Programy skryningowe przygotowuje się biorąc pod uwagę określone kryteria, które determinują, czy waga medyczna i społeczna danego schorzenia jest tak duża, że wymaga prowadzenia badań przesiewowych w jego kierunku.

„Programem skryningowym obejmuje się, określoną część populacji, która poprzez wskazane czynniki, np. określony wiek, palenie tytoniu jest predysponowana do zachorowania na daną chorobę. W różnych schorzeniach kryteria włączenia się różnią. Przygotowując badanie skryningowe, musimy zatem ustalić, jakie czynniki wpływają na rozwój danej choroby. W niektórych schorzeniach kryteria te są znane, w innych nie jesteśmy w stanie ich określić” — wyjaśnia dr hab. n. med. Wojciech M. Wysocki, prof. nadzw. z 5. Wojskowego Szpitala Klinicznego z Polikliniką w Krakowie, Narodowego Instytutu Onkologii w Warszawie oraz Wydziału Lekarskiego Krakowskiej Akademii im. A. Frycza-Modrzewskiego, prezes Polskiego Towarzystwa Chirurgii Onkologicznej.

Niska wykrywalność nowotworów w Polsce

Drugą najczęstszą przyczyną zgonów w Polsce, po schorzeniach kardiologicznych, są choroby nowotworowe. Mamy jeden z najniższych w Europie wskaźnik ich wykrywalności. Z raportu „Health at a Glance 2019”, przygotowanego przez Organizację Współpracy Gospodarczej i Rozwoju (OECD) wynika, że zachorowalność na nowotwory w naszym kraju wynosi średnio 254 osoby na 100 tys. mieszkańców. Z powodu nowotworów złośliwych umiera w Polsce 237 osób na 100 tys. populacji. Jest to jeden z najwyższych wskaźników umieralności, wykazany w tym raporcie.

CZYTAJ WIĘCEJ: Jaka jest zachorowalność i umieralność na nowotwory w Polsce [RAPORT Health at a Glance 2019"]

Prof. Wysocki dodaje, że wciąż zbyt niska jest wykrywalność nowotworów we wczesnym stadium zaawansowania. „Chorzy nawet w momencie pojawienia się niepokojących objawów zwlekają z wizytą u lekarza. Niektórzy nadal wierzą, że wczesnych zmian nowotworowych nie należy ruszać, bo staną się złośliwe” — podaje ekspert.

Nowotwory objęte programem badań przesiewowych w Polsce

W Polsce działają obecnie 4 duże programy skryningowe, których celem jest wykrywanie wczesnych zmian nowotworowych. Najdłużej jest prowadzone badanie w kierunku raka szyjki macicy. Kolejne dotyczą raka piersi, raka płuca oraz raka jelita grubego.

„Celem badań przesiewowych jest wykrywanie zmian przednowotworowych lub zmian nowotworowych na etapie rozwoju, w którym nie pojawiają się jeszcze objawy kliniczne choroby nowotworowej. Istotą i celem takiego badania jest doprowadzenie, poprzez wykrywanie wczesnej postaci nowotworów, do zmniejszenia umieralności z powodu chorób nowotworowych. Należy podkreślić, że skryning nie zmniejsza liczby chorych na nowotwory. Kryterium zmniejszenia umieralności z powodu chorób nowotworowych decyduje, czy dane populacyjne badanie przesiewowe ma sens. To znaczy: czy naukowo udowodniono, że przyczynia się do zmniejszenia umieralności na dany nowotwór” — tłumaczy onkolog.

Przykładem skutecznie działającego programu skryningowego jest badanie skierowane na wczesne wykrywanie raka szyjki macicy. Powszechnie wykonywane badanie cytologiczne, u wszystkich kobiet w określonym wieku, pozwala typować kobiety zagrożone rozwojem raka szyjki macicy oraz rozpoznawać chore i proponować im skuteczne leczenie.

„Jednym z pierwszych krajów, który wprowadził populacyjne badanie przesiewowe w kierunku raka szyjki macicy, przynoszące spektakularne efekty, jest Finlandia. Dzięki programowi osiągnięto tu wybitne zmniejszenie umieralności z powodu raka szyjki macicy. Zmiany wykrywane były na wczesnym etapie choroby nowotworowej, w przypadku którego lekarze dysponują skutecznym leczeniem. Dodatkowo powikłania tego leczenia są jeszcze stosunkowo niewielkie w porównaniu do leczenia zaawansowanych zmian, gdzie skutki niepożądane terapii są dużo cięższe i mogą nawet doprowadzać do śmierci” — zaznacza prof. Wysocki.

