Badania wskazują, jak efektywnie leczyć pacjenta z nadciśnieniem i chorobą wieńcową

Szacuje się, że 13 mln Polaków ma nadciśnienie tętnicze (NT), a 18 mln — zaburzenia lipidowe.

– Gdyby nałożyć te dwa zbiory na siebie, to aż dwie trzecie rodaków znalazłoby się w części wspólnej, czyli z jednocześnie występującymi za wysokim ciśnieniem tętniczym i hipercholesterolemią — mówi prof. dr hab. n med. Jarosław D. Kasprzak, kierownik I Kliniki Kardiologii Uniwersytetu Medycznego w Łodzi.

Trudny czas pandemii dodatkowo pogarsza kontrolę tych dwóch ważnych czynników ryzyka sercowo-naczyniowego:

– Związany z pandemią przewlekły stres, wzrost spożycia pokarmów, palenie tytoniu, większa konsumpcja alkoholu — to wszystko wywiera niekorzystny wpływ na kontrolę ciśnienia i progresję miażdżycy. Nie mam wątpliwości, że w najbliższych miesiącach i latach będziemy diagnozować więcej przypadków choroby wieńcowej, która jest dominującym następstwem nadciśnienia tętniczego — uważa prof. Jarosław D. Kasprzak.

Leczenie nadciśnienia tętniczego u pacjenta z chorobą wieńcową. Ważne stosowanie aktualnych wytycznych terapeutycznych

Dlatego tak istotne są przemyślane i trafne wybory terapeutyczne, by dobrze leczyć pacjenta, który boryka się jednocześnie z nadciśnieniem tętniczym i przewlekłym zespołem wieńcowym.

– Zasadnicze są dwie kwestie: niższy próg, upoważniający nas do zastosowania leków hipotensyjnych, i większa konieczność intensyfikacji leczenia, czyli osiągnięcia zaktualizowanych i lepiej chroniących pacjenta wartości ciśnienia: 120-129/70-79 mm Hg — przypomina prof. Jarosław Kasprzak.

Ważnych wskazówek dostarczają wytyczne dotyczące leczenia NT, przygotowane przez ESC/ESH w 2018 r. oraz polskie wytyczne PTNT z 2019 r.

– Wytyczne mówią jasno, że powinniśmy dążyć do stosowania u naszych pacjentów połączeń jednotabletkowych typu SPC. Istotne jest także ukierunkowanie na synergię czynników ryzyka, a co za tym idzie zastosowanie statyny i leczenia hipolipemizującego jest traktowane przez wspomniane wytyczne jako pełnoprawny i równie ważny element terapii, jak leczenie hipotensyjne — zaznacza prof. Kasprzak.

Ustalając cel terapeutyczny w zakresie zaburzeń lipidowych, trzeba pamiętać o zaktualizowanych wytycznych w tym zakresie, które Europejskie Towarzystwo Kardiologiczne ogłosiło w 2019 r.

– Jednym z podstawowych kroków w leczeniu zaburzeń lipidowych jest wyznaczanie docelowej wartości w zakresie cholesterolu LDL. U chorych z grupy wysokiego ryzyka sercowo-naczyniowego, najczęściej w prewencji wtórnej, zalecane jest obniżenie tej frakcji cholesterolu o co najmniej 50 proc. w stosunku do wartości wyjściowej i osiągnięcie docelowej wartości ≤55 mg/dl, a niekiedy poniżej 40 mg/dl (<1,4/1,05 mmol/l) — przypomina specjalista.

Leczenie nadciśnienia tętniczego u pacjenta z chorobą wieńcową. Kiedy wybierać inhibitor ACE?

Jeżeli pacjent z NT ma powikłanie miażdżycowe, preferowany będzie lek z grupy inhibitorów konwertazy angiotensyny (ACEI). Dlaczego?

– Istotne zmniejszenie ryzyka sercowo-naczyniowego i śmiertelności obserwujemy u pacjentów wysokiego ryzyka wyłącznie przy stosowaniu ACEI. Wpływ sartanów na długość przeżycia i zmniejszenie zagrożenia zawałem jest neutralny — mówi profesor.

Dowodów na to, jak ważne jest kompleksowe zabezpieczenie pacjenta z NT, dostarczyło badanie ASCOT-LLA. Wzięli w nim udział chorzy na nadciśnienie tętnicze, mający co najmniej 3 czynniki ryzyka zdarzeń sercowo-naczyniowych. Pacjentów przyjmujących perindopril i amlodypinę podzielono na dwie grupy. Jedna otrzymała dodatkowo 10 mg atorwastatyny, druga — placebo.

