczeniu lub całkowicie na nie oporną. Wymagają one specjalistycznej opieki, a także odrębnych form leczenia (m.in. zabieg neurochirurgiczny).
Składową terapii chorych na padaczkę, obok leczenia farmakologicznego, jest zapewnienie im właściwego traktowania w rodzinie i szkole. Zapobiega to rozwojowi zaburzeń charakterologicznych, spowodowanych na ogół nie samą chorobą, ale stosunkiem otoczenia, które z jednej strony zachowuje się nadopiekuńczo, z drugiej zaś odrzucająco.


Źródło: Puls Medycyny

Podpis: prof. dr hab. med. ; Jagna Czochańska; Klinika Neurologii; Instytut Matki i Dziecka ; w Warszawie

Najważniejsze dzisiaj
× Strona korzysta z plików cookies w celu realizacji usług i zgodnie z Polityką Plików Cookies. Możesz określić warunki przechowywania lub dostępu do plików cookies w Twojej przeglądarce.