Uzasadnienie wyboru kierunku skryningu

Do skutecznego prowadzenia programów skryningowych muszą zostać spełnione określone warunki, które zostały sformułowane i są znane lekarzom oraz decydentom w systemie ochrony zdrowia.

„Jak wspomniałem, głównym celem skryningu jest ograniczenie umieralności z powodu danego nowotworu. Jednak aby rozpocząć taki program, rodzaj nowotworu musi być odpowiednio częsty, tak by jego wykrywanie na wczesnym etapie przynosiło korzyści zdrowotne, ale także ekonomiczne. Nieuzasadnione jest prowadzenie badań przesiewowych np. w kierunku mięsaków, których rocznie w Polsce rozpoznajemy ok. tysiąca. Ale wysoce konieczny jest skryning w kierunku raka płuca, który prowadzony jest u nas od niedawna, rocznie rozpoznajemy bowiem ponad 20 tys. przypadków tego nowotworu” — wskazuje prof. Wysocki. Onkolog podkreśla, że nowotwory objęte programem badań przesiewowych są łatwe do wykrycia za pomocą powszechnie dostępnych badań małoinwazyjnych.

• rak piersi — 18 529 rozpoznań
• rak płuca — 21 545 rozpoznań
• rak jelita grubego — 18 309 rozpoznań
• rak szyjki macicy — 2502 rozpoznania

Plan prewencji w Narodowej Strategii Onkologicznej

„Wszyscy doskonale wiemy, że lepiej jest zapobiegać chorobom nowotworowym, niż je leczyć. Leczenie generuje ogromne koszty, które musi ponosić płatnik, ale także niesie za sobą konsekwencje dla chorego” — przypomina prof. Wysocki.
Polski plan walki z chorobami nowotworowymi (NSO) zakłada nie tylko realizację programów badań przesiewowych, ale także wprowadzenie prewencji pierwotnej.

„Są to działania skierowane na edukację społeczeństwa już od najmłodszych lat. Ich efektem ma być zwiększenie zachowań prozdrowotnych i świadome dbanie o swój stan zdrowia” — wyjaśnia ekspert.

Mówiąc o edukacji, prof. Wysocki zwraca uwagę, że dużym problemem w Polsce jest zgłaszalność na badania przesiewowe. Osoby zapraszane do szpitali czy przychodni często ignorują informacje przesyłane przez organizatora programu.
Propagatorem zachowań prozdrowotnych i udziału w badaniach przesiewowych może być lekarz podstawowej opieki zdrowotnej.

„Lekarz POZ jest dla wielu chorych dużym autorytetem. To także specjalista, który najczęściej spotyka się z pacjentem, może poświęcić podczas wizyty więcej czasu na rozmowę. Warto, aby lekarze pierwszego kontaktu mówili swoim pacjentom o prowadzonych badaniach przesiewowych oraz byli edukatorami profilaktyki przeciwnowotworowej. Podkreślam jednak, że lekarz POZ nie może być obarczany odpowiedzialnością za ignorowanie przez jego pacjenta zaproszenia do udziału w badaniu. Każdy z nas sam jest odpowiedzialny za swój stan zdrowia i żaden lekarz nie może zmusić swojego pacjenta do udziału w badaniu, zmiany stylu życia czy do rozpoczęcia leczenia” — stwierdza prof. Wysocki.

Zawężony program dotyczący raka płuca

Program badań przesiewowych w kierunku raka płuca w Polsce zdaniem prof. dr. hab. n. med. Sergiusza Nawrockiego z Katedry Onkologii Collegium Medicum Uniwersytetu Warmińsko-Mazurskiego w Olsztynie powinien opierać się na doświadczeniach innych krajów, którym udało się takie badania przeprowadzić.

„Wybierając populację, która powinna zostać objęta badaniem skryningowy, należy wziąć pod uwagę określone kryteria. W przypadku raka płuca powinna to być liczba tzw. paczkolat (liczba paczek papierosów na dzień x lata), wiek pacjenta, ewentualnie długość czasu jaka upłynęła od zaprzestania palenia tytoniu” — wymienia prof. Nawrocki.

Obecnie w Polsce nie jest prowadzony szeroko zakrojony program badań przesiewowych w kierunku raka płuca. Profesor Nawrocki komentuje, że może to być spowodowane głównie wysokim kosztem takiego programu. W przypadku raka płuca narzędziem, które jest zalecane do prowadzenia badania skryningowego jest niskodawkowa tomografia komputerowa, która w Polsce nie wszędzie jest jeszcze badaniem ogólnodostępnym.