– Zaplanowano 5-letnią obserwację, której głównymi punktami końcowymi były zgony wieńcowe i niezakończone zgonem zawały serca. W ciągu 3 lat obserwacji redukcja łącznej liczby incydentów sercowo-naczyniowych w grupie leczonej atorwastatyną wyniosła 36 proc. i była na tyle istotna, że badanie przerwano po 3 latach — przytacza wyniki badania ASCOT-LLA prof. Kasprzak.

Co więcej, przez kolejne 13 lat po zakończeniu badania nadal obserwowano losy pacjentów.

– Krzywe przeżycia na przestrzeni lat nie zbliżyły się do siebie. Te pierwsze trzy lata okazały się nie do nadgonienia. Dlaczego o tym mówię? Bo jeżeli widzimy wskazania do leczenia, to nie czekajmy z jego rozpoczęciem — podkreśla ekspert.

Leczenie nadciśnienia tętniczego u pacjenta z chorobą wieńcową. Wygodna trójtabletka

Równie ważna jest forma leku.

– Doskonale wiemy, jak bardzo liczba przyjmowanych tabletek wpływa na przestrzeganie zaleceń terapeutycznych. Im więcej pojedynczych tabletek otrzyma pacjent, tym większy będziemy mieli problem z przestrzeganiem zaleceń. Od dłuższego czasu wszelkie wytyczne jasno wskazują, że należy upraszczać schemat dawkowania i rozważać jednotabletkowe połączenia tam, gdzie jest to możliwe. Tak, jak jest to w przypadku atorwastatyny, perindoprilu i amlodypiny, które od tego roku są dostępne w formie tzw. trójtabletki — mówi prof. Jarosław D. Kasprzak.

W rozmowie z pacjentem warto podkreślić fakt, że zarówno w przypadku atorwastatyny, jak i perindoprilu istnieją silne dowody naukowe na to, że leki te mogą cofać miażdżycę.

– Taką wiedzą na temat statyn dysponujemy już od dawna, natomiast dzięki badaniu EUROPA PERSPECTIVE dowiedzieliśmy się, że także perindopril zmniejsza objętość niezwapniałej blaszki miażdżycowej — mówi prof. Kasprzak.

W badaniu klinicznym EUROPA wykazano, że ten ACEI zmniejszał łączne ryzyko śmierci z przyczyn sercowo-naczyniowych, zawałów serca oraz zatrzymania krążenia o 20 proc. U pacjentów przyjmujących lek o 24 proc. zmniejszyło się ryzyko zawału serca, zaś ryzyko hospitalizacji z powodu niewydolności serca — o 39 proc.

Leczenie nadciśnienia tętniczego u pacjenta z chorobą wieńcową. Argumenty przekonujące chorego do terapii

Na uwagę zasługuje fakt, że na rynku jest dostępne jednotabletkowe połączenie atorwastatyny i perindoprilu.

– Czasami pewnym problemem w rozmowie z pacjentem staje się obecność statyny w leku złożonym. Badania pokazały, że pacjenci są obciążani gigantycznym efektem nocebo. Dowodów dostarczyło badanie SAMSON, którego wyniki ogłoszono w ubiegłym roku. Jasno pokazały, że pacjent zaczyna mieć objawy mięśniowe, kojarzone z przyjmowaniem statyn, już w momencie odkręcenia fiolki, w której sądzi, że jest lek obniżający lipidy. Badanie wykazało, że dominująca część tych objawów, których pacjenci powszechnie się obawiają, leży tylko w sferze mentalnej — mówi prof. Kasprzak.

Jego zdaniem, by przekonać pacjenta do stosowania leków kardiologicznych w dobie pandemii COVID-19, warto posiłkować się argumentami, że statyny, ACEI i w mniejszym stopniu również antagoniści wapnia poprawiają rokowanie pacjentów zakażonych wirusem SARS-CoV-2.

– Istnieją bardzo silne dane, mówiące o tym, że wszystkie te leki, przyjmowane systematycznie, wykazują działanie ochronne u pacjentów z COVID-19, co może przełożyć się na łagodniejszy przebieg zakażenia, jeżeli do niego dojdzie — stwierdza kardiolog.