„Jest to specjalny rodzaj tomografii komputerowej, która wykonywana jest na nowoczesnych aparatach — niestety, nie wszystkie urządzenia, którymi dysponujemy w kraju spełniają to kryterium. Koszt przeprowadzenia niskodawkowej tomografii komputerowej z pewnością przewyższa koszt stosowanej w skryningu raka piersi mammografii. Prowadząc program skryningowy, w momencie pojawienia się niepokojących zmian, badanie TK należy powtarzać w określonych odstępach czasu” — wyjaśnia prof. Nawrocki.

Eksperci dostrzegają pewne mankamenty badań przesiewowych w kierunku raka płuca

W pracy grupy specjalistów zajmujących się leczeniem raka płuca „Wytyczne i zalecenia zespołu ekspertów dotyczące wykrywania wczesnego raka płuca w Polsce” opublikowanej w 2018 roku, czytamy, że prowadzenie szerokiego badania populacyjnego w kierunku raka płuca, obok korzyści niesie za sobą szereg problemów.

Eksperci wymieniają, że badanie wiąże się z wykrywaniem zmian bez znaczenia klinicznego. Spowodowane jest brakiem skutecznych testów wspomagających różnicowanie fenotypu guzka złośliwego i łagodnego. U osób objętych badaniem może pojawiać się również negatywny aspekt psychosocjalny wynikający z braku akceptacji obserwacji „małego guzka” płuca. W przypadku pojawienia się niepokojących zmian w obrazie badania TK koniecznie może być przeprowadzenie inwazyjnych metod diagnostyki, które skutkować mogą potencjalnymi powikłaniami.

Wnioski z doświadczeń holenderskich

Na łamach pisma „The New England of Medicine” opublikowano wyniki badania NELSON (Nederlands-Leuvens Longkanker Screenings Onderzoek). Było to populacyjne, randomizowane badanie kliniczne, które rozpoczęto w 2000 roku. Jego celem było wykazanie 25 proc. zmniejszenia śmiertelności z powodu raka płuca po 10 latach obserwacji u uczestników płci męskiej poddanych niskodawkowej tomografii komputerowej.

„W badaniu Nelson pokazano ponad 20 proc. zmniejszenie względnego ryzyka zgonu z powodu raka płuca u osób biorących udział w programie. Trzeba jednak pamiętać, że stworzenie programu skryningowego nigdy nie da nam tak wysokiego wyniku zmniejszenia śmiertelności z powodu raka płuca w kraju, gdyż nie jesteśmy w stanie objąć nim całej populacji. Badaniem nie zostaną także objęci chorzy, którzy nigdy nie palili tytoniu — obecnie 10 proc. przypadków raka płuca wykrywamy u chorych, którzy nie mają historii palenia papierosów, ale także nie spełniają innych kryteriów włączenia, np. związanych z wiekiem. Pomimo widocznych problemów takiego programu, należy stwierdzić, że zmniejszenie umieralności z powodu raka płuca w Polsce nawet o kilka procent byłoby ogromnym sukcesem” — komentuje prof. Nawrocki.

Ekspert dodaje także, że problemem skuteczności skryningu w raku płuca jest brak w pełni skutecznej metody leczenia tego nowotworu. Obecnie tylko w przypadku 50 proc. chorych z rozpoznanym rakiem płuca we wczesnym stadium zaawansowania (I-III stopniu zaawansowania klinicznego) udaje się przeprowadzić terapię, która skutkuje całkowitym wyleczeniem nowotworu. Wykrycie choroby w I stopniu zaawansowania umożliwia zwiększenie szansy wyleczenia choroby do 70-80 proc..

Argumenty za diagnostyką populacyjną pod kątem raka gruczołu krokowego
Program skutecznego badania przesiewowego w urologii — zdaniem dr. hab. n. med. Jakuba Dobrucha, kierownika I Kliniki Urologii CMKP w Warszawie — ze względu na skalę występowania zachorowań mógłby być rozpatrywany w trzech nowotworach: raku gruczołu krokowego, raku pęcherza moczowego oraz w raku nerki. Wszystkie nowotwory urologiczne częściej dotyczą płci męskiej. W 2017 r. w Polsce raka stercza rozpoznano u 16 253 mężczyzn.

„Rak stercza, ze względu na liczbę rozpoznawanych rocznie przypadków, z pewnością zasługuje na stworzenie programu skryningowego, który pozwoliłby na diagnozowanie choroby na wczesnym etapie, jeszcze przed pojawieniem się objawów klinicznych. Aby stworzyć skutecznie działający program skryningowy potrzebne jest narzędzie, które pozwoli na diagnozowanie nowotworu. W przypadku raka stercza dysponujemy testem, jakim jest PSA. Wykazano, że przeprowadzenie go u mężczyzn pomiędzy 55 a 70 r.ż. korzystnie wpływa na zmniejszenie swoistej śmiertelności z powodu raka stercza” — wyjaśnia dr hab. Jakub Dobruch.

Czynnikiem, który mógłby pomóc wytypować grupę mężczyzn, którzy powinni zostać objęci badaniem przesiewowym w kierunku raka stercza jest obciążony wywiad rodzinny. Zdaniem eksperta, fakt, że w rodzinie danego mężczyzny przodek (ojciec, dziadek) chorował na ten nowotwór jest poważną przesłanką do kontrolowania poziomu PSA. Także fakt choroby przodka żeńskiego na nowotwór hormonozależny zwiększa ryzyko wystąpienie nowotworu stercza.

Ekspert informuje, że w Polsce trwają prace nad przygotowaniem programu badań przesiewowych, które pomogą wykrywać raka stercza we wczesnym stadium zaawansowania. Podobne programy działają w innych krajach w Europie i na świecie.

W Tyrolu udowodniono zasadność śledzenia zmian w sterczu

„Pierwszym regionem, który zdecydował się na wprowadzenie programu badań przesiewowych w kierunku raka stercza był Tyrol, gdzie skryning rozpoczęto w latach 90. To właśnie austriaccy badacze jako pierwsi pokazali, że prowadzenie badań populacyjnych spowodowało, że liczba zgonów z powodu raka stercza w porównaniu z innymi regionami kraju zaczęła się znacząco się obniżać. Austriackie badanie nie było jednak dobrze skrojone, dlatego jego wyniki nie mogły być podstawą do jednoznacznego stwierdzenia, że skryning zmniejsza śmiertelność w raku stercza.

Po kilku latach badacze rozpoczęli kolejne dwa duże, tym razem randomizowane badania populacyjne w Stanach Zjednoczonych i w Europie. W opublikowanych wynikach wykazano, że w Europie wykonywanie badania PSA zmniejszyło śmiertelność w raku stercza, natomiast w Stanach Zjednoczonych nie wpłynęło na liczbę zgonów. To rozpoczęło trwającą do dziś dyskusję na temat skuteczności skryningu w raku stercza” — wyjaśnia profesor.

Problem nadrozpoznawalności raka gruczołu krokowego

„Rak stercza to choroba, która rozwija się przez wiele lat. Ten rak średnio podwaja swoją masę po 4 latach. Dotyczy najczęściej mężczyzn po 70. r.ż., ale ponad połowa przypadków rozpoznawana jest u mężczyzn, którzy ukończyli 65. r.ż. W tej grupie mężczyzn na pierwszy plan w liczbie zgonów wciąż wysuwają się choroby układu krążenia. Biorąc pod uwagę fakt, że mężczyzna w wyniku raka prostaty umiera najczęściej w ciągu 10, a nawet 12 lat od rozpoznania, w czasie, jaki mija od pojawienia się zmiany, może wystąpić wiele innych schorzeń, które staną się przyczyną szybszego zgonu. W przypadku raka stercza pojawia zatem się problem nadrozpoznawalności nowotworu” — stwierdza dr hab. Jakub Dobruch.
Innym problemem omawianego programu skryningowego jest narzędzie, za pomocą którego rozpoznaje się raka stercza. Jak informuje dr Jakub Dobruch, badanie PSA jest testem, którego podwyższony poziom może wskazywać na wiele innych problemów zdrowotnych, niebędących chorobą nowotworową.

„Otrzymanie podwyższonego wyniku markera PSA nie jest równoznaczne z zachorowaniem na nowotwór. Co ważne: w bardzo wielu przypadkach mężczyzna, pomimo podwyższonej wartości testu, nie choruje na raka. Aby to jednak stwierdzić, konieczne jest wykonanie dodatkowych badań, w tym biopsji, co w sumie generuje koszty dla płatnika decydującego się na organizację programu skryningowego oraz niepokój u badanych mężczyzn” - dodaje ekspert.

ZOBACZ TAKŻE: Leczenie raka prostaty w czasie pandemii COVID-19